CHAPITRE VIII

APPLICATION DE L'EXAMEN CLINIQUE DU SANG AU DIAGNOSTIC ET AU PRONOSTIC DES MALADIES.

L'ensemble des études précédentes a une portée pratique que je désire faire ressortir en résumant et en condensant pour ainsi dire les applications à la clinique des principales notions que nous venons d'acquérir. Ce sera faire une sorte de séméiologie générale du sang.

Les renseignements fournis par l'état du sang sont remarquables parleur multiplicité, leur netteté, leur haute signification. Ils peuvent rendre aux cliniciens des services de plusieurs ordres, soit en facilitant par la mise en lumière de certaines lésions le diagnostic et le pronostic des maladies, soit en permettant d'apprécier dans certains cas la valeur d'un traitement.

Ils méritent de venir prendre rang à côté de ceux qui nous sont révélés par l'étude de la température, des urines, des crachats, j'oserais presque dire à côté de l'auscultation et de la percussion, si ces derniers modes d'exploration ne l'emportaienl sur tous les autres par cette circonstance que le médecin a toujours à sa disposition son oreille et ses mains.

Nous n'en sommes plus aujourd'hui à nous laisser effrayer par quelques manipulations, et j'ose dire'que ceux qui s'appliqueront à l'étude clinique du sang seront largement récompensés de la peine relativement minime qu'ils s'imposeront. C'est affaire d'éducation.

Les jeunes générations s'habitueront vite à l'usage de procédés d'exploration scientifique qui étaient inconnus à l'époque de nos premières études et ils en tireront, sans grands efforts, des ap-

prédations cliniques remarquables par leur rigueur et par leur précision.

Tout en poursuivant des recherches scientifiques, frappé de l'intérêt de la question pratique, j'ai fait tous mes efforts pour rendre aussi simple et aussi rapide que possible l'examen du sang des malades.

Il ne comprend pas moins, lorsqu'il est complet, de six opérations qui nous sont maintenant connues. Je me borne à en donner la récapitulation.

1° Examen du sang pur dans la cellule à rigole; 2° examen du sang desséché ; 3° numération des éléments du sang ; 4° examen chromométrique du pouvoir colorant ; 5° examen de la coagulation et du sérum, in vitro ; 6° recherche des microbes.

Les deux premières sont les plus simples et les plus expéditives ; elles constituent les méthodes courantes d'examen du sang et devraient être mises en usage régulièrement, systématiquement, tout comme on prend la température ou le tracé du pouls.

A l'hôpital j'ai obtenu assez facilement de mes élèves l'examen du sang pur. Ils ne tardent pas à apprécier les renseignements qu'on en obtient et la curiosité les pousse à mettre en œuvre un procédé qui, tout en n'exigeant que quelques minutes, leur livre souvent le secret d'un diagnostic difficile. On fait la préparation au début de l'interrogatoire et on y jette un coup d'œil quand il est terminé.

En ville, tout devient plus difficile. Mais quand on considère que le thermomètre n'a été accepté qu'au bout d'un certain temps, on peut espérer que le microscope réduit à de justes proportions s'imposera à son tour. Le modèle dit de voyage de M. Nachet, extrêmement portatif, est largement suffisant pour les recherches ordinaires et j'espère que, grâce à lui, mes confrères ne se priveront plus de renseignements ayant quelquefois autant de valeur qu'un râle crépitant ou des crachats rouilles.

Les opérations 3 et 4 exigent déjà plus de temps et un outillage un peu plus compliqué. Cependant l'hématimètre et ses petits accessoires peuvent parfaitement être annexés au microscope de voyage, et M. Nachet a construit, sur mes indications, un modèle de ce genre éminemment pratique.

L'examen de la coagulation in vitro et celui du sérum sont également d'une exécution facile. Seule la recherche des microbes

entre plutôt dans les manipulations du laboratoire que dans l'examen à proprement parler clinique. Mais on se souviendra qu'il suffit souvent au laboratoire, pour constater des altérations intéressantes, d'avoir à sa disposition des préparations sèches convenablement faites au lit des malades.

§ 1. — Valeur des principaux caractères tirés de l'état du sang.

Les caractères tirés de l'état du sang, à l'aide de ces procédés, sont nombreux. Ils se rapportent principalement aux modifications du processus de coagulation et aux altérations qualitatives et quantitatives des trois espèces d'éléments du sang". L'énumération complète de ces caractères me paraît inutile après les descriptions contenues dans les chapitres précédents. Nous allons, en les supposant maintenant parfaitement connus, indiquer les circonstances dans lesquelles on rencontre les principaux d'entre eux et de là déduire leur valeur diagnostique et pronostique.

Nous nous efforcerons d'envisager ces caractères dans un certain ordre en allant des plus généraux aux plus particuliers.

A. Caractères tirés principalement du processus de coagulation (examen du sang pur). — 1° Type phlegmasique franc: Retard de la coagulation ; augmentation de la fibrine avec formation d'un réticulum à fibrilles nettement épaissies ; augmentation plus ou moins notable dans le nombre des globules blancs (Voir fig. 77, p. 476).

Cet état du sang est caractéristique d'une phlegmasie aiguë à exsudât fibrineux ou purulent.

On le rencontre dans la pneumonie fibrineuse, dans le rhumatisme articulaire aigu , dans la goutte aiguë franche , dans les phlegmons, dans les pleurésies franchement aiguës ou les pleuro-pneumonies. On peut aussi, mais plus rarement, voir ce même type dans des inflammations secondaires, comme par exemple dans la suppuration des cavernes pulmonaires.

La valeur diagnostique de cette modification du sang est considérable. Lorsque le réticulum est très riche et à grosses fibrilles type n° 1, on ne peut guère songer qu'à la pneumonie fibrineuse ou au rhumatisme aigu, ces deux maladies étant celles dans lesquelles la fibrine est le plus augmentée.

On comprend que par elle-même cette altération du sang ne

puisse avoir une signification pronostique absolue, mais dans certains cas elle emprunte aux circonstances dans lesquelles on la constate une valeur pronostique relative. Ainsi dans la pneumonie, la forme clinique rendant le sang franchement phlegmasique est habituellement beaucoup plus bénigne que la forme dans laquelle la fibrine n'augmente pas.

2° Type phlegmasique atténué à grosses fibrilles : retard moins marqué dans la coagulation ; fibrilles moins grosses et surtout moins nombreuses que dans le cas précédent ; nombre des globules blancs augmentés, mais variable (fig. 78, p. 476).

Il est important avec un tel sang de compléter l'examen du sang pur par une numération des éléments et surtout des globules blancs.

Ce type se rencontre dans les inflammations aiguës, exsudatives des organes membraneux : muqueuses, séreuses, peau. On l'observera donc dans les principaux cas suivants : bronchites ; pleurésies; péritonites; méningites; péricardites exsudatives ; érysipèle ; période de suppuration de l'éruption variolique ; grippe ; gastrites ; entérites ; cystites ; angines ; diphtérie ; vaginite et blennorrhagie intenses, etc.

On peut encore le rencontrer dans d'autres circonstances parmi lesquelles je citerai la néphrite interstitielle ; certaines formes de cirrhose hépatique ; les complications phlegmasiques secondaires survenant chez les individus affaiblis et notamment dans le cours des pyrexies ; les phlegmasies peu étendues ou circonscrites à un petit organe, par exemple, l'angine phlegmoneuse ; le purpura rhumatismal et le scorbut.

La valeur diagnostique de ce type de sang est tout aussi nette que celle du type précédent. Lorsque, pour ne citer qu'un cas, dans le cours d'une maladie n'augmentant pas la fibrine, telle que la fièvre typhoïde, on voit survenir dans le sang un réticulum ayant les caractères précédemment indiqués, en même temps qu'une augmentation des globules blancs, on devra en rechercher la cause dans une complication inflammatoire.

Le pronostic est nécessairement très variable ; il ne se prête à aucune considération générale.

3° Type phlegmasique atténué à fibrilles fines et nombreuses. — En général, pas de retard notable dans la coagulation; faible augmentation dans le nombre des globules blancs (fig. 80).

Ce troisième type de sang phlegmasique s'observe dans les inflammations dites parenchymateuses, et dans les inflammations symptomatiques produites par les néoplasies tuberculeuses, cancéreuses ou syphilitiques. On peut également le rencontrer dans certaines manifestations symptomatiques des pyrexies exanthématiques et dans les suppurations chroniques.

Yoici la liste des principaux cas cliniques :

Néphrite parenchymateuse ; différentes formes d'hépatite, et particulièrement cirrhose ; pleuro-pneumonie tuberculeuse ou pneumonie tuberculeuse ; méningite tuberculeuse ; péricardite tuberculeuse ; tumeurs de diverses natures avec irritation des tissus voisins; rougeole à la période d'éruption, avec bronchite ou angine; scarlatine avec angine ou avec une forte excitation de la peau, particulièrement au moment de la desquamation; fièvre typhoïde avec entérite plus intense qu'à l'ordinaire; abcès ossifluents.

En raison de la gravité de la plupart des maladies précédentes, le pronostic de ce type phlegmasique est en général sévère.

4° Type "phlegmasique avec gros amas d'hématoblastes. — Cet état du sang (fig. 79) se rencontre dans deux conditions différentes :

a) D'abord à la période de défervescence des maladies phlegmasiques, au moment de la crise hématique. Par exemple : défervescence de la pneumonie; fin d'une attaque de rhumatisme aigu.

Dans ce cas, on constate coïncidemment une chute dans le nombre des globules blancs. Les amas d'hématoblastes transformés en boules épineuses parla fibrine ne persistent qu'un petit nombre d'heures. Cet état si particulier du sang est peu durable, passager. On peut encore l'observer au moment de la crise post-hémorragique, chez des malades ayant en même temps une lésion inflammatoire.

b) Dans d'autres circonstances, il s'agit du passage d'une maladie aiguë à l'état chronique, d'une sorte d'avortement de la défervescence. Assez souvent, la phlegmasie est symptomatique et laisse après elle une lésion grave, en général tuberculeuse.

On voit alors les amas d'hématoblastes, presque toujours moins volumineux que dans les défervescences typiques, persister un temps assez long, tandis que le nombre des globules blancs, au lieu de diminuer brusquement, reste élevé.

G. Hayem. — Du Sang. 64

En cas de crise hématique, le pronostic est favorable. La maladie touche à son terme ; mais on peut encore redouter des recrudescences : pneumonie à reprises, pneumonie double par exemple.

Dans les circonstances signalées en b, le pronostic est, au contraire, toujours grave. En devenant durable, le type phlegmasique prendra peu à peu les caractères du sang cachectique, pour constituer le type suivant.

5° Type phlegmasique atténué, avec amas d* hématoblastes moins volumineux que dans le type précédent. — Réticulum en général fin, le plus souvent incomplet, visible seulement dans le voisinage des amas.

Ce type est nettement caractérisé : les piles sont petites et irrégulières, les espaces plasmatiques, larges, contiennent souvent des hématoblastes et des globules blancs plus abondants qu'à l'état normal (fig. 72, p. 416).

On rencontre cet ensemble de caractères dans les maladies chroniques anciennes dites organiques, et dans les périodes déjà avancées de la tuberculose et du cancer. Il y a à la fois anémie marquée et phlegmasie plus ou moins accusée.

Le pronostic est toujours grave.

6° Même type, avec très petits amas d' hématoblastes, ou même hématoblastes rares. — Les piles sont petites, les globules rouges, en général, inégaux, et dans les espaces plasmatiques relativement considérables, on ne voit qu'un très petit nombre d'éléments.

Cette variété de type s'observe dans les anémies intenses ou extrêmes avec cachexie avancée, compliquée d'une manifestation inflammatoire. Il est nécessaire d'en prendre une connaissance plus détaillée, à l'aide de la numération des éléments du sang.

7° Type sans augmentation de la fibrine, c'est-à-dire avec réticulum normal, à petites fibrilles non visibles dans toute l'étendue des espaces plasmatiques. Ce type peut exister dans des maladies fébriles et dans des maladies apyrétiques.

a) Lorsqu'il y a de la fièvre, il peut se rapporter à une pyrexie (fièvre typhoïde, fièvre intermittente, fièvres éruptives), à une granulie, c'est-à-dire à une tuberculose aiguë sans lésions inflammatoires exsudatives, à la pneumonie typhoïde, à certaines formes de pneumonie tuberculeuse, enfin à la fièvre des anémies profondes (chlorose, anémie dite pernicieuse progressive).

Dans ces divers cas, cet état du sang- a une grande valeur diagnostique.

Le pronostic est toujours grave dans les cas où il existe des signes de phlegmasie, les inflammations viscérales ne s'accompagnant pas d'une augmentation de la fibrine étant presque toujours mortelles.

b) Dans les cas d'apyrexie, l'absence d'un réticulum exagéré est normal et n'a pas de signification diagnostique précise. Ce sont alors les autres caractères du sang qui servent à résoudre les divers problèmes cliniques.

B. Caractères tirés des modifications quantitatives et qualitatives des globules rouges. — Pour constater ces caractères, il faut faire le dénombrement des éléments, la détermination du pouvoir colorant, et l'examen du sang desséché avec ou sans réactifs.

1° Augmentation de nombre. — Cet état est toujours le résultat d'un épaississement du sang par suite d'hypercrinie. Il peut résulter de déperditions sudorales abondantes; mais, le plus souvent, il est déterminé par une hypersécrétion intestinale. Il se rencontre donc tout particulièrement et est réalisé au plus haut degré, pendant le cours du collapsus algide du choléra. On remarquera qu'à ce moment le nombre des globules rouges ne dépasse pas 6500000.

Le même type de sang s'observe dans le choléra nostras et dans le collapsus typhoïde provoqué par d'abondantes évacuations. Dans le choléra, il sert à différencier le collapsus proprement dit delà réaction asphyxique, pendant laquelle le sang se dilue.

2° Diminution de nombre sans altérations notables. — La seule condition qui puisse donner naissance à cet état du sang est l'anémie aiguë récente, non encore parvenue à la période de réparation.

Il est particulièrement net à la suite d'une ou deux grandes pertes de sang". Pendant quelques jours, le nombre des globules rouges est très abaissé, sans que les hématies aient subi de sensibles modifications de forme ou de coloration.

Dans ces conditions, lorsque le chiffre des globules rouges est au-dessous de 1 million et demi, la vie peut être en danger.

On observe également une notable diminution dans le chiffre des globules rouges, à la fin de toutes les maladies aiguës : pneumo-

nie, fièvres éruptives, etc. L'anémie est en général d'autant plus prononcée que la maladie a été plus longue.

Enfin, le nombre des globules rouges diminue, sans que les éléments soient notablement altérés au début de toutes les anémies chroniques, et particulièrement des anémies symptomatiques : tuberculose, cancer, maladies chroniques du tube digestif, maladies du cœur, du foie, des reins, etc.

C'est dans ces dernières circonstances que cet état du sang peut servir au diagnostic, la chlorose déterminant des altérations globulaires plus prononcées.

D'une manière générale, le pronostic de cette altération du sang est grave.

3° Altérations globulaires sans diminution notable du nombre des hématies. — Ce type n'appartient guère qu'à la chlorose de moyenne intensité, ou à une chlorose en cours de traitement, déjà améliorée, mais non guérie.

Sa valeur diagnostique est considérable, puisqu'il ne peut guère s'observer que dans cette maladie.

Le pronostic de cet état est peu sévère.

4° Diminution de nombre et altérations 'prononcées. — J'ai démontré que ce type est celui de toutes les anémies chroniques, spontanées ou symptomatiques. Cependant, on peut dire d'une manière générale que l'état des globules, d'où résulte un fort abaissement dans la valeur globulaire G, est plus fréquent dans la chlorose que dans les autres anémies. Il se rencontre également dans l'anémie post-hémorrhagique, dans la cachexie cancéreuse, dans des conditions qui ne peuvent être embarrassantes pour le diagnostic.

Dans les anémies intenses et extrêmes, la valeur globulaire se rapproche souvent de l'unité et même la dépasse, sans que les altérations des hématies soient pour cela moins prononcées. C'est pour cette raison que celles-ci doivent être constatées directement. Cette élévation de la valeur globulaire résulte de l'augmentation dans la proportion des grands éléments ; elle peut s'observer dans toutes les anémies, mais je ne l'ai vue dépasser nettement l'unité que dans des conditions peu nombreuses : anémie dite pernicieuse progressive, quelques cas d'anémie symptomatique du quatrième degré.

La valeur pronostique de ce type de sang dépend de l'intensité de l'anémie. Pour bien l'apprécier, il faut tenir compte, non seule-

ment de la richesse globulaire R, c'est-à-dire du produit N x G, mais du chiffre N et de l'état des éléments. Ainsi, pour une même richesse globulaire R,le pronostic est d'autant plus sérieux, que le nombre N des globules est moins élevé.

Par exemple, une anémie avec N=l million, G = 1, est beaucoup plus grave qu'une anémie dans laquelle le nombre des globules est de deux millions, G = 0,50. Et cependant, dans les deux cas, la richesse globulaire R est la même et égale à un million. Aussi les cas les plus graves sont-ils ceux où la valeur G dépasse sensiblement l'unité. Mais s'il n'y a pas de maladie organique, ces cas ne sont pas désespérés. Dans ces circonstances, le pronostic est favorable, lorsque l'état précédent est passager et suivi d'une prompte élévation du chiffre des globules rouges, avec abaissement de la valeur globulaire G. Ge sont là, on s'en souvient, de remarquables preuves de l'importance de la rénovation du sang par les hématoblastes et les petits globules.

Quand le nombre des hématies descend au-dessous de un million, le cas est toujours grave quelle que soit la valeur globulaire. Mais lorsqu'il n'existe pas de maladie organique, le chiffre des hématies peut tomber au-dessous de un million, peut-être même jusqu'à un demi-million, sans que le pronostic soit nécessairement désespéré.

5° Même type avec globules rouges à noyau. — Les globules rouges à noyau doivent être recherchés sur des préparations sèches traitées par un réactif colorant, tel que l'eau iodo-iodurée ou l'hématoxyline. Ils échappent dans les préparations de sang pur ou dans les mélanges étendus, destinés au dénombrement des corpuscules du sang.

Ces éléments n'apparaissent dans le sang général que dans des conditions particulières : laleucocythémie et les anémies extrêmes ou au moins intenses. Dans le premier cas, ils sont parfois assez nombreux et peuvent se montrer à un moment où le chiffre des hématies est encore assez élevé (de 2 à 3 millions et même plus). Dans les autres variétés d'anémie, ils n'apparaissent, au contraire, que lorsque la déglobulisation est très avancée.

J'ai constaté la présence de globules rouges à noyau dans la leucémie, dans l'anémie post-hémorrhagique, dans l'anémie dite pernicieuse progressive, et dans les anémies symptomatiques extrêmes (cancer de l'estomac notamment). Jusqu'à présent, un seul malade,

SIXIÈME PARTIE

PATHOLOGIE

parmi ceux dont le sang a montré cette altération, a guéri; il avait éprouvé des hémorrhagïes très abondantes.

On peut donc dire que l'existence de globules rouges à noyau dans le sang général comporte un pronostic grave, à moins qu'il ne s'agisse d'un cas d'anémie post-hémorragique.

G. Caractères tirés des modifications quantitatives des hématoblastes. — 1° Diminution de nombre. — Les caractères tirés des variations numériques des hématoblastes ne sont précis que lorsqu'on prend soin de faire le dénombrement de ces éléments. En s'en tenant à l'examen du sang pur, on peut porter un jugement erroné, l'augmentation dans la viscosité de ces corpuscules déterminant parfois la formation de grands amas, qui peuvent faire croire à tort que les hématoblastes sont très multipliés, tandis que leur nombre est normal ou à peu près. L'agrandissement des espaces plasmatiques par aglobulie peut également rendre plus visibles les amas hématoblastiques, et faire croire à l'augmentation du nombre de ces petits éléments.

On observe l'abaissement de leur chiffre dans les fièvres de longue durée, comme la fièvre typhoïde, dans les anémies intenses, telles que la chlorose avec anémie du quatrième degré, l'anémie pernicieuse progressive, certains états cachectiques très avancés.

Dans ces divers cas d'anémie, le pronostic à tirer de cet état du sang est, en général, grave, puisqu'il indique un arrêt, ou tout au moins un ralentissement considérable dans la formation des hématies.

2° Augmentation de nombre. — Cette particularité se reucontre, on s'en souvient, dans deux conditions tout à fait différentes, déjà signalées précédemment à propos d'un des types du sang phlegmasique.

J'en reparle ici parce que les fluctuations numériques des hématoblastes sont indépendantes des variations de la fibrine et que d'ailleurs pour en prendre une connaissance exacte il est nécessaire de faire la numération des éléments du sang. Mais les caractères de la crise hématique et de ses principales formes sont maintenant assez connus pour qu'il soit inutile d'y insister.

On sait que cette crise a lieu après les hémorrhagies et après toutes les maladies aiguës, inflammatoires ou pyrétiques simples. L'accumulation des hématoblastes est alors passagère et de bon augure.

Quand le nombre de ces corpuscules reste, au contraire, élevé d'une manière durable, et plus ou moins régulière, on entre dans les états chroniques conduisant à la cachexie.

Le pronostic de cet état est grave, à moins qu'il ne s'agisse d'une aglobulie chronique de cause non organique et facilement curable, telle que la chlorose.

Les circonstances cliniques dans lesquelles on observe l'augmentation dans le nombre des hématoblastes permettent, en général, d'apprécier facilement la valeur diagnostique et pronostique de ce phénomène important.

D. Caractères tirés des modifications numériques des globules blancs. — Bien qu'avec une certaine habitude on puisse assez bien se rendre compte de la rareté ou de l'abondance des globules blancs dans une préparation de sang pur, il est nécessaire de pratiquer la numération des éléments lorsqu'on veut tenir compte des variations relativement faibles dont la valeur n'est pas à dédaigner.

1° Diminution de îiombre. — Cet état est assez rare. On l'observe dans les fièvres de longue durée en même temps que la diminution des hématoblastes et, d'autre part, dans certaines anémies graves, très avancées dans leur évolution, à un moment où le processus de sanguification paraît épuisé.

2° Augmentation de nombre . — C'est là un fait beaucoup plus commun ; il peut se produire avec ou sans augmentation concomitante de la fibrine.

Dans le premier cas le nombre des globules blancs est assez variable suivant la forme du processus, l'étendue et l'intensité des lésions ; mais il ne dépasse pas cependant un certain chiffre.

C'est dans les formes suppuratives ou à exsudât fibrino-purulent que ce chiffre est le plus élevé. Rarement il dépasse 35000.

Il est assez fréquent de ne compter, dans des cas de lésion inflammatoire subaiguë peu étendue, que de 7500 à 9500 globules blancs, chiffres qui par eux-mêmes n'ont pas grande signification. On devra toujours, dans ces circonstances, rapprocher les résultats de la numération de ceux que fournit l'examen du sang pur.

Lorsque l'augmentation du nombre des globules blancs est indépendante de toute phlegmasie, elle peut être modérée ou considérable.

Une élévation modérée de 10 à 20 000 doit faire penser à un

cancer. Lorsque le chiffre n'atteint pas 10 000 tout en étant notablement supérieur à la moyenne physiologique, il faut multiplier les examens du sang avant de conclure à un état pathologique. Des circonstances assez diverses peuvent, en effet, faire varier dans d'assez fortes proportions le nombre des globules blancs. Mais lorsqu'il est constamment au-dessus de la moyenne, on peut lui accorder une valeur diagnostique réelle.

Je rappellerai que dans un cas de sarcome des os à petites cellules, j'ai trouvé le nombre des globules blancs un peu audessus de 50000, et que dans un cas remarquable de cancer du corps thyroïde à évolution rapide il s'est élevé jusqu'à 70 000.

En général un pareil chiffre de globules blancs ne peut se rapporter qu'à la leucocythémie. Tous ceux qui lui sont supérieurs sont absolument pathognomoniques.

Au point de vue du diagnostic de cette dernière maladie la numération n'est pas nécessaire, l'examen du sang pur est suffisant. Mais il sera toujours très intéressant de connaître exactement le nombre des globules blancs.

E. Caractères tirés des modifications présentées par la coagulation in vitro. — On s'inquiétera d'abord de la rapidité plus ou moins grande de la coagulation en tenant compte de la température extérieure.

1° Retard dans la coagulation. — La coagulabilité du sang est diminuée dans un certain nombre d'états pathologiques. Mais sur ce point on compte encore peu de recherches précises. On sait depuis longtemps que dans les phlegmasies le sang se coagule avec une certaine lenteur ; mais cette modification du sang n'est jamais très accusée en pareil cas, puisqu'au lieu de se solidifier en dix à quinze minutes, ce liquide n'exige guère qu'un temps à peu près double pour se prendre en masse. D'après les faits signalés clans le précédent chapitre, la diminution dans la coagulabilité du sang s'observerait surtout dans l'hémophilie. Elle a acquis, en effet, dans nos observations un degré remarquable.

Le défaut inverse, c'est-à-dire l'exagération de la coagulabilité du sang, n'a encore donné lieu à aucune recherche méritant d'être signalée.

2° Désagrégation ou dissolution du caillot. — Je rappellerai simplement la redissolution du caillot sanguin constatée dans le cours des accès d'hémoglobinurie paroxystique.

On peut noter également le défaut de rétraction du caillot dont la signification, n'est pas encore bien précise. J'ai observé cette particularité dans des cas où le sang était pauvre en hématoblastes, mais on peut la rencontrer également dans d'autres conditions.

3° Modifications dans les propriétés physiques et chimiques du sérum. — Il suffira également de faire une simple énumération. Les modifications qui peuvent être constatées sur la petite quantité de sérum obtenue par le procédé dont nous faisons usage sont les suivantes : a, altérations de la réaction alcaline normale (en particulier dans le choléra) ; ô, présence de matières colorantes anormales: hémoglobine, méthémoglobine, pigments biliaires (donnant ou ne donnant pas la réaction de Gmelin) ; urobiline ; c. diminution des matières colorantes normales : pâleur insolite dans les anémies intenses et extrêmes.

§ 2. — Maladies dont le diagnostic peut être fait a l'aide de

l'examen du sang.

A. Maladies aiguës. — L'examen du sang intervient chaque jour utilement au début des maladies aiguës encore mal caractérisées, en permettant de différencier immédiatement les phlegmasies des pyrexies.

Lorsqu'il existe un réticulum, la maladie est une phlegmasie ou une maladie à manifestation inflammatoire. Lorsqu'il n'y en a pas, c'est une pyrexie, c'est-à-dire une fièvre éruptive, une fièvre intermittente ou une fièvre typhoïde. On peut aussi songer à une granulie.

1° Fièvre typhoïde. — Cette maladie peut être confondue avec la grippe, l'embarras gastrique fébrile, la méningite, la granulie, la septicémie.

Dans la grippe le sang présente un réticulum assez franchement phlegmasique accompagné d'une augmentation des globules blancs.

Toute erreur est impossible.

Les autres diagnostics sont plus délicats.

Ainsi dans l'embarras gastrique fébrile ily a, en général, comme dans la grippe, un réticulum phlegmasique plus ou moins prononcé avec augmentation des globules blancs.

Or, nous avons vu précédemment que dans la fièvre typhoïde on observe parfois aussi à un certain moment une augmentation de la fibrine et même des globules blancs sans qu'il y ait aucune complication, par le fait même des lésions intestinales. Mais cet état du sang n'existe pas au début, et jusqu'à présent nous ne l'avons pas observé dans les formes abortives ou. légères qui seules peuvent être d'un diagnostic difficile.

Dans la granulie, lorsqu'il n'existe que des granulations miliaires sans phlegmasies viscérales, le sang ressemble absolument à celui de la fièvre typhoïde : absence de réticulum fibrineux, pas d'augmentation des globules blancs, ou augmentation trop faible pour avoir une signification précise.

Ces cas dans lesquels le diagnostic est alors véritablement en suspens sont rares. Presque toujours il ne tarde pas à survenir quelque lésion inflammatoire qui change l'état du sang, et cette circonstance, rapprochée de la marche générale de la maladie, permet d'émettre une opinion précise.

Dans la méningite on trouvera toujours, sinon une augmentation bien nette de la fibrine, du moins une élévation dans le chiffre des globules blancs.

J'ai cité la septicémie et j'aurais dû ajouter la septicémie puerpérale. Un de mes élèves fut prié un jour d'examiner, dans un des services de notre hôpital, le sang d'une femme récemment accouchée et qui paraissait atteinte de fièvre typhoïde.

Il trouva des plaques phlegmasiques et une forte augmentation du nombre des globules blancs, et put affirmer l'existence d'une maladie inflammatoire. L'autopsie démontra qu'il s'agissait non d'une fièvre typhoïde, mais d'une septicémie produite par une suppuration des sinus utérins.

2° Rhumatisme. — Quand la maladie intéresse les jointures, elle est d'un diagnostic facile et indiscutable. Il n'en est pas de même en cas de manifestations viscérales. D'ailleurs on est toujours en droit d'émettre des doutes sur la nature des accidents fébriles, tant que des localisations sur les jointures ne sont pas venues, pour ainsi dire, signer le diagnostic. L'état du sang permet d'être affirmatif avant l'apparition de ces manifestations extérieures et, en dévoilant immédiatement le rhumatisme, dans des cas d'une haute gravité, il permet d'instituer immédiatement le traitement actif réclamé par l'état des malades.

Le rhumatisme suraigu portant sur les centres nerveux ou sur les autres séreuses viscérales altère le sang aussi profondément que le rhumatisme articulaire et, par suite, l'examen du sang pur suffit pour assurer le diagnostic. C'est un des points sur lesquels je ne saurais trop attirer l'attention. Dans de pareilles circonstances, l'examen du sang, tout au moins du sang pur, s'élève à la hauteur d'un devoir à remplir.

3° Pneumonie. — L'examen du sang rend de grands services dans cette maladie, non pour en faciliter le diagnostic qui n'offre pas, en général, de grandes difficultés, mais pour permettre d'en préciser la forme.

Nous avons vu, en effet, qu'à côté de la pneumonie nbrineuse avec grande augmentation de la fibrine, il existe une pneumonie sans fibrine, grave entre toutes, dite typhoïde. Le diagnostic en sera facilement fait à l'aide de l'examen du sang pur. Dans Ja pneumonie tuberculeuse à foyers disséminés ou mieux dans la broncho-pneumonie tuberculeuse, le réticulum phlegmasique peut également faire complètement défaut. Enfin dans la pneumonie tuberculeuse pseudo-lobairele réticulum phlegmasique est atténué et le nombre des globules blancs, en général, moins élevé que dans la pneumonie lobaire non tuberculeuse. Ce sont là des caractères précieux sur l'importance desquels il est inutile d'insister.

4° Pleurésie. — Comme pour la pneumonie, l'examen du sang est surtout important au point de vue de la nature de la manifestation morbide.

En général dans la pleurésie tuberculeuse ou cancéreuse le réticulum phlegmasique est moins épais que dans la pleurésie à frigore ou dans la pleurésie rhumatismale. Cependant la pleurésie tuberculeuse est parfois franchement phlegmasique, de sorte que son diagnostic peut être difficile malgré l'intervention des caractères tirés de l'état du sang.

Quand il existe une grande augmentation des globules blancs, soit un chiffre de 15 à 30 000 d'un manière soutenue, on peut en conclure que la pleurésie est purulente.

5° Phleg?nasies ou suppurations méconnues. — L'année même où j'ai commencé à m'occuper d'une manière suivie de l'examen du sang, un de mes amis me pria de déterminer le degré d'anémie chez une femme atteinte de manie puerpérale. Le sang de la malade était franchement phlegmasique ; il formait des grumeaux

avec le liquide A (sérum artificiel employé pour la dilution du sang-) et le nombre des globules blancs était très élevé. J'annonçai donc l'existence d'une phlegmasie intense et, en effet, la malade était atteinte d'une pelvi-péritonite suppurée.

Depuis cette époque les faits de ce genre se sont multipliés, et l'on peut affirmer que l'examen du sang attire souvent l'attention sur des affections ou des complications pouvant passer inaperçues dans certains cas cliniques complexes.

C'est principalement dans les maladies abdominales, d'un diagnostic parfois obscur, que l'examen du sang peut être très utile. Il peut servir, par exemple, à distinguer l'hématocèle de la pelvi-péritonite et révéler l'état du péritoine dans les maladies de l'intestin ou des viscères abdominaux : étranglements et pseudo-étranglements, typhlite et pérityphlite, périhépatite, périnéphrite, etc.

6° Diagnostic des diverses causes de collapsus cérébral. — Bien que dans la méningite les caractères phlegmasiques du sang soient, en général, peu accusés, l'examen du sang peut faciliter le diagnostic des états cérébraux dans lesquels les malades, atteints de stupeur ou de coma, sont incapables de donner des renseignements. C'est ainsi que les accidents pseudo-méningitiques ou hystériformes pourront être différenciés de la méningite vraie. L'encéphalopathie saturnine et le coma urémique se reconnaîtront plus difficilement, l'existence d'une néphrite interstitielle pouvant donner lieu à la même modification du sang que la méningite.

— En résumé l'examen du sang, même lorsqu'on se borne à la simple constatation des modifications de la coagulation du sang pur, peut faciliter en maintes circonstances le diagnostic des maladies aiguës. Les services qu'il rend sont encore plus nombreux lorsqu'on pratique la numération des éléments.

B. Maladies chroniques. — Les renseignements tirés de l'état du sang ne sont pas moins importants dans les maladies chroniques. L'une d'entre elles ne peut guère se diagnostiquer, au moins au début, que par l'examen de ce liquide.

1° Leucocythémie. — La leucocythémie se distingue, en effet, des hypertrophies ganglionnaires auxquelles on a donné le nom d'adénie par l'augmentation dans le nombre des globules blancs.

Quel est, dans les cas où il peut y avoir doute, le chiffre des globules blancs permettant d'affirmer l'existence de la leucocythé-

mie? Dans les suppurations le nombre de ces éléments dépasse rarement 35000.

Mais nous l'avons vu s'élever jusqu'à 70000 dans un cas de cancer. Ce fait exceptionnel ne sera jamais constaté que chez des malades présentant une tumeur à développement relativement rapide, et comme jusqu'à présent il n'a pas été signalé dans les tumeurs de la rate, on peut dire que dans l'immense majorité des cas une pareille élévation dans le chiffre des globules blancs permettra d'affirmer l'existence d'une leucémie. La présence des globules rouges à noyau facilitera le diagnostic, et à ce propos nous rappellerons le cas de cet enfant leucémique, âgé de dix mois, dont le sang contenait un grand nombre de ces éléments, bien que le chiffre des globules blancs fût à peine supérieur à 30 000.

2° Anémies diverses. — Après la description précédemment tracée des altérations du sang dans les diverses anémies, il nous paraît inutile d'insister ici sur l'intérêt pratique de l'examen du sang en semblables cas. On se souvient que la chlorose se distingue particulièrement par la prédominance des lésions globulaires.

Ce fait est capital au point de vue du diagnostic. Il peut servir bien souvent à distinguer la chlorose des anémies symptomatiques, soit d'une dyspepsie chronique, soit d'une tuberculose au début. De plus, dans les cas cliniques complexes auxquels convient la dénomination de chloro-anémie, il donne la mesure de la part prise par la chlorose dans le complexus morbide.

L'examen du sang n'intervient pas seulement dans le diagnostic de la maladie, il permet de prendre une connaissance exacte du degré d'anémie, de suivre l'évolution de la maladie et d'apprécier la valeur du traitement qu'on lui oppose. C'est un des cas où l'on doit le considérer comme à peu près indispensable.

Il l'est encore plus dans l'anémie grave, dite pernicieuse progressive, où les malades meurent véritablement par défaut de sang.

On se souvient que pour certains médecins le diagnostic de cette singulière maladie pourrait se faire à une époque relativement précoce par suite de la présence dans le sang de certaines formes de globules rouges. Mais tandis que pour les uns les petits globules seraient caractéristiques, pour les autres les globules géants permettraient seuls, au contraire, de différencier l'anémie

pernicieuse des autres anémies. J'ai fait voir que ces prétentions ne sont pas fondées, que le plus souvent il existe à la fois de petits globules et des globules géants, et que ces modifications des hématies se retrouvent dans toutes les aglobulies intenses. On devra se préoccuper avant tout, au point de vue du diagnostic et du pronostic, du nombre des globules rouges et deshématoblastes.

Cependant, la prédominance des grands éléments, en proportion telle que la valeur globulaire soit sensiblement supérieure à l'unité, est un fait qui m'a paru fréquent dans l'anémie dite pernicieuse progressive, tandis qu'il est tout à fait rare dans les autres formes d'anémie. Il a donc une réelle valeur, particulièrement dans les cas où il se présente avant que la déglobulisation soit devenue extrême, c'est-à-dire dans ceux où le chiffre des hématies est supérieur à un million.

En tout cas, lorsque dans une forte anémie protopathique on observera une valeur globulaire dépassant l'unité, on devra porter un pronostic grave, et redouter la marche progressive de la maladie.

3° Cancer. — L'examen du sang dans le cancer fournira toujours des renseignements importants et l'on ne saurait trop attirer l'attention des médecins et surtout des chirurgiens sur ce point qu'on a généralement le tort de négliger totalement dans la pratique. La leucocytose dont j'ai démontré l'existence dans un certain nombre de maladies néoplasiques n'est pas un fait constant. Mais lorsqu'il existe, indépendamment de toute plaie ou complication inflammatoire pouvant provoquer une augmentation des globules blancs, il est impossible de ne pas lui accorder une grande importance. Je crois pouvoir affirmer qu'en multipliant les observations et en ayant soin de tenir compte de la nature et de l'évolution des néoplasies, il se dégagera de l'étude du sang dans ces maladies un certain nombre de lois générales d'une grande portée pratique (voir p. 947 et suiv.).

4° Tuberculose. — Nous avons déjà parlé des manifestations fébriles de la tuberculose dans lesquelles les signes tirés de l'examen du sang peuvent avoir une réelle valeur. Quand la maladie est apyrétique, quand elle est encore peu avancée, il est rare qu'on puisse tirer parti de l'état du sang, qui bien souvent est à peu près normal. Cependant dans les cas où les malades paraissent très anémiques au début de la tuberculose, l'absence

d'altération notable des hématies est une présomption en faveur de la tuberculose. Dans certains faits de cachexie sans cause évidente, particulièrement chez des individus d'un âge un peu avancé, on hésite parfois entre une anémie de misère ou une cachexie soit tuberculeuse, soit cancéreuse. Le diagnostic n'est pas toujours impossible. L'élévation constante du nombre des globules blancs sans augmentation de la fibrine plaide en faveur du cancer ; au contraire, l'existence d'un réticulum phlegmasique assez net permet de soupçonner la tuberculose.

5° Maladies des reins. — Je rappellerai simplement que dans la néphrite interstitielle les caractères phlegmasiques du sang sont, en général, plus accentués que dans la forme parenchymateuse.

6° Maladies du foie. — La proportion de fibrine indique nettement dans ces maladies la part qu'on doit attribuer au processus inflammatoire.

Chez quelques malades on trouve des altérations des globules rouges et une anémie parfois très grande.

Ces particularités sont surtout intéressantes au point de vue du pronostic, et d'une manière générale on a tort de négliger l'examen du sang dans les maladies hépatiques.