AZOTE

C. Hémoglobinurie. — On donne ce nom à l'excrétion par les urines d'une certaine quantité d'hémoglobine dissoute. C'est un genre tout particulier d'hémorragie rénale, parfaitement distinct de l'hématurie.

Ce phénomène a été observé chez l'homme dans diverses circonstances, et particulièrement sous forme d'accès survenant à l'occasion d'un refroidissement plus ou moins intense de la surface cutanée. Il a donné lieu, dans ces dernières années, à des travaux assez nombreux, qui ont fait connaître les principales circonstances dans lesquelles il peut survenir. En réunissant et en commentant ces diverses publications, il serait possible, dès aujourd'hui, de tracer un tableau clinique de l'hémoglobinurie. Mais je me bornerai à rapporter ici brièvement, comme dans les autres parties de ce chapitre, les documents personnels que j'ai pu rassembler.

Occupons-nous tout d'abord des faits expérimentaux; ils pourront nous servir à interpréter ceux qui ressortissent à la pathologie humaine.

1° Hémoglobinurie expérimentale. — Il est assez facile de dé-

terminer, chez les animaux, le phénomène hémoglobinurie. Il a été, d'ailleurs, signalé plusieurs fois dans divers chapitres antérieurs.

Tous les procédés expérimentaux qui peuvent être mis en usage pour produire cette excrétion du pigment sanguin par les urines, quelque nombreux et variés qu'ils soient en apparence, se rattachent tous à un même processus. Ils consistent, en effet, à provoquer une dissolution des hématies dans le sang circulant, et par suite l'excrétion, par les reins, d'une certaine proportion de l'hémoglobine devenue libre dans le plasma. C'est donc l'hémoglobinhémie qui constitue la condition commune et préalable de l'hémoglobinurie. Pour que cette dernière prenne naissance, il ne suffit pas que le plasma sanguin renferme des traces sensibles d'hémoglobine ; il est nécessaire que la proportion de matière colorante issue des hématies soit relativement considérable. On n'a pas mesuré exactement cette proportion, mais on a pu voir, dans nombre de cas, une assez grande quantité d'hémoglobine dans le sérum, sans qu'il y eut d'hémoglobinurie.

Lorsqu'on retire à un animal, qui a été soumis à une cause destructive des globules rouges, une petite quantité de sang, le sérum qui se sépare du caillot présente une coloration rougecerise plus ou moins foncée. Il est parfaitement clair et transparent, c'est-à-dire, d'après l'expression de Landois, rouge laqué. Or, il est indispensable que cet état du sérum soit relativement très prononcé, pour que l'hémoglobine soit éliminée en nature par les reins.

Si la cause qui a donné naissance à la dissolution globulaire est momentanée, l'hémoglobinurie est temporaire ; elle dure un temps variable avec l'intensité de l'altération du sang, mais cesse à une époque où le sérum conserve encore une teinte laquée très manifeste.

— Les divers moyens expérimentaux capables de provoquer l'hémoglobinurie peuvent se subdiviser en deux groupes.

Le premier comprend les procédés qui consistent à déterminer la dissolution globulaire par injection intra-vasculaire de liquides non toxiques, mais dissolvant les hématies ou contenant de l'hémoglobine dissoute.

Le second groupe comprend l'emploi des agents toxiques qui, introduits par diverses voies, dissolvent les globules rouges

et entraînent, par suite, une hémoglobinurie qui peut être appelée toxique.

Nous n'entreprendrons pas l'étude détaillée de l'hémoglobinurie expérimentale ; il nous suffira d'énumérer rapidement les principales conditions qui lui donnent naissance.

a. Héînoglobiniwie par injections intra-vasculaires de substances non toxiques. — Le procédé le plus simple pour provoquer une sorte d'accès d'hémoglobinurie consiste à injecter dans les vaisseaux une certaine proportion d'eau distillée, stérilisée, préalablement portée à la température du corps. L'eau est impropre à conserver les hématies; elle les rend sphériques, puis leur fait perdre peu à peu leur hémoglobine, tout en respectant le stroma. Mais l'action dissolvante de l'eau n'est pas aussi puissante qu'on pourrait le croire ; elle est d'ailleurs atténuée par la suractivité des phénomènes d'exosmose et par l'augmentation des sécrétions. D'autre part, comme il est nécessaire, ainsi que nous venons de le dire, qu'une assez forte proportion d'hémoglobine soit dissoute dans le sang circulant, pour qu'une décharge de cette matière ait lieu par les reins, il en résulte qu'une faible injection d'eau produit de l'hémoglobinhémie sans hémoglobinurie. Il faut que la quantité d'eau injectée soit relativement considérable, pour que rhémoglobinurie apparaisse à coup sûr. Chez le chien, il est nécessaire d'employer environ une proportion d'eau égale à la moitié de la masse totale du sang (soit 500 centim. cubes pour un chien de 12 kilogr.), pourvoir apparaître un petit accès d'hémoglobinurie très passagère. Cette dose peut même parfois être insuffisante, et il convient de la dépasser largement si l'on veut être assuré du succès. Le phénomène n'acquiert une certaine importance et une certaine durée, que lorsque la quantité d'eau injectée est égale à 2 fois la masse du sang, c'est-à-dire à 2 litres pour un chien de 12 kilogrammes.

Les autres injections intra-vasculaires pouvant être suivies d'hémoglobinurie sont les injections de sang dissous ou de solutions d'hémoglobine et les transfusions de certains sérums et sangs étrangers (1).

(I) Nous rangeons ici les transfusions de sang et de sérum parmi les injections intra-veineuses de substances non toxiques, bien que leurs remarquables propriétés soient évidemment dues à des substances chimiques dissoutes qui peuvent être regardées comme douées de toxicité. Mais il nous a paru indispensable de séparer ces faits de ceux qui concernent les véritables empoisonnements du sang.

Nous connaissons déjà les effets produits chez le lapin par l'introduction de sang- dissous dans les vaisseaux (voir p. 249). Quand les animaux ne meurent pas rapidement par suite de la coagulation du sang dans les veines et dans le cœur, il est fréquent de voir survenir une élimination d'hémoglobine par les urines. Comme les chiens sont moins favorables que les lapins à la production des thromboses, les injections de sang dissous, faites chez cet animal avec du sang de la même espèce, sont simplement suivies d'hémoglobinurie.

Les transfusions opérées avec des sérums et des sangs étrangers déterminent des effets complexes qui nous sont également en partie connus (voir pp. 240 et 246). Ces sortes d'injections produisent chez l'animal transfusé des altérations du sang qui varient suivant les espèces animales utilisées et les doses de sang ou de sérum injectées.

Ces altérations sont constituées par deux faits principaux : formation de concrétions par précipitation ; altération des hématies avec dissolution de l'hémoglobine.

Les concrétions par précipitation affectent le plus généralement la forme dite grumeleuse. C'est ce qu'on observe notamment après l'injection de sang ou de sérum de bœuf chez le chien ou à la suite de la transfusion de sang de chien au chevreau.

On peut voir alors survenir du sang dans les urines ; mais, comme il y a des lésions emboliques des reins en même temps que de l'hémoglobinhémie, les urines renferment à la fois des globules rouges et del'hémoglobiue dissoute.

Dans un travail tout récent, j'ai fait voir que ces sortes de transfusions peuvent aussi provoquer la formation de thromboses massives siégeant surtout dans les cavités droites du cœur (1). Ce genre de précipitation du sang se réalise à la suite des transfusions faites chez le lapin avec du sang ou du sérum de chien. Il est dû à la puissante action dissolvante qu'exerce le sang de chien sur les hématies du lapin et il suffit pour l'obtenir d'introduire dans les vaisseaux de cet animal 5 à 7 centimètres cubes de sang de chien par kilog. du poids du corps. Cette sorte de transfusion équivaut donc à une injection de sang dissous. Lorsqu'elle est pratiquée à trop faible dose pour entraîner la mort immédiate

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par arrêt du cours du sang dans le cœur droit, les animaux éliminent parfois une partie de l'hémoglobine dissoute dans le plasma par les urines. Voilà donc encore une cause intéressante d'hémoglobinurie. Mais ce phénomène s'observe particulièrement dans toute sa simplicité (c'est-à-dire dégagé de toute formation de thromboses ou d'embolies) lorsque les espèces animales sont choisies de telle sorte que, malgré la dissolution globulaire, l'action réciproque des deux sangs l'un sur l'autre est incapable de produire des concrétions par précipitation. J'ai observé surtout cette variété d'effet en injectant du sang de chevreau au chien.

Les globules rouges du chevreau ont, comme ceux du lapin, la propriété de se dissoudre avec une remarquable rapidité dans le sang du chien. Ces sortes de transfusion sont donc suivies d'une intense hémoglobinhémie ; mais comme il ne se forme ni thromboses ni concrétions grumeleuses, cette hémoglobinhémie ne produit que des lésions rénales avec hémoglobinurie. Quand la dose de sang injecté est un peu forte, les lésions rénales deviennent tellement graves qu'elles entraînent la mort par urémie ou du moins par une sorte d'annihilation des reins.

Pour les mêmes raisons, les injections de sang de lapin au chien sont suivies d'effets analogues. Le chien est même d'une extrême sensibilité à l'action nocive du sang de lapin, car il suffit pour entraîner la mort d'injecter 4 centimètres cubes environ de sang de lapin par kilog. Les accidents mortels sont dus principalement aux lésions rénales. Mais ici les conditions expérimentales sont un peu plus complexes que dans les cas précédents, la transfusion de sang de lapin chez le chien pouvant donner lieu, non seulement à de l'hémoglobinhémie, mais aussi à quelques concrétions par précipitation.

b. Hémoglobinurie d'origine toxique. — On connaît aujourd'hui un grand nombre de poisons hématiques qui, après leur pénétration directe ou indirecte dans le sang, produisent de l'hémoglobinhémie et par suite une hémoglobinurie plus ou moins intense. Les uns dissolvent les globules rouges sans modifier la constitution chimique de Fhémoglobine ; d'autres, plus intéressants encore, ajoutent à leurs effets dissolvants une action chimique qui transforme plus ou moins complètement Fhémoglobine en méthémoglobine.

Au nombre des effets toxiques de ces divers agents on compte

donc l'hémoglobinurie ou la méthémoglobinurie qui n'en est qu'une variété.

A l'occasion de notre étude de l'empoisonnement par les chlorates (voir p. 883) nous avons suffisamment appelé l'attention sur ces faits intéressants pour qu'il soit inutile d'y revenir ici.

Les animaux qui sont pris d'hémoglobinurie à la suite de ces diverses sortes d'expériences rendent une urine plus ou moins riche en hémoglobine dissoute. Mais souvent cette urine contient, en outre, une certaine proportion de globules rouges.

Il n'y a guère que les injections d'eau distillée qui soient suivies d'une hémoglobinurie parfaitement pure, sans trace d'hématurie. Cependant, d'ordinaire, les injections de sang de chevreau ou de lapin chez le chien produisent également une hémoglobinurie pure. L'hématurie est surtout prononcée dans les cas où la dissolution globulaire s'accompagne, soit de concrétions par précipitation avec lésions emboliques des reins (certaines transfusions de sang ou de sérum étrangers), soit d'altérations profondes des hématies sans dissolution complète (poisons hématiques, en particulier les chlorates). Il est possible aussi que, dans certaines intoxications, l'hématurie soit en partie la conséquence de l'irritation rénale causée par l'élimination de la substance toxique.

A l'examen spectroscopique l'urine fraîche montre uniquement les deux bandes de l'oxyhémoglobine ; elle ne renferme de la méthémoglobine que dans l'hémoglobinurie toxique produite par des agents capables de transformer l'hémoglobine en méthémoglobine.

Le passage de l'hémoglobine à travers les reins ne s'accompagne donc pas chez les animaux de transformation partielle de cette matière en un autre composé oxygéné. Nous verrons qu'il n'en est pas de même chez l'homme.

— Les reins des animaux qui succombent par suite des effets de la dissolution globulaire présentent de graves altérations. Ce sont les reins des chiens auxquels on a injecté du sang de chevreau ou de lapin qui me paraissent donner l'idée la plus exacte des conséquences de l'hémoglobinhémie dégagée de toute complication.

Un de mes anciens internes, M. Parmentier, a bien voulu étudier avec soin les organes recueillis sur des chiens ayant subi des transfusions de sang de chevreau ou de sang de lapin. Voici la note dans laquelle il a consigné ses observations.

1° Reins d'un chien mort à la suite d'une transfusion de sang de chevreau après avoir présenté de Vhémoglobinurie, puis des phénomènes d'urémie.

La plupart des glomérules n'occupent pas toute l'étendue de la capsule; ils en sont séparés par un exsudât finement granuleux présentant en certains points des boules brillantes et quelques cellules altérées. L'abondance de cet exsudât est des plus variables.

La capsule de Bowmann n'est ni épaissie ni entourée de cellules embryonnaires. Les cellules endothéliales qui tapissent sa paroi sont gonflées, montrent des boules brillantes à leur surlace ou même, après desquamation, sont mêlées à l'exsudat qui est d'ordinaire plus directement attenant à la capsule •qu'au glomérule lui-même.

Les glomérules ainsi refoulés ont leurs noyaux très vivement colorés par 3e carmin et laissent voir en de rares endroits, plutôt vers la périphérie que vers leur centre, des boules brillantes identiques à celles qui ont été décrites plus haut. Les capillaires ne sont pas dilatés.

Les tubuli contorti permettent de distinguer deux parties bien distinctes : une partie profonde, sombre, grenue, où se trouvent les noyaux bien colorés; une partie superficielle, claire, à fines granulations; souvent cette dernière est •remplacée par une série de boules hyalines, claires, transparentes, se superposant les unes aux autres, assez volumineuses parfois pour remplir la cavité •du tube ; ailleurs, on trouve à leur place une masse irrégulière, allongée, de pigment brun jaunâtre.

Ces mêmes granulations pigmentaires réunies sous forme de cylindre se rencontrent également dans la partie grêle des anses de Henle ; ici l'épithéiium semble respecté.

La partie large des anses de Henle et les tubes droits présentent les mêmes altérations que les tubes contournés : certain degré de distension, cellules à limites peu nettes, à base sombre, à sommet clair ou remplacé par des vésicules brillantes ; bon nombre de ces tubes contiennent des cylindres pigmentaires brunâtres à reflet verdàtre, de longueur fort diverse.

A côté de tubes où l'épithélium est remarquable par son aspect clair, il en est d'autres où les cellules sont brunâtres, chargées de pigment; ces modifications cellulaires existent parfois en des points différents d'un même tube.

Il en est ainsi jusqu'au niveau des tubes collecteurs de la pyramide.

L'appareil vasculaire est moins vivement intéressé. Quelques capillaires renferment des globules rouges, mais la plupart d'entre eux, comprimés sans doute par les canaux urinifères dilatés, sont à peine visibles. C'est à la compression réalisée par l'exsudat qu'il faut attribuer le défaut de congestion apparente des glomérules.

Il est rare de rencontrer des globules rouges ou des cylindres hyalins dans l'intérieur des tubes.

Le tissu conjonclif ne prend aucune part au processus d'irritation.

Les pièces ont été fixées soit par l'acide osmique, soit par le liquide de Mùller et conservées dans l'alcool au tiers.

2° Reins de chiens transfusés avec du sang de lapin et sacrifiés pendant la période d'hémoglobinurie.

Les altérations des reins sont les mêmes que dans le cas précédent, avec cette différence que les lésions congestives des glomérules et des vaisseaux des substances corticales et médullaires sont ici très prononcées.

2° Hémoglobinurie chez l'homme. — Outre l'hémoglobinurie toxique qui se produit dans les mêmes conditions que chez les animaux, on peut encore observer dans l'espèce humaine deux autres variétés au moins d'hémoglobinurie : l'hémoglobinurie symptomatique survenant dans le cours d'une maladie générale ; l'hémoglobinurie par accès, semblant constituer à elle seule toute la maladie (hém. paroxystique ou a frigoré).

D'autres espèces signalées par divers auteurs ne me paraissent pas encore nettement établies.

a. Hémoglobinurie symptomatique. — J'en ai observé un cas typique dans le cours d'une attaque de rhumatisme articulaire aigu (1).

Obs. I résumée. — La nommée X..., âgée de trente-sept ans, a eu six grossesses ; la dernière remonte au mois de juillet 1886 et s'est terminée par un accouchement à terme en mai 1887. La malade nourrit son enfant. Elle a eu, au mois de janvier 1886, une première attaque de rhumatisme polyarticu- Jaire aigu ; toutes les grandes articulations ont été prises et depuis lors, à diverses époques, la malade a éprouvé quelques légères atteintes rhumatismales.

Une seconde attaque aiguë et franche se montre le 20 décembre 1887; dès le lendemain, vomissements, urines rouges, douleurs articulaires vives, sueurs abondantes. Au sixième jour de l'accès de rhumatisme, elle est transportée par un temps froid de Bicêtre à l'hôpital Saint-Antoine où elle entre le 26 décembre.

Lors de son arrivée à l'hôpital, la malade accuse des douleurs articulaires intenses, et des douleurs de reins ; elle présente un état d'adynamie manifeste.

Les premières urines recueillies ce même jour ont une couleur rouge vineux, analogue à celle du vin de Malaga.

Le lendemain 27 décembre, les urines sont recueillies à chaque émission et soumises à un examen minutieux sur lequel nous aurons à revenir.

La malade est soumise au traitement par l'antipyrine à la dose de 3 grammes par jour: les douleurs articulaires diminuent chaque jour d'intensité.

Le 30 et le 31 décembre apparaît un œdème rhumatismal très considérable, marqué surtout au niveau des avant-bras et des mains. On constate en même temps un peu d'œdème des membres inférieurs, mais seulement autour des articulations malades. Les sueurs ont diminué.

Le 2 et le 3 janvier 1887, on voit apparaître et évoluer une pneumonie rhumatismale du côté gauche, à forme congestive, sans crachats rouilles.

Les douleurs articulaires disparaissent complètement, l'œdème diminue ; mais en même temps se montrent des signes évidents de péricardite avec grande irrégularité du rythme cardiaque. Un léger frottement péricardique déjà perceptible à la base, dès la veille, s'accentue; intermittences du pouls (vésicatoire à la région précordiale).

Le 9, la pneumonie est en résolution ; l'œdème a presque disparu ; le

(1) Société médicale pies hôpitaux, séance du 10 février, p. 73, 1888.

rythme du cœur est plus régulier, le frottement péricardique évidemment moins fort.

Le 16, se produit une diurèse abondante (3 m,500), accompagnée de la résolution de toutes les manifestations. On constate cependant encore un léger mouvement fébrile les jours suivants, sans doute à cause d'une irritation assez vive de la surface cutanée au niveau du vésicaloire.

Le 19, la malade paraît être en pleine convalescence ; néanmoins elle est encore reprise de fièvre irrégulière, le 21, 22 et 23 janvier, sans cause appréciable.

Le 24 la convalescence s'affirme et persiste depuis. Il est intéressant de noter que la malade n'a pas perdu son lait et qu'elle recommence à allaiter son enfant.

Examen des urines. — L'échantillon recueilli le 26 décembre au soir offre une coloration rouge vineux; l'urine est transparente avec un dépôt un peu bourbeux au fond du verre; elle présente nettement l'aspect d'une urine hémoglobinurique. Sa réaction est acide.

Au spectroscope, on constate quatre bandes ; celles de l'oxyhémoglobine et de la méthémoglobine, et une bande forte d'urobiline.

L'urine ne fournit pas la réaction de Gmelin ; il n'y a pas trace d'ictère. Elle renferme une grande quantité d'albumine.

Le dépôt bourbeux est examiné soigneusement au microscope ; il ne contient pas de globules rouges et ne renferme même aucun stroma de globules rouges que l'on puisse colorer par l'iode. On constate par contre des globules blancs abondants.

Le 27 décembre, les urines sont recueillies à chaque émission, et l'on fait une prise de sang pour pratiquer l'examen du sérum. Le lendemain, 28, on constate que les urines sont devenues, à chaque miction, de moins en moins foncées et colorées; on observe ainsi la gamme des teintes descendantes qui se montre constamment à la fin des accès d'hémoglobinurie. Les premières recueillies (celles de midi) ont les mêmes caractères que celles de la veille ; elles présentent quatre bandes à l'examen spectroscopique et ne contiennent ni globules rouges, ni stromas ; l'hémoglobine s'y trouve à l'état de dissolution parfaite.

Les cinq échantillons suivants sont de moins en moins colorés; le quatrième (celui de quatre heures et demie du matin) ne présente plus que des traces d'hémoglobine ; la bande d'urobiline y est encore forte. Le cinquième (huit heures du matin) ne présente plus de coloration sanguine appréciable ; on y retrouve, au microscope, des traces d'hémoglobine lorsqu'on l'examine en couche épaisse ; la bande d'urobiline est encore nette, mais moins prononcée.

Dans tous ces échantillons il y a une grande quantité d'albumine ; il semble même que les échantillons les plus faiblement colorés en renferment autant que les plus foncés.

Le microscope révèle dans le dépôt la présence de cylindres rénaux granuleux et épithéliaux et de nombreux globules blancs.

Le sérum du sang, recueilli le 27 décembre, est examiné également le 28 ; il offre une coloration normale. A l'examen spectroscopique on y constate les deux bandes de l'oxyhémoglobine par suite de l'abondance des globules rouges restés en suspension dans le liquide. Mais au bout de vingt-quatre heures les globules rouges se sont déposés, et les bandes d'hémoglobine ne sont alors

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pas plus marquées que dans du sérum normal. Pas de bande d'urobiline, peutêtre à cause de la faible quantité de liquide employé, et dès lors examiné en couche trop mince.

L'urine, les jours suivants, continue à être albumineuse et à renfermer des cylindres et globules blancs ; mais cette poussée d'albuminurie d'origine rénale va en s'atténuant, et le 28 décembre au matin on ne retrouve plus d'albumine dans l'urine. On trouve encore quelques rares cylindres jusqu'au 4 janvier et des quantités variables d'urobiline.

Enfin on mélange avec l'urine du 30 décembre, fraîche'et filtrée, une petite quantité du sang de la malade et l'on peut constater que les hématies s'y altèrent mais ne se détruisent pas.

Le lendemain les globules rouges sont déposés et l'urine ne présente pas d'hémoglobine à l'examen spectroscopique. Les globules rouges ne commencent à se dissoudre dans l'urine que le 3 janvier, c'est-à-dire au bout de quatre jours. On constate alors en examinant le liquide au spectroscope les bandes de l'hémoglobine ; il n'y a pas de méthémoglobine.

En résumé, il s'est agi dans ce cas d'un rhumatisme articulaire aigu à manifestations multiples et variées (arthrites, œdème, pneumonie, péricardite) au cours duquel il s'est produit un accès d'hémoglobinurie.

D'après les renseignements fournis par la malade, cet accès durait depuis cinq jours déjà quand elle est entrée à l'hôpital. En tout cas, il était à son apogée le 26 décembre et nous avons assisté à son déclin progressif le 27. Il semble donc avoir duré certainement plusieurs jours et, par suite, il diffère totalement sous ce rapport des crises passagères de l'hémoglobinurie dite paroxystique.

Ce genre d'hémoglobinurie se distingue encore de cette dernière forme par ce fait que l'albuminurie n'était pas due exclusivement à la présence du sang dans l'urine. En effet, cette albuminurie a persisté pendant quelque temps après la disparition de toute trace d'hémoglobine et s'est, de plus, accompagnée de l'émission de cylindres rénaux et de l'excrétion de globules blancs assez nombreux.

b. Hémoglobinurie paroxystique. — Mon expérience personnelle repose seulement sur l'étude de deux cas : celui du malade de M. Mesnet (1) que cet excellent collègue a bien voulu soumettre à maintes reprises à mon observation et celui d'une malade que mon maître M. Millard a eu l'obligeance de m'adresser

(1) Mesnet, De l'hémoglobinurie paroxystique [Bull, de V Académie de méd., 15 mars 1881, p. 372 et broch.).

après en avoir lu l'observation à la Société médicale des hôpitaux. Voici l'observation résumée de cette malade d'après la relation qui en a été donnée par mon ancien interne, M. Tissier (1).

Obs. II résumée. — La nommée C... (Odette) s'est toujours bien portée. Réglée à l'âge de quinze ans, toujours régulièrement jusque dans ces derniers temps. Elle n'a jamais eu d'enfants.

En septembre 1887, à la suite d'un refroidissement elle a éprouvé une vive douleur dans l'hypochondre gauche et dans la région lombaire et a eu une miction sanglante. Ces accidents s'accompagnaient d'œdème des paupières et des jambes.

Le II novembre, au moment de ses règles, refroidissement, malaise, frissonnements, douleurs vagues à gauche. Le 12, les règles sont très abondantes; le 13, elle a une miction sanglante. Elle entre le 2t novembre à l'hôpital Beaujon, service de M. Millard, et en sort le 26. Elle se refroidit le jour de sa sortie, est reprise de frissons, de malaise, de mictions sanglantes et entre de nouveau à Beaujon. L'hémoglobinurie persiste jusqu'au 2 janvier. L'urine est abondante, rouge brun, vin de Malaga, albumineuse et assez riche en urates. Elle contient quelques cylindres. Aucun globule rouge ou blanc.

Le 4 février, nouvel accès, à la suite d'un refroidissement.

Elle va au Vésinet le 7 février, et revient le 22 mars, se plaignant toujours de douleurs lombaires et prétendant avoir rendu plusieurs fois des urines sanglantes depuis son départ.

Le 4, le 9 et le 10 avril, on tente de provoquer, mais sans succès, des accès d'hémoglobinurie (bain de pieds froid).

Le 16, la malade quitte Beaujon et entre le 17 dans le service de M. Hayem, à l'hôpital Saint-Antoine.

Constitution assez forte, téguments et conjonctive un peu pâles. Douleurs vives, légèrement exagérées par la pression dans l'hypochondre gauche et à la région lombaire. Appétit satisfaisant. Digestions bonnes. Selles normales. Léger souffle systolique à la base du cœur, frémissement cataire dans les vaisseaux du cou. Râles de bronchite dans les deux poumons. Rate et foie normaux. Croûtes dans les cheveux et ganglions engorgés des deux côtés du cou.

Urines foncées, rougeâtres, présentant l'aspect non des urines hémoglobinuriques, mais des urines sanguinolentes. Cette coloration des urines date du malin. Elle est probablement imputable à l'action du froid et de la marche. La malade est venue à pied à l'hôpital. Au spectroscope double bande d'oxyhémoglobine ; au microscope assez nombreux globules rouges. Léger nuage d'albumine.

18 avril. — Le sérum pris la veille est rouge cerise, laqué, peu foncé. A l'examen spectroscopique, assez grande quantité d'oxyhémoglobine. La coloration semble se produire en dehors de l'organisme, car le sérum est notablement plus foncé au voisinage immédiat du caillot qu'à distance. — L'urine est encore foncée, mais ne contient plus d'hémoglobine. Au microscope on y trouve encore quelques globules rouges. Albumine en petite quantité.

(1 ) Société médicale des hôpitaux, séances du 13 juillet 1 888, p. 300 et du 8 mars 1«89, p. 129.

Les urines redeviennent normales le 19 avril.

Le 25 et le 26 avril on fait descendre la malade pendant deux heures par un temps froid et humide et on l'envoie ensuite prendre une douche; frissons, douleurs lombaires intenses.' Les urines gardent leur teinte normale. Elles renferment toujours de l'albumine eu petite quantité et des traces d'urobiline.

Le 1er mai l'examen du sérum montre toujours un sérum laqué hémoglobinhémique. Le nombre des globules rouges est de 4 402 000, celui des globules blancs est normal. La valeur globulaire est de 0,69.

3 mai. — Analyse des urines : 1500 grammes. Réaction acide. Urée ll»r,45; chlorures 9,8; phosphates 1,37 ; acide urique 0,45. Ni albumine, ni sucre. 15 mai. — Albumine dans les urines.

29 mai. — État du sang : globules rouges 3 875 000. Valeur globulaire 0,81. 5 juin. — Sensation de froid assez prolongée à la suite d'une descente au jardin. Douleur vive dans la région rénale gauche, irradiée vers la fosse iliaque. Urines foncées, urobiliques, légèrement albumineuses ; pas de globules sanguins, pas de cylindres.

Le sérum est encore hémoglobinhémique, rouge rubis. 15 juin. — État du sang. Globules rouges: 4 650 000. Globules blancs : 5 830. Valeur globulaire : 0,80.

26 juin. — Sirop de Gibert, une cuillerée à soupe par jour. 28 juin. — Iodure de potassium isr,50 ; on augmente de 50 centigrammes jusqu'à 4 grammes. On continue le sirop de Gibert.

2 juillet. — Globules rouges : 4 061 000. Valeur globulaire : 0,95. L'examen du sérum le montre nettement hémoglobinhémique, rouge rubis, laqué.

En septembre, la malade, sortie de l'hôpital Saint-Antoine, perd bientôt l'appétit et maigrit. En octobre elle se place comme infirmière à l'hôpital Tenon. Elle se fatigue beaucoup, ressent des palpitations, a de l'œdème des malléoles. A la fin d'octobre, à la suite d'un refroidissement, elle rend des urines rouges pendant deux jours.

Le 17 décembre, étant sortie par un temps de neige, elle est prise d'un frisson violent, de douleurs lombaires surtout à gauche, de point de côté à gauche, d'engourdissement des extrémités. Elle est incapable de marcher, reste deux heures immobile, en proie à des frissons continuels, et quand elle peut regagner Tenon, elle constate que ses urines sont rouges noirâtres.

Le 18 décembre elle vient nous consulter. Les urines sont noires, transparentes après filtration et donnent au spectroscope les quatre bandes de la méthémoglobine, de l'oxyhémoglobine et de l'urobiline. Albuminurie en notable proportion. Pas d'éléments figurés du sang.

Le 19 décembre elle entre à l'hôpital Saint-Antoine. L'urine, qui était revenue à sa coloration normale depuis hier malin, a, sous l'influence du froid, repris une teinte rouge foncée. A quatre heures du soir elle est rouge noirâtre, contient quelques globules blancs, beaucoup d'albumine et donne au spectroscope quatre bandes de méthémoglobine, d'oxyhémoglobine et d'urobiline.

Les urines émises du 19 décembre à quatre heures du soir au 20 décembre à 9 heures du malin offrent une gamme descendante de coloration ; l'albumine diminue, puis disparaît parallèlement. Le sérum recueilli pendant l'accès est rouge cerise. Traitement : régime lacté. Iodure de potassium, 1 gramme. Frictions mercurielles.

8 janvier. — L'urine examinée quotidiennement depuis l'entrée n'a pas montré une seule fois de l'albumine. Elle a toujours contenu un peu d'urobiline. Le sérum reste rouge cerise.

L'état du sang le 20 décembre était le suivant. Globules rouges : 3 625 000. Valeur globulaire : 0,84.

Le 9 janvier on fait descendre la malade au jardin pendant deux heures par un froid vif. Accès d'hémoglobinurie analogue au précédent. L'urine d'abord trouble contient quelques rares globules rouges, puis les globules disparaissent complètement et la décoloration se fait progressivement. Le sérum sanguin offre une coloration rouge cerise, légèrement plus foncée que le sérum pris en dehors de la crise. Il se coagule en quelques minutes, mais se redissout rapidement et reste dans cet état pendant les dix jours qui suivent. Le sang et les urines ont été ensemencés suivant les précautions voulues pour la recherche des micro-organismes. Aucun développement.

19 janvier. -?- Le sérum sanguin présente toujours une teinte rouge cerise.

26 janvier. — La malade descend au jardin par un froid peu intense. Elle est prise de frissons violents, de douleur lombaire. L'urine examinée au microscope contient quelques globules rouges ; au spectroscope elle donne la raie de l'urobiline, mais pas celles de la méthémoglobine et de l'oxyhémoglobine. Albuminurie abondante.

Tout rentre dans l'ordre le 28 et l'albumine disparaît.

29 janvier. — La malade, qui s'est refroidie en allant à la bibliothèque, est prise de frissonnements et a une miction d'urine rouge noirâtre contenant de l'albumine et présentant au spectroscope les quatre bandes de méthémoglobine, d'oxyhémoglobine et d'urobiline.

30 janvier. — La malade est descendue ce matin au jardin. Elle a présenté, comme à l'ordinaire, un frisson violent, a ressenti des douleurs lombaire et hypochondriaque surtout à gauche, a éprouvé une sensation d'étouffement. L'urine émise est rouge noirâtre, albumineuse, montre quatre bandes au spectroscope.

Le sang recueilli pour l'examen du sérum se coagule au bout de dix-sept minutes; le sérum est coloré.

Examens du sang. Sang pur : réticulum très délicat. Globules rouges : 4 1 50 000. Valeur globulaire : 0,73.

1er février. — Injection de liqueur de Fowler, dix gouttes. Douches.

4 février. — Injections de liqueur de Fowler, quinze gouttes. On renonce à l'hydrothérapie qui est mal supportée à cause du froid extérieur; la douche ne produit pas d'accès par elle-même, mais elle est suivie d'une réaction difficile.

En résumé, cette malade est sujette à deux sortes d'accès dont les caractères varient suivant l'intensité et la durée du refroidissement de la surface cutanée. En tout temps elle est d'une excessive sensibilité au froid. Mais lorsque la température extérieure est d'environ 10 degrés au-dessus de zéro elle n'éprouve, en restant exposée à l'air un certain temps, que des crises pour ainsi dire avortées ou ébauchées, ne se traduisant que par une légère

cyanose et un faible frissonnement. Cette variété d'accès détermine du côté des urines une albuminurie passagère, accompagnée ou non d'une très légère hématurie.

Lorsqu'au contraire la température extérieure est plus basse, voisine de 0 degré, les grands accès se déclarent au bout d'une heure à une heure et demie d'exposition à l'air.

Ces grandes crises, dans lesquelles les urines deviennent aussi foncées que du jus de pruneaux, ressemblent à un violent accès de fièvre intermittente. Elles sont fort pénibles et se caractérisent particulièrement par une cyanose avec état grippé de la face, une teinte livide des extrémités, un pouls petit presque insensible, un refroidissement très appréciable de toute la surface du corps, un frissonnement général allant jusqu'au claquement des dents et au resserrement des mâchoires.

Pendant que ces phénomènes se développent la malade éprouve un sentiment de défaillance, de malaise indéfinissable ; elle se plaint de cardialgie et d'une douleur profonde dans le flanc gauche, dans la région rénale et splénique.

La température rectale s'élève alors momentanément jusqu'à 39°, 6, tandis que toute la surface du corps est complètement froide ; mais la rate n'est pas tuméfiée.

Remise dans un lit chaud, elle se rétablit progressivement et ressent pendant environ quarante-huit heures un peu de fatigue et de courbature.

Il importe de faire remarquer que pendant le premier séjour que fit la malade dans mon service on constata dans les urines de petites décharges passagères d'albumine qui sont survenues sans cause nettement appréciable, notamment à l'époque des règles.

Les caractères du sang et des urines ont été relevés avec beaucoup de soin.

Le sang laisse sourdre après sa coagulation un sérum rouge cerise laqué, assez foncé. Ce phénomène, qui existait déjà pendant le premier séjour que fit la malade à l'hôpital Saint- Antoine, est en ce moment plus prononcé. Mais il se produit d'une manière constante, aussi bien en dehors des crises que pendant leur cours. En général la coloration du sérum est plus prononcée dans cette dernière circonstance ; cependant une des prises de sang faites en dehors des accès a laissé se former un sérum tout aussi teinté,

sinon plus, qu'au moment de l'accès précédent. Cette constatation a été effectuée par juxtaposition de deux tubes de sérum de même calibre et d'une manière très précise.

Lors de mes premiers examens, en été, j'avais vu que la première goutte de sérum exsudé par le caillot avait une coloration normale, que l'hémoglobine se dissolvait un peu plus tard pendant l'achèvement de la rétraction du coagulum.

Depuis, je me suis assuré plusieurs fois que le sérum est actuellement teinté dès le début de sa séparation.

En même temps j'ai été témoin d'un fait nouveau qui me paraît avoir une grande importance.

Lorsqu'on pratique la petite prise de sang qui sert à l'examen du sérum au moment où l'accès est à son apogée, le sang se coagule rapidement, peut-être plus rapidement qu'à l'état normal, puis déjà au bout de trois quarts d'heure (dans une chambre dont la température est de 16 à 17°) le caillot laisse transsuder du sérum. Mais au bout de peu de temps (le sang a été revu quatre heures plus tard), on trouve le caillot complètement redissous. Le sang contenu dans la petite éprouvette est nettement séparé en deux couches, d'épaisseur à peu près égale, l'inférieure formée par les globules rouges précipités et tassés, la supérieure constituée par le sérum rouge cerise.

Dès qu'on agite l'éprouvette les deux couches se mélangent et l'on constate que le sang est absolument liquide sans trace de grumeaux. Il reste définitivement dans cet état jusqu'à putréfaction. Cet essai a été fait deux fois, mais comme on ne s'attendait pas la première fois à un tel résultat, le sang n'avait été revu que le lendemain et on avait cru qu'il était resté liquide. On s'est assuré la seconde fois qu'il se coagule, mais pour se redissoudre ensuite avec une extrême rapidité (au plus en quatre heures).

Quand la prise du sang est faite un peu plus tard, alors que la malade commence à se réchauffer, le sang se coagule plus lentement et il paraît d'abord se comporter normalement. Le lendemain, on retrouve comme d'ordinaire un caillot cruorique rétracté baignant dans du sérum; mais à peine agite-t-on l'éprouvette que ce caillot tombe en déliquium, en présentant quelques grumeaux qui ne tardent pas au bout de quelques heures à se désagréger entièrement.

Cependant, en dehors des crises d'hémoglobinurie, le caillot

ne présente rien d'anormal; il est persistant et se comporte comme celui de toute saignée.

Cette redissolution du caillot sanguin est un fait évidemment très intéressant. Je ne crois pas qu'il ait été signalé chez l'homme en dehors de l'hémoglobinurie; mais il semble bien que M. le Dr Salle l'ait déjà noté dans cette maladie. Je lis, en effet, dans son intéressante communication à la Société des hôpitaux du 13 avril 1888: « La coagulation du sang- est très rapide, mais reste incomplète ; le caillot est mou, friable, se liquéfie facilement. » Chez ma malade le caillot paraît d'abord avoir une consistance normale ; ce n'est que pendant la séparation du sérum qu'il se désagrège et se liquéfie.

Pour compléter l'étude du sang, j'ai pratiqué à diverses reprises l'examen de ce liquide dans la cellule à rigole.

Au moment où la préparation vient d'être exécutée, le sang paraît tout à fait normal. Mais au bout de quelques minutes, on voit se former des globules sphériques, qui perdent peu à peu leur hémoglobine et se transforment d'abord en chlorocytes, puis en achromacytes. Ce processus de dissolution globulaire ne porte que sur une faible partie des éléments colorés et l'on peut conserver pendant plusieurs heures les préparations sans qu'il se généralise. On observe à cet égard les mêmes particularités dans le sang recueilli au moment même des crises.

Relativement aux urines, j'ai peu de chose à ajouter aux détails contenus dans l'observation.

Lorsqu'au moment des accès on examine les premières gouttes d'urine excrétée, en ayant soin de les retirer à l'aide d'une sonde., on y trouve un petit nombre de globules rouges, tandis que dans les urines rendues ultérieurement on ne constate que de l'hémoglobine parfaitement dissoute, sans trace de stromas globulaires. Ces premières urines renferment, aussi bien que les suivantes, une proportion sensible de méthémoglobine. La transformation de l'hémoglobine en méthémoglobine a donc lieu avant l'arrivée de l'urine dans la vessie.

La présence de cette matière dans l'urine fraîche, que j'ai déjà constatée chez le malade de M. Mesnet, ainsi que dans le cas d'hémoglobinurie rhumatismale dont on vient de lire l'observation, paraît donc être un des caractères constants de l'hémoglobinurie observée chez l'homme. Ce caractère appartient à la fois à la forme dite paroxystique et à la forme symptomatique. G. Hayem. — Du Sang. 63

D. Considérations générales. — L'hémoglobinurie est essentiellement caractérisée par l'émission d'une urine contenant uniquement de l'hémoglobine dissoute.

Il importe de bien connaître les caractères de cette urine pour éviter de confondre le phénomène en question avec l'hématurie.

Dans la forme paroxystique, lorsqu'on recueille les urines à chaque émission, on voit qu'elles présentent une véritable gamme chromatique, ainsi que l'a très bien montré M. Mesnet. Les premières urines sont d'abord d'un rouge vineux plus ou moins intense ; les suivantes deviennent rapidement plus foncées, vin de Malaga ou couleur rappelant celle du jus de pruneaux; puis les urines s'éclaircissent progressivement en formant une gamme descendante plus traînante que l'ascendante. Pendant tout le cours de l'accès, même au moment où elles offrent la plus forte coloration, elles restent translucides et, vues par transparence, elles ont une teinte moins noirâtre et plus vineuse. Lorsqu'on les examine au spectroscope, elles laissent apercevoir, même lorsqu'elles sont parfaitement fraîches, outre les deux bandes de l'oxyhémoglobine, une bande dans la région du rouge, due à la transformation partielle de l'hémoglobine en méthémoglobine (voir spectre n° V, p. 301). 11 n'est pas rare d'apercevoir en outre plus ou moins nettement la bande de l'urobiline.

Les urines hématuriques sont plus rouges et toujours troubles. Au spectroscope elles laissent voir uniquement les deux bandes de l'oxyhémoglobine, et il est presque toujours facile d'y constater la présence de nombreux globules rouges. Mais il est important pour éviter toute erreur de faire ces constatations spectroscopiques sur des urines fraîchement émises. Lorsque des urines hématuriques sont acides et altérables, elles deviennent à l'air plus foncées et parfois plus transparentes et dans ces conditions elles peuvent également présenter une bande dans le rouge.

D'autre part, les globules rouges peuvent y perdre leur hémoglobine et donner naissance à des stromas qui, entraînés avec le dépôt, deviennent difficiles à reconnaître.

Pour rechercher ces stromas on décantera doucement l'urine reposée et on traitera une gouttelette du dépôt, recueilli sur la lame porte-objet, par de l'eau iodo-iodurée ou une solution d'hématoxyline. Je suis porté à croire que dans un certain nombre

de cas on a pris pour des accès d'hémoglobinurie de simples décharges de sang par les urines.

— Quand les malades ont le soin dès le début de l'accès de rentrer dans un endroit chaud et de s'y maintenir, celui-ci dure peu; il est constitué par un petit nombre d'émissions d'urine colorée, parfois par une seule. Mais si les malades continuent, au contraire, à s'exposer à la cause provocatrice de la crise, c'est-à-dire dans les cas que nous avons observés, au froid, les accès deviennent subintrants et l'accès paraît durer plusieurs jours ; il est en réalité constitué par une série de crises.

Il n'en est plus de même dans la forme symptomatique où la crise d'hémoglobinurie paraît pouvoir durer plusieurs jours sans interruption (obs. I).

Dans cette forme les urines présentent cependant les mêmes caractères physiques. On y reconnaît, tout comme dans l'hémoglobinurie paroxystique, une certaine quantité de méthémoglobine. Un fait important différencie seul la forme symptomatique : l'albuminurie persiste après la disparition de toute trace d'hémoglobine, tandis que dans la forme paroxystique a frigore l'albumine disparaît en même temps que les dernières traces d'hémoglobine.

L'état du sang n'est pas le même dans les deux formes. Chez la rhumatisante (obs. I) le sérum était de coloration normale et le caillot n'a rien présenté de particulier. La malade de l'observation II avait constamment un sérum rouge cerise laqué assez foncé, et le caillot se liquéfiait peu de temps après sa formation. Dans le cas de M. Mesnet, le sérum était également un peu coloré aussi bien en dehors des crises que pendant leur cours et, d'après les observations qui ont été publiées dans ces dernières années, cette particularité paraît être la règle dans la forme paroxystique.

— Peut-on à l'aide de ces renseignements se former une idée de la pathogénie de l'hémoglobinurie?

Chez notre malade atteinte de rhumatisme (obs. I), il n'est guère permis de mettre en doute l'origine rénale du phénomène. Nous trouvons en effet, dans ce cas, des preuves évidentes de néphrite aiguë à forme congestive, néphrite que l'on doit considérer comme une manifestation du rhumatisme. Mais la cause de la dissolution de l'hémoglobine dans le rein, alors que la néphrite aiguë produit habituellement de l'hématurie, nous échappe.

On peut supposer que l'irritation des reins s'est produite à l'occasion de l'élimination de substances toxiques accumulées dans le sang sous l'influence du rhumatisme et que ces substances ont facilité la dissolution des globules dans les reins. Mais ce n'est là qu'une hypothèse.

Toujours est-il que la théorie de l'hémoglobinhémie ne doit pas même être discutée en pareil cas puisque le sérum du sang ne contenait pas d'hémoglobine dissoute.

Cette théorie mérite, au contraire, d'être examinée à propos de la forme paroxystique.

D'après la plupart des auteurs qui se sont occupés de cette question, il y aurait une analogie complète entre l'hémoglobinurie expérimentale et l'excrétion d'hémoglobine survenant chez l'homme sous forme d'accès. Dans l'une et l'autre circonstance, la matière colorante des hématies préalablement dissoute dans le plasma serait éliminée par les reins.

Pour expliquer l'allure paroxystique de la maladie, quelques médecins ont admis et ont même cherché à démontrer que les globules rouges, atteints d'une vulnérabilité anormale, étaient dissous dans les capillaires de la peau, par suite de l'abaissement de la température périphérique.

Je crois avoir établi, à propos des recherches que j'ai poursuivies chez la malade de l'observation II, que l'hémoglobinhémie n'est qu'apparente.

Voici les principaux motifs qui m'ont porté à repousser l'hypothèse de la dissolution globulaire dans le sang circulant.

Chez les animaux rendus hémoglobinhémiques, nous avons vu que l'hémoglobine libérée des hématies est rapidement éliminée du plasma, soit parce qu'elle est reprise par la sécrétion biliaire, soit parce qu'elle est détruite dans l'organisme. On doit en conclure que si les globules rouges se dissolvaient dans le plasma chez les hémoglobinuriques, ce processus serait permanent puisque chez notre malade — et il en était de même chez le malade de M. Mesnet, ainsi que dans plusieurs autres cas publiés par divers auteurs — le sérum était coloré dans l'intervalle des accès de même que pendant leur cours.

Evidemment il en résulterait une usure très exagérée des hématies, état qui se traduirait au bout de peu de temps par une anémie à marche progressive. Or, qu'observe-t-on sous ce rapport

chez les malades ? C'est une question que j'ai pu étudier avec soin en pratiquant plusieurs fois la numération des éléments du sang du malade de M. Mesnet, avant, pendant et après les accès.

J'ai constaté aussi que l'anémie est simplement proportionnelle aux décharges d'hémoglobine par les urines, décharges qui équivalent à une certaine perte de sang.

Il suffit que les malades évitent les crises en restant dans une atmosphère chaude, pour qu'il n'y ait pas de déglobulisation appréciable ou même pour que le sang se répare facilement lorsque des accès antérieurs ont déterminé un certain degré d'anémie.

En vérité, la vie serait-elle longtemps possible si le plasma avait la propriété de dissoudre une certaine proportion de globules rouges par un processus toujours en éveil et renouvelant la provision de matière colorante solubilisée au fur et à mesure de sa disparition?

J'arrive à un autre genre d'argumentation.

Pour qu'on pût expliquer l'hémoglobinurie par l'hémoglobinhémie, il faudrait qu'il y eût une différence nettement accusée entre la coloration du sérum obtenu pendant les accès et celle du même liquide recueilli pendant leur intervalle.

Cette différence est faible et même inconstante, puisque, dans un de nos examens, le sérum s'est montré plus coloré en dehors de la crise que pendant son cours.

A ces divers raisonnements vient s'ajouter — ce qui vaut mieux — une preuve directe. Elle nous est fournie par le fait nettement constaté de la dissolution d'un certain nombre de globules rouges clans le sang pur, examiné au microscope. Cet examen permet en quelque sorte de surprendre le procédé qui conduit à la production du sérum coloré.

Mais si le sang n'est pas hémoglobinhémique, il est à coup sûr altéré.

Cette altération ne portant pas sur les éléments anatomiques, il est logique d'admettre qu'elle atteint le plasma et doit être de nature chimique. Elle s'est d'ailleurs traduite à nous, dans les recherches précédemment exposées, par un phénomène bien particulier, c'est-à-dire par la redissolution rapide du caillot sanguin. Ce dernier fait semble indiquer que la modification du sang se fait surtout sentir sur les matières albuminoïdes qui concourent à la formation de la fibrine. Elle augmente certainement

au moment des accès puisque c'est alors seulement que le caillot présente cette propriété singulière de se désagréger, mais elle doit exister à un certain degré dans leur intervalle et ce degré d'altération doit suffire pour que le sérum acquière des propriétés dissolvantes. C'est la seule manière de comprendre la fausse hémoglobinhémie qui s'est produite invariablement à la suite de toutes nos prises de sang (obs. II).

Voici, en effet, ce qui doit se passer.

Le plasma du sang circulant, tout en étant altéré, ne dissout pas les globules rouges. Mais dès que le sang est sorti des vaisseaux, ce plasma fournit pendant la coagulation un sérum qui est anomal et qui attaque un certain nombre d'hématies pour en faire transsuder l'hémoglobine. Dès que ce sérum a acquis de nouvelles qualités physiques par suite de cette dissolution, il devient de nouveau propre à conserver les hématies, le processus s'arrête. Et, en effet, j'ai pu garder au laboratoire pendant plusieurs jours le sérum laqué au contact de la masse globulaire, sans lui voir prendre une coloration plus intense. Les globules rouges qui ont échappé dès l'abord à son action dissolvante sont définitivement respectés.

On pouvait se demander si l'altération du sang des malades hémoglobinuriques n'était pas le résultat d'un processus microbique. J'ai prié mon ancien interne, M. Lesage, qui possède sur ce point une compétence spéciale, de faire au moment d'un accès des cultures du sang et des urines de la malade. Ces essais sont restés infructueux. Ce résultat négatif ne tranche évidemment pas la question d'une manière certaine, car les germes de bien des maladies microbiennes nous échappent encore par suite, sans doute, de l'insuffisance de la technique actuellement employée en bactériologie.

Nos connaissances sur les modifications chimiques du sang étant actuellement fort limitées, il serait impossible de se prononcer sur la nature de l'altération de ce liquide dans l'hémoglobinurie paroxystique. Il faut se contenter pour le moment d'indiquer la voie dans laquelle les recherches ultérieures devront être poursuivies.

Mais on peut affirmer dès à présent que cette altération ne produit l'accès d'hémoglobinurie que d'une manière pour ainsi dire indirecte et que la participation des reins est nécessaire à la réalisation du phénomène.

L'altération constante du sang est peut-être la cause de la sensibilité excessive des malades à l'égard du refroidissement de la surface cutanée. Elle entretient peut-être, par l'intermédiaire du système nerveux, un état particulier de réaction au froid (1). En tout cas, au moment où éclatent sous l'influence du froid les violentes perturbations vaso-motrices qui se traduisent par le rétrécissement des artères périphériques, le sang se porte en abondance dans les organes internes et notamment dans le parenchyme rénal.

La fluxion des reins se juge en quelque sorte, tantôt par une simple poussée d'albuminurie (faibles crises de l'obs. II), tantôt par une décharge d'hémoglobine dissoute, et il est vraisemblable que cette variabilité dans la solution de la crise dépend non seulement de l'intensité de la congestion, mais aussi du degré plus ou moins marqué de l'altération du sang. On peut penser, en effet, que cette altération est de nature à augmenter sous l'influence du refroidissement de la surface du corps et que, par suite, elle est d'autant plus prononcée que ce refroidissement est plus vif et plus durable. Peut-être aussi cette modification chimique du sang provoque-t-elle la dissolution d'un certain nombre de globules rouges lorsque le sang est en stagnation dans le réseau où siège la congestion? Mais j'ai hâte de m'arrêter dans l'énoncé des hypothèses qui pourraient être proposées pour expliquer la transsudation de l'hémoglobine au niveau des reins, aucune de ces hypothèses ne pouvant être actuellement démontrée.

Qu'il me suffise d'avoir établi que l'hémoglobinurie non toxique observée chez l'homme n'est pas semblable à l'hémoglobinurie expérimentale; qu'elle n'est pas simplement, comme cette dernière, la conséquence d'une hémoglobinhémie. Lorsque le processus n'est pas celui d'une néphrite de forme particulière, comme chez la malade de l'obs. I, il paraît être le résultat d'une altération chimique du plasma sanguin dont la nature reste pour le moment indéterminée.

E. Hémophilie. — Cette maladie singulière est extrêmement rare en France, et pour ma part, je n'ai pas encore eu l'occasion d'en observer un seul exemple parfaitement authentique, c'est-à-

(1) M. le Dp Salle (Bull. Soc. des hôpitaux, p. 1G9, 1888} a émis une opinion analogue. Je serais assez d'accord avec ce distingué confrère s'il n'admettait pas une hémoglobinhémie permanente.

dire se rattachant à la forme constitutionnelle, héréditaire.

Il faut, en effet, distinguer l'hémophilie accidentelle ou pour mieux dire l'état hémophilique, relevant de lésions viscérales ou d'altérations passagères de la nutrition, de l'hémophilie en quelque sorte protopathique, dans laquelle il est impossible de reconnaître la moindre lésion organique.

Les auteurs qui ont publié des observations ressortissant à la véritable hémophilie ont reconnu diverses altérations du sang ; mais ils n'ont pas réussi à déterminer la nature de ces altérations. On manque surtout à cet égard de renseignements sur l'état anatomique du sang. Mais on a généralement remarqué une profonde modification de la coagulabilité de ce liquide.

Ainsi, dans le cas bien connu, rapporté par Tardieu (1) et concernant un hémophilique de trente-trois ans, le sang fourni par la saignée avait un aspect séreux ; sa densité était abaissée ; sa richesse en matière colorante paraissait amoindrie. Six heures après la saignée le sang ne s'était pas coagulé.

« Il était constitué, dit Tardieu, par un liquide formé d'une sérosité trouble de matière colorante dans laquelle nageaient des dépôts floconneux couleur lie de vin, quelques-uns décolorés et adhérents au vase. »

On ne dit pas, dans ce travail, si la coagulation s'est complétée plus tard.

Parmi mes observations, je n'en trouve qu'une qui puisse se rapporter à l'hémophilie. Il s'agit d'une malade qui était sujette à de grandes pertes de sang, particulièrement à des pertes utérines, sans qu'on pût rattacher ces hémorrhagies à une maladie définie. Il n'y avait pas d'antécédents héréditaires bien accusés.

Cette malade avait, au point de vue anatomique, un sang normal; mais à l'époque où j'en ai fait l'examen je n'avais pas encore imaginé mon procédé d'étude de la coagulabilité par une petite saignée du bout du doigt et je n'ai recueilli aucun renseignement sur la manière dont se comportait la coagulation du sang.

Depuis j'ai eu plusieurs fois l'occasion d'observer des états hémophiliques secondaires, soit à la suite d'hémorrhagies abondantes et multipliées, soit dans le cours d'affections hépatiques diverses.

(1) Tardieu, Observation de diathèse héinorrhagique avec douleurs articulaires [Arch. gén. de médecine, 1841).

Dans tous ces cas, la seule modification appréciable du sang1 a consisté en un retard plus ou moins accusé de la coagulation. Le sang mettait pour se prendre en masse dans la petite éprouvette, à la température delà chambre, un temps qui variait d'une demi-heure à une heure et demie.

Je viens tout récemment de compléter ces quelques observations par l'étude de deux autres malades que mes collègues MM. Kirmisson et Jalaguier ont bien voulu soumettre à mon examen.

Le jeune malade de M. Jalaguier (obs. I) paraît être atteint d'une sorte d'hémophilie symptomatique. Cependant on n'a pu rattacher son état hémophilique à aucune maladie nettement caractérisée. Chez le malade de M. Kirmisson (obs. II) l'influence héréditaire n'est pas, non plus, nettement en cause ; mais les accidents qui caractérisent la maladie sont plus typiques.

On va voir que , dans l'un et l'autre cas, l'altération du sang consiste en un retard remarquable de la coagulation et que cette singulière modification du sang paraît être indépendante de toute altération des éléments anatomiques.

Elle est, sans doute, la conséquence d'une altération chimique du plasma. Si l'on veut bien se reporter aux expériences qui ont été faites avec la peptone injectée dans le sang (p. 254), on verra que certaines matières albuminoïdes d'origine animale jouissent de la remarquable propriété d'entraver la coagulation du sang, et l'on comprendra comment une modification dans l'élaboration des matières albuminoïdes peut avoir une influence considérable sur la coagulabilité du sang. Les hémophiliques auraient un sang analogue à celui des animaux peptonisés. H y a certainement dans cette voie d'intéressantes recherches à poursuivre.

Obs. I. (Note clinique remise par M. Jalaguier). — A. J..., âgé de quatorze ans, cordonnier, entré le 24 janvier 1889, salle Denonvilliers, lit n° 46, à l'hôpital Trousseau.

Mère morte de la poitrine.

Gourme dans le jeune âge. A toujours été chétif.

Habitudes invétérées de masturbation.

Il y a cinq ans, épistaxis répétées et abondantes.

En novembre 1887, est pris d'hématuries qui se renouvellent quotidiennement pendant quatre à cinq mois.

Depuis cette époque a eu à diverses reprises des hémarthroses spontanées du coude, de l'épaule, du genou.

Le 18 janvier 1889 se produit un nouvel épanchement de sang dans un des genoux.

L'enfant entre à l'hôpital le 24 janvier. On ponctionne l'articulation malade avec l'aspirateur Dieulafoy, on retire 60 grammes de sang noir et visqueux.

On immobilise le genou à l'aide d'un appareil plâtré.

Le 11 février on constate l'existence d'une hémorragie sous-cutanée qui s'est faite spontanément au niveau du creux poplité. Bosse sanguine énorme recouverte d'une phlyctène. On soulève la phlyctène, on enlève les caillots et on applique un pansement antiseptique.

La plaie se cicatrise assez rapidement, l'hémarthrose se résorbe.

Pas d'hémorragie depuis cette époque.

Résultats numériques de l'examen du sang.

27 février 1889.

Examens du sang pur, du sang sec et du sérum.

Sang pur (27 février). — Piles bien formées, assez volumineuses.

Très peu de globules blancs. Amas d'hématoblastes peu nombreux et très petits, formés d'éléments qui ne s'altèrent pas rapidement. Au bout de vingt minutes on voit partir de ces amas quelques fibrilles de fibrine. Pas de réticulum fibrine ux vrai.

Sang sec (27 février). — Les globules rouges sont inégaux. Assez grand nombre de très petits globules déformés.

Pas de globules rouges à noyau.

Ces préparations fraîches traitées par l'eau iodo-iodurée étendue permettent âe constater l'existence d'un grand nombre de corpuscules d'exsudation des globules rouges.

Examen du caillot (23 février). — Le sang recueilli à 2 heures 15 minutes du soir à la température de la chambre reste fluide jusqu'à 5 heures 15 minutes environ. Une fois le caillot formé, il se compose de deux parties, l'une inférieure colorée en rouge par les hématies qui se sont déposées au fond de l'éprouvette, l'autre supérieure d'un blanc jaunâtre qui s'est rétractée et présente un diamètre très inférieur à celui de la couche sous-jacente.

Obs. IL — Note clinique remise par M. Isch-Wall, interne de M. Kirmisson. Le nommé Delahaye (Léon), âgé de dix-neuf ans, jardinier. Entre le 4 décembre 1888, salle Saint-Landry, lit n° 19, à l'Hôtel-Dieu.

Antécédents héréditaires : Grand'mère maternelle morte d'un cancer de l'estomac.

Grand'mère paternelle morte d'un anévrysme.

Autres grands-parents bien portants.

Père mort accidentellement; était sujet aux épistaxis.

Mère, crampes et douleurs d'estomac depuis plusieurs années.

Une sœur bien portante. Deux tantes, une morte de tuberculose, une morte de maladie du cœur.

Antécédents personnels : Sujet depuis l'âge de trois ans à des attaques de rhumatisme généralisé.

Rougeole et fièvre typhoïde dans l'enfance. A toujours été très sujet aux épislaxis. Un furoncle du nez fut, une fois, la cause d'une hémorragie très abondante dont on ne put se rendre maître que par la cautérisation.

A dix ans, hémorragie abondante à la suite d'une avulsion dentaire. A uriné du sang vers cette époque.

Assez souvent hémorragies gingivales sans cause occasionnelle connue.

Trois ou quatre fois hématurie ayant duré de huit à dix jours.

A presque toujours été traité pour son hémophilie.

Il prenait vingt gouttes par jour de perchlorure de fer pendant huit jours, se reposait huit jours et recommençait.

En 1885, sans cause, épanchement sanguin considérable dans le mollet, pour lequel il garda deux mois le lit. Lorsqu'il se leva, la marche était très difficile. Peu à peu, une rétraction du triceps crural se produisit entraînant la formalion d'un pied bol équin.

C'est cette affection qui amena le malade dans notre service.

M. Kirmisson lui fit une ténotomie du tendon d'Achille suivie de l'immobilisation dans une gouttière plâtrée. Celle-ci produisit près de la petite plaie opératoire une légère compression. Comme le malade s'en plaignait, on enleva de suite le plâtre ; cependant une phlyctène apparut au point comprimé et bientôt une eschare lui succéda.

La chute de celle-ci fut la cause d'une abondante hémorragie. Une eschare analogue entraînant aussi des hémorragies se montra sur le cou-de-pied (décembre 1888).

Ces eschares du pied entraînèrent, malgré des pansements antiseptiques, la production d'un phlegmon diffus du mollet. De larges plaques de sphacèle se montrent en divers points du mollet et leur élimination est toujours accompagnée d'assez sérieuses hémorragies.

En février 1889 ces hémorragies ont énormément anémié le malade, son teint est absolument décoloré, son pouls très petit, on entend au cœur des souffles anémiques. On lui fait alors des injections sous-cutanées de chlorure de sodium sous l'influence desquelles l'état général se remonte; les hémorragies diminuent et le phlegmon entre en voie de réparation.

Actuellement la jambe de notre malade est en voie de guérison et son état général est assez bon.

Résultats numériques des examens du sang.

13 février 1889. 25 février 1889. 27 mars 1889.

Examens du sang sec, du sang pur et du caillot;

13 février 1889. — Sang pur. — Les globules sont isolés, vus à plat ou accolés deux par deux ou trois. Il n'y a qu'un petit nombre de piles formées de cinq à six éléments. La plupart des globules rouges ont leur volume nor-

mal. Quelques globules petits et nains. Les globules blancs sont visiblement plus nombreux qu'à l'état normal. Les hématoblastes, très nombreux, forment des amas dont quelques-uns sont très volumineux (poussée hématoblastique posthémorragique).

Pas de réticulum fibrineux visible.

Sang sec. — Majorité des éléments rouges normaux. Assez grand nombre d'éléments petits et déformés. La moyenne des dimensions globulaires est faible. Très grande quantité d'hématoblastes répandus dans toute la préparation.

Sur plusieurs préparations sèches fixées par les vapeurs d'acide osmique et (raitées par l'eau iodo-iodurée, on n'aperçoit que un ou deux globules géants et deux globules à noyau de grande taille. Ces éléments sont donc excessivement rares.

Examen du caillot et du sérum.

21 février. — Le sang est recueilli à 3 h. 30 minutes du soir à une température de 11°. Deux heures après, il n'est pas encore coagulé. Il s'est divisé en deux couches : l'une occupe le tiers inférieur de l'éprouvette et est colorée en rouge par les globules rouges ; l'autre en occupe les deux tiers supérieurs et a un aspect blanc laiteux.

On place le sang à la fenêtre pendant la nuit. Le lendemain, il s'est formé un caillot énorme, peu dense, rétracté et complètement blanc. Le sérum est très pâle comme chez les anémiques.

25 février 1889. — Sang pvr. — Un certain nombre d'éléments isolés et vus à plat. Le plus grand nombre des hématies sont disposées en piles assez volumineuses. Globules blancs toujours nombreux.

Amas nombreux, quelquefois très volumineux d'hématoblastes. Ces derniers, d'abord bien distincts, se résolvent en masses d'aspect granuleux au bout de cinq minutes et demie. On ne voit partir de fibrilles de fibrine, de la périphérie des amas hématoblastiques, que quarante-deux minutes après que la préparation a étéfaite. Cesfibrilles sont extrêmement fines etpeu nombreuses ; il n'y a pas de réticulum complet apparent.

Sang sec. — Les globules rouges sont de dimensions très variables. Les petits globules et les globules nains sont nombreux. Ces derniers sont pour la plupart déformés.

Sur une préparation fraîche traitée par l'eau iodo-iodurée diluée, on voit un grand nombre de corpuscules d'exsudation des globules rouges.

Examen de la coagulabilité.

1er mars. — Séparation en deux parties : l'une supérieure, laiteuse, l'autre inférieure, rouge, moitié moins haute que lapremière.

La coagulation s'effectue en onze heures et demie par une température de -f- 2°.

6 mars. — La coagulation s'effectue en onze heures par une température de + o°.

20 mars. — Le sang met dix heures à se coaguler par une température de + 12°.

Le sang recueilli dans une éprouvetle chauffée au bain-marie à 50° met seulement une demi-heure à se coaguler.

On peut tirer de ces dernières observations une conséquence pratique. L'élévation de la température jusqu'à 50° rendant au sang une coagulabilité presque normale, l'emploi du calorique pourrait être utilisé comme moyen hémostatique. En maintenant un hémophilique dans une étuve sèche à 50-55° on pourrait, sans doute, obtenir l'arrêt de toute hémorragie.