ANÉMIE

Ce nom générique, qui signifie privation de sang, a été appliqué à des états différents. Pris dans un sens propre, il peut servir à désigner la diminution de la masse du sang (anémie proprement dite).

Le plus souvent la lésion du sang est caractérisée primitivement par une diminution de la masse globulaire, c'est-à-dire par Yaglobulie.

Et comme dans ces conditions on a trouvé une altération variable des globules rouges, on a désigné l'aglobulie sous des noms variables, en rapport avec chacune des formes de la lésion des hématies.

C'est ainsi qu'on a décrit l'oligaimie ou oligocythémie, la poikilocytose, la microcythémie, la macrocythémie.

Ces distinctions n'ont pas leur raison d'être lorsqu'on considère l'anémie comme un processus morbide.

A cet égard il suffit de distinguer l'anémie, suivant son origine et son évolution, en anémie aiguë (ad vacuum) et anémie chronique ou proprement dite, à laquelle convient parfaitement le nom d'aglobulie.

§ 1. — Anémie aiguë.

Cet état pathologique serait mieux appelé anémie passagère ou transitoire. C'est celui qui succède immédiatement à une perte de sang unique ou à des pertes multiples survenant à de courts intervalles et qui est constitué primitivement par une diminution subite de la masse du sang (anémie ad vacuum).

Quand l'hémorragie n'est pas mortelle/ la perte subie par la masse sanguine ne tarde pas à se réparer. Le premier acte de cette réparation porte sur la partie liquide, le plasma, de sorte que le sang se dilue de plus en plus en même temps qu'il s'appauvrit progressivement d'une manière relative en éléments figurés (hydrémie). L'altération anatomique consiste alors dans une diminution dans le nombre des globules rouges qui atteint au bout de quelques jours son maximum. Pendant ce temps, surtout si la perte n'a pas été excessive, les dimensions des hématies restent normales, et il en est sensiblement de même du rapport entre les variétés de taille de ces éléments.

Mais avant même que la masse sanguine ait récupéré son volume primitif, les éléments anatomiques se multiplient par un processus que nous décrirons plus tard en détail et qui fait apparaître dans le sang des formes jeunes d'hématies. D'où il résulte que dans la phase avancée ou secondaire de l'anémie aiguë, le

sang prend des caractères anormaux plus ou moins semblables à ceux de l'aglobulie proprement dite. Si la perte sanguine est unique, ces altérations sont passagères, quand bien même cette perte est très abondante, et au bout d'un temps variable, mais assez court, le sang redevient normal sous tous les rapports. Il n'en est pas de même lorsque les pertes se renouvellent de manière à ce que la première ne soit pas encore réparée complètement au moment où survient la seconde et ainsi de suite. Les altérations du sang prennent alors plus ou moins rapidement les caractères distinctifs de l'anémie chronique (1).

§ 2. — Anémie chronique, anémie proprement dite, aglorulie.

A. Lésion. — Depuis les beaux travaux d'Andral et de M. Gavarret, on sait que l'aglobulie est caractérisée par une diminution dans le poids des globules rouges. Cette donnée a été rattachée à un abaissement correspondant dans le nombre des globules. On a considéré ces éléments comme sensiblement fixes et, sans y regarder de bien près, on a pensé que, en ce qui les concerne, l'aglobulie était affaire de nombre et non de qualité. D'ailleurs, lorsque la chimie a voulu pénétrer dans l'intimité de l'altération du sang, elle a trouvé dans les hématies une augmentation de la proportion de fer (C. Schmidt).

A côté de ces travaux chimiques, des recherches d'un autre ordre ont contribué également à accréditer ces notions sur l'anémie. Welcker, dont les mémoires sur le sang offrent un grand intérêt, regardait le nombre des globules rouges comme proportionnel à la teneur du sang en hémoglobine, et c'est sur ce principe qu'il a fondé son analyse chromométrique (2). Il voulait remplacer la laborieuse méthode de numération, imaginée par Vierordt (3), par l'appréciation du pouvoir colorant du sang, et il croyait pouvoir déduire le nombre des hématies de la richesse de ce liquide en hémoglobine.

Depuis, malgré les progrès de la chimie et les efforts tentés pour perfectionner les procédés de dosage de l'hémoglobine, la

(1) Nous aurons à revenir sur ces faits importants à propos de la rénovation du sang (5e partie de l'ouvrage).

(2) Welcker, Blutkôrperchenzâhlung und farbeprùfende Méthode {Prager Vierteliahrs., t. IV, 1854).

(3) Vierordt, loc. cit.

,06 OrATKlKMK IVVUTIK. — ANATOMIK KT tMl\ SlOl.iUUE PATHOLOGIQUES,

question de l'anémie est restée à peu près stationnaire, et final Lérabilité des globules rouges a été considérée par presque tous

les auteurs comme un t'ait en quelque sorte acquis à la science. Telles étaient les hlees généralement admises au moment où MM. IVtain et Mutasse/ ont attire de nouveau l'attention sur la numération îles hématies. Ce sont ces niées qui paraissent les avoir punies dans leurs premières recherches , si hien que

M. Mulusscz a cm pouvoir mesurer L'intensité de l'aglobulie à PÙde du dénombrement des globules rouges x\\

\ partir île cette époque toute contemporaine, l'étude de l'aucune a pu être reprise d'une manière plus pratique. Mais, en ne

tenant compte que du nombre des éléments, On laissait de côté un facteur des plus importants, à savoir l'altération qualitative souvent très profonde des hématies. Il fallait combiner cette numération avec les résultats fournis par le dosage île l'hémoglobine et l'examen direct du sang. C'est ce que je lis des le début de n - études sur ce point à l'aide des procédés que j'ai preeeih uni. ut décrits et qui tous sont applicables au lit du malade - .

( . s procédés comprennent trois opérations principales : 1° l'étude du sang pur dans la chambre humide à rigole; -° la numération îles globules dans une unité de volume du sang; 3° le dosage de l'hémoglobine.

En examinant ainsi le sang d'un très grand nombre de malades, j ai pu faire l'étude des caractères généraux de l'aglobulie. Mes recherches ont porté tant sur les anémies Iraumatiques que sur les anétties dites spontanées, ainsi que sur toutes OU presque toutes |ea maladies s'aceompagnant d'aglobulie.

De L'ensemble de ces recherches cliniques et expérimentales,

j'ai DU tirer une conclusion générale louchant les caractères aua-

tomiques du sang dans l'anémie chronique, et cette conclusion est précisément en opposition avec les idées qui avaient cours

dans la science à l'époque OÙ j'ai entrepris mes travaux. On peut la formuler ainsi :

L'anémie chronique ou aglobulie, état pathologique commun à

[\) Noir, entre autres travaux but ce point, tes résultats que m. Malasseï a obtenus en pratiquant la numération ii^s globules rouges dans L'anémie rhumatismale. Art. Rhumatisme, par M. v. Besnier (Dtcf, tneyel. des se. ntétf., i sto).

(3 \\i\, \\\, xwtt. XXXVII, XXXIX.

ankmik CHRONIQUE. 401

un grand nombre de maladies, est caractérisée par une altération à la fois quantitative etgualùativ/nUui hématie. C'est le résultai l'une diminution dans la production do ces éléments et en même temps d'une perturbation dans leur évolution. Ce dernier phénomène est d'une telle importance que dans certains eas il est à lui seul la source de l'altération du sang.

L'altération qualitative des globules rouges, que je me suis efforcé de mettre en évidence H, d'étudier dans Ions ses détails, doit être regardée comme une lésion commune à toutes les ané-

mies chroniques ayant atteint un certain degré, et non comme un

fait particulier à telle ou telle anémie.

Je la rattache ainsi à une déviation dans révolution physiologique du sang, déviation qui lait le fond même de toutes les anémies et se relrouve dans chaque espèce, chaque variété.

Ce vice dans l'évolution physiologique des hématies se révèle par des altérations de volume, de couleur et de forme, que nous avons déjà décrites.

Kn se combinant de façons très diverses, ces altérations élémen laires du sang produisent des types presque indéfiniment variables. Cependant une étude attentive des faits particuliers montre que les caractères anatomiques de l'aglobulie varient, surtout suivant le degré de la lésion. Pour compléter notre description, il faut donc parcourir maintenant les diverses phases par lesquelles peuvent passer les modifications du sang indépendantment de leur origine.

B. Des degrés d'anémie. — L'aglobulie est une lésion dont L'intensité est extrêmement variable; à peine notable dans Certains cas, dans d'autres elle acquiert un développement excessif, et, entre ces deux termes extrêmes, elle oiïre un nombre incalculable de nuances intermédiaires. Cependant cette vaste échelle d'évolution présente des échelons, et il est indispensable de eonnaîlre très exactement les caractères propres à. chacun de ces

degrés, afin de pouvoir déterminer L'importance de la lésion et

d'apprécier les modifications que peuvent lui imprimer, soit les causes morbides, soit la médication à laquelle les malades sont soumis.

Les degrés de l'anémie ne doivent pas être délimités d'une façon arbitraire, et nous prendrons pour base de nos divisions les

caractères anatomiques tfui correspondent à dés états patholo-

giques de plus en plus graves. C'est à la fois l'anatomie pathologique et la clinique qui nous guideront.

L'examen anatomique du sang nous fournit à cet égard divers éléments d'appréciation dont il faut avant tout saisir la valeur respective.

Au lieu du poids des globules secs ou humides, donné par l'analyse chimique, on obtient la richesse (R) du sang en hémoglobine. Cette détermination se fait en comparant le sang pathologique plus ou moins étendu d'eau avec les teintes que donne le sang normal à différents degrés de dilution. Ce dernier sang contenant une quantité d'hémoglobine proportionnelle au nombre des globules, on peut par cette comparaison évaluer la richesse globulaire d'un sang altéré quelconque en un nombre correspondant de globules sains. C'est l'état sain qui sert en quelque sorte d'étalon pour mesurer les valeurs pathologiques. Plus tard, lorsque la chimie aura déterminé exactement le contenu des globules sains en hémoglobine, il sera facile de traduire ces appréciations en valeurs représentant le poids ou le volume de l'hémoglobine.

La teneur du sang en hémoglobine évaluée par la chromométrie et rapportée à un nombre de globules sains donne déjà une idée de l'importance de l'anémie.

Il est clair, en effet, que lorsqu'avec un sang anémique il faut 4,6, 8 et jusqu'à 10 millimètres cubes de sang pour obtenir la teinte que donnent 2 ou 2,5 millimètres cubes de sang sain, la différence est extrêmement sensible et frappante. On en conclut à coup sûr que la quantité d'hémoglobine renfermée dans l'unité de volume de sang est tombée à la moitié, au tiers, au quart ou plus bas encore. Mais il ne faudrait pas s'en tenir à ce caractère malgré le grand intérêt qu'il présente. En pratiquant la numération des éléments du sang et en rapprochant les données qu'elle fournit des précédentes, on s'assure effectivement que la quantité d'hémoglobine dosée précédemment peut être répartie sur un nombre très variable d'éléments. C'est là un fait des plus importants. Considérons une anémie extrêmement prononcée : le dosage chromométrique indique, par exemple, une richesse R de un million seulement, ce qui veut dire que la quantité d'hémoglobine est réduite environ au cinquième. Le cas est sérieux évidemment ; mais si on pratique la numération, on verra tantôt le chiffre des globules s'écarter peu de un million, tantôt au contraire le dépas-

ser à tel point qu'il atteindra deux millions et plus. Or, il n'est pas indifférent, comme nous le verrons plus tard, que la même quantité d'hémoglobine soit répartie sur un certain nombre d'hématies ou sur un nombre double et parfois triple.

En aucun cas le dosage de l'hémoglobine dans les anémies d'une certaine intensité ne saurait à lui seul caractériser l'état du

On pratique donc en même temps que ce dosage la numération des globules rouges.

Connaissant d'une part le nombre des globules, et d'autre part le pouvoir colorant du sang, exprimé par un nombre de globules sains, il est clair que le rapport entre ces deux termes indiquera la teneur individuelle des globules en hémoglobine.

Supposons, par exemple, que le sang d'une personne anémique contienne 4 millions de globules et que cette quantité de globules fournisse la teinte correspondant à 2 millions de globules sains. La richesse globulaire du sang anémique ne sera exprimée que par 2 millions, et la valeur individuelle des globules sera 2/4, soit 1/2, ce qui veut dire que les globules du sang altéré ne contiendront que la moitié de l'hémoglobine renfermée dans des globules sains.

Cette valeur individuelle des globules (que je représente habituellement par G) indique bien nettement, par ses fluctuations, l'existence d'altérations globulaires dans l'anémie; mais il ne faudrait pas croire qu'elle soit constamment proportionnelle à ces altérations. Le chiffre G indique uniquement la moyenne du contenu de ces éléments en hémoglobine, et, dans certains cas où les globules sont très altérés, cette moyenne peut néanmoins se rapprocher de la normale ou même la dépasser notablement.

On voit souvent, en effet, surtout dans les anémies intenses, à côté de globules petits, des globules plus grands que ceux du sang normal, si bien que la moyenne des dimensions des globules du sang anémique dépasse celle des éléments du sang sain; par suite, le contenu en hémoglobine de ces éléments pathologiques peut se rapprocher du taux normal, alors même qu'un certain nombre d'hématies sont faiblement colorées.

Ce qui veut dire que les valeurs de G, se rapprochant le plus de l'unité ou même la dépassant, n'indiquent pas toujours l'absence d'altérations globulaires.

Il faut donc toujours compléter les résultats fournis par le dosage de l'hémoglobine et par la numération, à l'aide de l'examen du sang pur et de la détermination de la proportion des principaux types d'éléments.

Cela posé, la première question qui se présente est celle de savoir à quel moment commence l'anémie.

Malgré son apparente simplicité, cette partie du problème est précisément la plus difficile à résoudre.

En nous fondant sur la clinique, nous ne considérons comme anémiques que les sujets éprouvant des troubles fonctionnels évidemment liés à l'état de leur sang.

Bien que la moyenne de la richesse globulaire du sang soit, chez les individus robustes, de o millions environ, on peut trouver des chiffres notablement inférieurs dans des cas où la santé est à peu près correcte. Certains individus peu robustes (dyspeptiques, diathésiques) ont un nombre de globules au-dessous du chiffre normal, sans présenter néanmoins des symptômes appréciables d'anémie.

On peut, chez eux, ne compter que 4 millions de globules; mais alors, et c'est là un point important à faire remarquer, ces éléments sont sains, et, par suite, la richesse du sang en matière colorante est sensiblement proportionnelle au nombre des globules.

Au contraire, quelques malades présentent tous les symptômes de l'anémie bien que la richesse de leur sang en hémoglobine soit égale à environ 4 millions de globules sains (1), et, dans ces circonstances, les globules sont altérés; le nombre réel de ces éléments est notablement supérieur à celui qui exprime en globules sains le pouvoir colorant du sang.

Ce fait intéressant montre bien l'importance qu'on doit attribuer aux altérations qualitatives des hématies.

1° Premier degré y anémie ou acjlobulie légère. — Ces différences individuelles étant connues, on peut admettre que l'anémie est, en général, constituée comme état pathologique cliniquement appréciable, lorsque la richesse (R) du sang en hémoglobine est exprimée par un chiffre inférieur à 4 milllions de globules sains.

(1) Je n'ai guère observé cette particularité que chez des chlorotiques en traitement et incomplètement guéries.

Le premier degré d'anémie est caractérisé par des valeurs de cette richesse (R), variant de 4 millions à 3 millions environ.

Au point de vue des altérations globulaires, on trouve à ce degré d'anémie deux catégories de faits distincts.

Dans un premier groupe, les globules sont sains ou à peine altérés ; les valeurs de R et de G sont alors sensiblement proportionnelles.

Dans un second groupe de faits, les globules étant au contraire plus ou moins altérés, le nombre de ces éléments est supérieur à celui qui exprime la richesse globulaire du sang.

La valeur individuelle des globules (G) peut varier alors de 0,90 à 0,65 (1 représentant la valeur d'un globule sain), tandis qu'à l'état normal, même chez les personnes d'une faible santé, cette valeur tombe rarement au-dessous de 0,85.

L'anémie légère peut donc exister sans lésion des globules. D'après quelques-unes de mes observations, je pense que cette forme d'aglobulie appartient à certains états morbides plutôt qu'à d'autres, et je me propose de revenir plus tard sur ce point fort intéressant sous le rapport du diagnostic et du traitement, car ce sont surtout les aglobulies avec altérations globulaires qui sont justiciables des préparations ferrugineuses.

2° Second degré d'anémie, anémie d'intensité moyenne. — Ce degré constitue le type le plus commun.

Il est surtout remarquable par le développement souvent considérable des altérations globulaires, d'où résulte que le plus généralement le nombre des globules rouges est relativement supérieur dans une proportion plus ou moins notable au pouvoir colorant du sang.

La richesse globulaire R, exprimée en globules sains, varie de

2 millions à 3 millions environ.

Mais l'altération des globules est si prononcée dans certains cas qu'il n'est pas rare, malgré cet appauvrissement du sang en hémoglobine, de trouver un chiffre réel d'hématies aussi élevé, parfois même un peu plus élevé qu'à l'état sain. Ce chiffre est d'ailleurs très variable, parce que l'altération des globules est loin de présenter toujours la même intensité. Il oscille entre 5 millions et

3 millions environ.

L'altération principale consiste dans la prédominance relative des petits globules, parmi lesquels on compte une proportion plus ou moins grande de globules nains.

En conséquence la moyenne des dimensions globulaires est plus petite qu'à l'état normal. De plus, les hématies sont plus ou moins décolorées, et ces deux causes réunies abaissent notablement la valeur (G) individuelle des hématies.

La diminution du diamètre moyen a pour résultat de restreindre, pour un même nombre de globules, le volume de la masse globulaire.

On peut calculer approximativement cet amoindrissement de volume.

En ne tenant pas compte de l'amincissement possible des hématies altérées et en prenant comme épaisseur de ces éléments, qu'on supposerait non aplatis au centre, le chiffre de l|x,5, on obtient les chiffres suivants :

Le globule normal, ayant en moyenne 7a, 5,

représente une masse d'environ 66a. c. c.

Le globule de 7a a pour volume environ. 57/a. c. c.

Celui de 6a, 5 — — 49a. c. c.

Celui de 5a — — 42a. c. c.

Ces chiffres veulent dire que dans l'anémie, lorsque le diamètre moyen des éléments tombe à 7jjl, 100 globules correspondent en volume à environ 80 globules sains; lorsqu'il descend à op., 5, 100 globules ne valent plus que 75 globules normaux. Enfin lorsque ce diamètre n'est plus que de 6[x (ce qui est rare), 100 globules ne représentent plus que 65 globules sains.

Mais, comme dans tous les cas où le sang est riche en petites hématies, ces éléments sont en même temps décolorés, la valeur individuelle des globules (G) tombe bien au-dessous du taux qui pourrait être déduit de cette diminution de masse.

— Lorsqu'on examine le sang pur ou dilué avec un liquide convenable, il est facile de s'assurer que la proportion des globules plus ou moins nettement appauvris en hémoglobine est assez variable suivant les cas.

Tantôt on note cette altération dans quelques hématies seulement, soit dans 10 à 20p. 100; tantôt elle est appréciable dans la plupart d'entre elles ; enfin très souvent, communément, on observe une diminution plus ou moins notable de la coloration dans toutes les hématies sans exception.

Souvent, on trouve, à côté des petits globules, quelques hématies de grande taille; et ce mélange d'éléments de diamètre

très inégal donne aux préparations du sang- un aspect des plus caractéristiques. Mais à ce degré d'anémie il est extrêmement rare de rencontrer de véritables globules géants et la proportion des grands éléments ne s'élève pas assez pour rendre le diamètre moyen des hématies égal au diamètre moyen normal. D'autre part, comme les éléments eux-mêmes sont le plus souvent, ainsi que les petits, faiblement colorés, la valeur individuelle (G) en hémoglobine reste toujours notablement au-dessous du taux normal.

C'est pourquoi le défaut de proportionnalité entre le nombre des hématies et le pouvoir colorant du sang est un des caractères les plus constants de l'anémie parvenue au second degré.

Dans ces circonstances, alors que se trouvent réunis les effets de la diminution de taille et de contenu en hémoglobine, la valeur individuelle des globules rouges peut descendre jusqu'à 0,30, ce qui veut dire que pour obtenir, par les procédés chromométriques, la teinte correspondant à un sang sain ayant le même nombre de globules, il faut environ trois fois plus de sang malade que de sang sain. Je considère, quant à présent, cette évaluation de 0,30 comme un minimum; les différents chiffres exprimant la valeur de G sont compris, pour ce degré d'anémie, entre 0,30 et 0,80. Ils oscillent fréquemment autour de 0,50.

— On voit que dans l'anémie du second degré on peut rencontrer des types de sang assez différents les uns des autres et cela s'observe souvent dans la même maladie, la chlorose par exemple.

Il est d'ailleurs fréquent de voir se produire chez le même individu des fluctuations assez notables dans l'état du sang, fluctuations qui se remarquent d'un jour à l'autre et qui sont dues à des variations plus ou moins grandes dans les dimensions moyennes des éléments et dans leur degré de décoloration.

Néanmoins, lorsque les malades ne sont pas soumis à l'action d'un traitement approprié et que la lésion du sang n'est pas en évolution active, la richesse globulaire varie peu malgré ces fluctuations ; l'augmentation dans le nombre des hématies coïncide avec l'abaissement des dimensions globulaires, et la diminution dénombre, au contraire, avec une élévation de ces mêmes dimensions. Ce résultat est, nous le verrons, la conséquence du mode d'évolution des globules.

Malgré ces différences individuelles, la lésion du sang a toujours

le même caractère fondamental, en ce sens qu'elle exprime l'impossibilité pour les globules formés d'atteindre leur développement parfait.

3° Troisième degré d'anémie, anémie ou aglobulie intense. — Sous ce titre je comprends les cas dans lesquels la lésion atteint un haut degré sans que la vie soit compromise par le fait même de l'état aglobulique.

A ce degré d anémie, la richesse globulaire (R) estimée en globules sains est comprise entre 2 millions et 800000 et le chiffre réel des globules (N) entre 4 millions et 800000. La valeur individuelle des globules (G) peut descendre jusqu'à 0,40 ; mais souvent elle se rapproche de 1 et dans certains cas dépasse légèrement l'unité.

On voit par ces chiffres qu'il y a dans l'état du sang des variations assez grandes. En général, au fur et à mesure que l'aglobulie s'accentue, les hématies sont de moins en moins nombreuses et en même temps la proportion des globules de grande taille augmente.

Tandis que les petits globules caractérisent plus spécialement l'anémie du second degré, les grands et les géants appartiennent, au contraire, plus particulièrement aux degrés supérieurs.

En d'autres termes, on peut dire qu'en général le volume moyen des globules est en raison inverse de leur nombre. Mais comme je tiens compte surtout, dans l'établissement de ces degrés d'anémie, de la richesse du sang en hémoglobine, il en résulte que nous trouvons ici des cas dans lesquels les globules étant à la fois petits et décolorés fournissent une faible coloration, tout en restant encore relativement nombreux.

On pourrait donc admettre deux catégories de faits, plus distincts ici que dans les autres degrés d'aglobulie : 1° Les cas dans lesquels les globules sont petits et relativement nombreux ;

2° Ceux dans lesquels ils sont en moyenne plus gros qu'à l'état normal et très réduits en nombre.

Les faits de la première catégorie sont les moins graves, car ii paraît certain, comme j'ai eu souvent l'occasion de le remarquer, que la répartition de l'hémoglobine sur un nombre élevé d'éléments facilite les fonctions globulaires.

Mais il ne faudrait pas croire qu'il existe une différence fondamentale entre ces deux ordres de faits.

ANÉMIE CHRONIQUE. 4lo

Dans les cas où dominent les petits globules, il est très fréquent de rencontrer des éléments de grande taille et même quelques géants; et de même dans ceux où les dimensions moyennes des globules sont augmentées par suite de l'abondance relative des hématies géantes ou simplement de grande taille, on trouve toujours une certaine proportion de globules petits et nains.

Le caractère particulier que prend le sang, dans l'un et l'autre cas, dépend donc simplement de la prédominance de certaines formes de globules relativement aux autres. Néanmoins, ces réserves faites, je crois que, pour la commodité des descriptions cliniques, on peut admettre les expressions d'anémie intense (3e degré) à petits globules et d'anémie intense (3e degré) à gros globules.

Nous aurons plus tard à rechercher si ces variétés du 3e degré ont une étiologie particulière. Je me bornerai pour le moment à affirmer que celle qui se caractérise par la prédominance relative des grands éléments n'est pas, comme l'a cru M. Malassez, particulière à l'anémie saturnine et que, contrairement à l'opinion d'Eichhorst, de Quincke et de quelques autres, l'anémie à petits globules, loin de caractériser l'anémie dite pernicieuse progressive, la plus grave de toutes les anémies, constitue la variété la plus bénigne d'anémie intense.

Dans une préparation de sang pur les piles d'hématies peu volumineuses sont isolées au milieu d'espaces plasmatiques relativement considérables où nagent un certain nombre d'hématies libres ou accolées par petits groupes (fig. 72).

4° Quatrième degré, anémie ou aglobulie extrême. — Ce dernier degré se rapporte aux cas dans lesquels l'aglobulie peut entraîner par elle-même la mort des malades.

L'aglobulie me paraît extrême lorsque le chiffre des globules est de 800 000 et au-dessous et que la richesse globulaire (R) est exprimée par un chiffre maximum de 800 000. Ce n'est pas que la terminaison fatale soit inévitable quand le nombre des globules tombe à 800 000; le dénouement dépend de l'origine de l'anémie et de circonstances pathologiques diverses. Mais il résulte des observations que j'ai recueillies et de celles que j'ai consultées, que telle est la limite supérieure des cas les plus graves, mettant réellement la vie en danger par le fait de l'état du sang.

Dans presque tous les cas de ce genre la moyenne des dimen-

sions globulaires atteint et dépasse la normale et, comme les hématies sont parfois normalement colorées ou seulement très faiblement décolorées, il s'ensuit que la teneur des globules en hémoglobine (G) s'élève souvent au-dessus de 1.

Cette valeur G a varié dans mes observations de 0,88 à 1,70.

L'état du sang dans l'anémie extrême se rapporte donc toujours au type à grands globules, et c'est effectivement dans ces conditions qu'on observe à la fois la plus forte proportion de globules

Fig. 72. — Carcinome utérin. — Préparation de sang pur. — Anémie

du troisième degré.

géants et les formes les plus monstrueuses d'entre eux, celles qui mesurent jusqu'à 16 \j. dans leur plus grand diamètre.

Mais les globules géants proprement dits ne représentent guère que 3 à 12 p. 100 des hématies; de sorte que l'augmentation du diamètre moyen est surtout le résultat de l'abondance relative des éléments simplement de grande taille.

Rien n'est plus caractéristique qu'une préparation de sang pur, convenablement faite (fig. 73). Les hématies y sont disposées sous forme de petits îlots ne comptant que de 2 à 15 éléments au plus, disséminés au milieu d'une énorme mer plasmatique où se trouvent plongés des globules solitaires relativement nombreux, des globules blancs et des hématoblastes isolés ou réunis en amas.

Les îlots d'hématies sont constitués, soit par de petites piles placées de champ comme dans le sang normal, mais très irrégulières et très exiguës, soit par la réunion de 2 ou 3 globules seu-

lement se superposant plus ou moins complètement. On aperçoit alors assez souvent des globules géants auxquels se sont accolés des globules petits ou nains ; parfois l'un d'eux placé à plat a reçu dans sa concavité un de ces petits globules qui simule ainsi un noyau (fig. 73).

L'irrégularité des dimensions globulaires est frappante; de plus, nombre d'éléments sont plus ou moins décolorés et déformés.

Fig. 73. — Anémie pernicieuse progressive. — Préparation de sang pur. Anémie du quatrième degré.

Je rappellerai, en terminant cette description, que c'est dans les anémies intenses et extrêmes qu'on observe diverses particularités permettant d'admettre, sinon une altération chimique de l'hémoglobine, tout au moins une modification chimique du globule rouge portant peut-être sur le mode d'union de l'hémoglobine avec les autres substances constituantes des hématies. Je fais ici allusion à l'apparition de cristaux dans les préparations faites par dessiccation, à la formation de fentes, de vacuoles, de taches décolorées dans les hématies, et enfin à la plus grande vulnérabilité de ces éléments en présence de certains réactifs (l'eau iodo-iodurée par exemple).

G. Altérations des globules blancs et des hématoblastes dans l'anémie. — Jusqu'à présent il n'a été question que des altérations des hématies. Ce sont évidemment celles qui caractérisent essentiellement l'aglobulie. Mais, dans un certain nombre de cas, il existe en même temps des modifications des autres éléments du sang.

Les globules blancs ne subissent aucune altération dans les

G. HayeM. — Du Sang. 27

deux premiers degrés de l'aglobulie, lorsque cette lésion est simple, primitive et non symptomatique. Dans les degrés plus avancés, ils peuvent au contraire présenter des modifications plus ou moins notables, mais variables et non nécessaires. La plus fréquente est celle qui a été antérieurement indiquée sous le nom de surcharge hémoglobique ; je n'ai pas à y revenir. Plus rarement, et dans les anémies extrêmes seulement, les globules blancs peuvent subir des variations de nombre et de diamètre, qui paraissent réellement liées à l'aglobulie. Presque toujours, sous l'influence probable de l'affaiblissement des fonctions hématopoiétiques, le nombre de ces éléments diminue; il peut tomber à 2 ou 3 000. Mais tantôt les globules de la première variété (globulins) deviennent relativement abondants et par suite le diamètre moyen des globules blancs diminue, tantôt, au contraire, les globulins sont rares, tandis que les globules proprement dits deviennent relativement nombreux et parfois plus volumineux qu'à l'état normal ; il y a hypertrophie véritable de quelques-uns d'entre eux.

Comme ce sont là des faits exceptionnels, on peut dire que presque toujours l'altération des globules blancs chez les anémiques se rattache plutôt à la maladie qui a déterminé l'anémie qu'à l'aglobulie elle-même. Aussi est-ce dans les anémies symptomatiques,laleucocythémie,les cachexies, qu'on rencontre presque exclusivement une altération notable des globules blancs.

Les hématoblastes subissent chez les anémiques des fluctuations considérables qui dépendent de la nature de l'anémie, de son évolution et de l'influence du traitement auquel sont soumis les malades. J'aurai à décrire ces faits très importants à propos de la rénovation du sang et des caractères particuliers de ce liquide dans les maladies qui s'accompagnent d'anémie. Actuellement, à propos de l'aglobulie considérée comme processus morbide, je dois me borner à énoncer quelques propositions ayant une portée générale.

Dans l'immense majorité des cas, quel que soit le degré d'aglobulie, les hématoblastes restent au moins aussi nombreux qu'à l'état normal. Souvent ils deviennent, à certains moments, remarquablement abondants. Jusqu'à présent je ne les ai vu diminuer, au contraire, sensiblement de nombre que dans les cas d'anémie extrême, lorsque les malades sont en danger de mort.

Nous verrons plus tard que ces fluctuations des hématoblastes dépendent d'une part de la production plus ou moins active de ces éléments, de l'autre de la facilité plus ou moins grande avec laquelle ils se transforment en hématies proprement dites.

Il est clair que, sans être produits en grand nombre, ils doivent néanmoins s'accumuler dans le plasma lorsque leur transformation en globules rouges est ralentie. C'est ce qui a lieu dans la plupart des cas dans les trois premiers degrés de l'aglobulie. Ils ne tendent à devenir moins nombreux que pendant les périodes où, sans être produits plus activement, ils se transforment plus facilement en hématies, soit sous l'influence d'une amélioration dans l'état des malades, soit par l'effet d'un traitement convenable. Aussi leur nombre est-il assez variable d'un jour à l'autre, particulièrement chez les malades en traitement. Mais leur augmentation de nombre peut tenir également à une production momentanément très active, à une tendance à la rénovation du sang qui se fait souvent, dans l'aglobulie chronique, par poussées successives, séparées par des intervalles plus ou moins longs. Il en résulte que les élévations brusques dans le chiffre des hématoblastes sont l'annonce d'une formation nouvelle d'hématies et, en général, bientôt suivies d'une élévation clans le chiffre de ces éléments. A cet égard, ces poussées d'hématoblastes sont d'un pronostic favorable.

Au contraire, quand, malgré la diminution parfois progressive et assez rapide des hématies, les hématoblastes deviennent également moins nombreux, on se trouve en présence d'une atteinte grave à la sanguification, d'un ralentissement extrême, peutêtre même d'un véritable arrêt dans la formation des hématies.

Le nombre des hématoblastes peut alors descendre à 50 000, et cet état, s'il se prolonge quelques jours, est l'indice le plus certain de la gravité des cas; la sanguification paraît se tarir dans sa source. C'est ce qu'on observe dans certaines formes d'anémie spontanée et pendant la dernière période de l'anémie symptomatique.

A l'exception de ces derniers cas, c'est-à-dire toutes les fois que la transformation des hématoblastes en hématies est ralentie, le sang des anémiques devient riche en formes intermédiaires et acquiert ainsi un de ses caractères les plus intéressants.

On peut y voir facilement les types qui relient les hématoblastes les plus petits et les plus légitimes aux globules rouges adultes,

et c'est surtout en étudiant avec soin le sang des anémiques que j'ai pu recueillir les preuves principales de l'opinion que je soutiens sur la formation des hématies par les hématoblastes.

Enfin, je rappellerai en terminant que, dans certains cas d'anémie intense et extrême, le sang peut contenir quelques globules rouges à noyau. Je discuterai ailleurs la signification de ce fait exceptionnel.

D. Processus de l'aglobulie. — L'anémie lente, chronique, caractérisée par la diminution des globules rouges, quel que soit d'ailleurs l'état, le plus souvent inconnu, de la masse sanguine, résulte de causes extrêmement diverses. Mais ces causes ne déterminent les altérations anatomiques qui nous sont actuellement connues que par un nombre limité de procédés.

En effet, l'aglobulie ne peut résulter que d'une diminution dans la formation des éléments du sang ou d'une destruction exagérée de ces éléments. Ajoutons que la coexistence de ces deux processus est d'ailleurs possible.

Dans certains cas, il y a un simple ralentissement dans la formation du sang. On ne trouve aucune preuve de destruction exagérée des hématies; mais ces éléments sont produits en moins grand nombre qu'à l'état normal. Je propose de désigner ce processus sous le nom d'anémie on aglobulie simple.

Chez d'autres malades, il se fait une destruction d'hématies hors de proportion avec la quantité d'éléments formés. Parfois même il semble se produire plus d'éléments qu'à l'état sain, à titre d'effort compensateur ou réparateur. Ce genre d'anémie est obtenu, en quelque sorte artificiellement, par la méthode des saignées répétées. C'est l'anémie par déqlobulisation, comprenant deux variétés : l'anémie par pertes sanguines, l'anémie par déglobulisation proprement dite ou intra-organique.

Enfin, qu'il y ait ou non déglobulisation exagérée, certains états morbides provoquent un arrêt dans la formation même des éléments du sang, et cette suspension plus ou moins complète de l'hématopoièse devient la cause principale de l'anémie. Ainsi se trouve constituée l'anémie ou aglobulie par anhématopoièse.

Ces distinctions ne seront bien comprises qu'à la fin de nos études sur la formation et la rénovation du sang. Je ferai cependant remarquer, dès à présent, que ces divers processus me pa-

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raissent avoir des rapports très étroits avec les divers degrés d'anémie que nous venons de décrire.

Le premier degré d'anémie résulte, en effet, d'un simple alanguissement dans la formation du sang, sans qu'il y ait rupture d'équilibre entre le processus de destruction et celui de rénovation.

Quand le processus de destruction prédomine sans que le pouvoir de former du sang soit affaibli, qu'il s'agisse de pertes sanguines ou de déglobulisation intra-organique, l'anémie prend les caractères que nous avons assignés au second ou même au troisième degré. Enfin, lorsque le processus de formation est sérieusement atteint, c'est-à-dire lorsqu'il y a anhématopoièse, l'aglobulie devient rapidement grave et extrême.

SOUS-CHAPITRE II