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cine moderne, 21 juin 1905, dont nous ajouterons le résumé à l'observation précédente,

OBSERVATION I (MM. Moizard, Denis et Rabé)

Le 20 novembre 1903, le jeune D..., âgé de neuf ans, est conduit par sa mère à la clinique laryngologique de la Faculté.

Sa voix est nasonnée, il prononce difficilement certaines syllabes, et sa mère déclare qu'ayant remarqué cette articulation défectueuse depuis une dizaine de jours, elle vient de découvrir dans la gorge de l'enfant une « grosseur de l’amygdale gauche ». L'examen de la gorge dénote en effet une hypertrophie en masse de la tonsille de ce côté, d’autant plus frappante que le volume de l’antre est tout à fait normal. Sa suface est rouge, très vascularisée et cette rougeur s'étend à toute la moitié gauche du voile du palais. La tuméfaction est lisse, régulière, sans ulcération de la muqueuse.

Le toucher donne une sensation de résistance très nette, élastique ; ilne détermine aucune douleur : pas de ganglion au niveau de la région sous-maxillaire. Une légère incision est pratiquée au point culminant de l’'amygdale sans aucun résultat, et l'hypothèse d’une tumeur maligne est aussitôt émise.

Quelques jours après, l'enfant entrait à l'hôpital des Enfants-Malades, dans le service de l’un de nous.

Ce qui nous frappa tout d’abord, ce fut son apparence d'excellente santé. Le teint était rose, la physionomie intelligente, exprimant la gaieté ordinaire d’un enfant.

À part un nasonnement très marqué, et une très

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faible gène de la déglutition, il avait toutes les apparences d'une santé parfaite. Le contraste n’en était que plus douloureux avec la lésion de l’amygdale, dont l'irrémédiable gravité s’imposait dès le premier examen.

En quelques jours, en effet, le mal avait fait des progrès sensibles. L'hypertrophie de l’amygdale est énorme: sa face interne dépasse le plan de la Juette qui est refoulée à droite, son bord inférieur atteint les replis épiglottiques ; en avant, le pilier antérieur et la moitié gauche du voile du palais bombent vers l’orifice buccal.

La palpation, qui, à ce moment, ne détermine aucune douleur, donne la sensation d’une masse ligneuse, élastique, à surface régulière. Il n'y a aucune adénopathie sous-maxillaire.

Le foie et la rate sont normaux ; ni au niveau des aines, ni aux aisselles, on ne constate la moindre tuméfaction ganglionnaire. La température estnormale. L’enfant qui a un excellent appétit, mange facilement les œufs, les légumes en purée, la viande finement coupée. le pain même, et la déglutition n’est nullement douloureuse.

Le diagnostic ne comportait guère d'hésitation.

La marche rapide de la lésion écartait l'idée de fibrome.

L'absence d’adénopathie, d’ulcération, d’induration parcheminée du tissu amygdalien, éliminait l'hypothèse d’un chancre syphilitique.

La résistance du tissu amygdalien, sans fluctuation, faisait rejeter l'hypothèse d’une gomme. Du reste, l'échec du traitement spécifique, qui fut cependant institué, fut caractéristique.

La tuberculose de l’amygdale est toujours une lésion ulcéreuse.

Il s'agissait donc bien d'une lumeur maligne de l'amygdale, sarcome ou lymphadénome ; et comme

Elu) 14 CE l'examen du sang, fait à plusieurs réprises, montra tout jours une formule normale, leucocytaire ou globulaire, nous admimes qu'il s'agissait soit d’un sarcome, soit d’un lymphadénome aleucémique de l’amygdale.

Pourtant, l'hypothèse d’une suppuration profonde ne pouvant pas être complètement élimimée, un laryngologiste pratiqua une incision assez profonde de l’amygdale : il ne s’écoula que du sang. L'effet de cette intervention fut déplorable. Elle sembla donner une activité

nouvelle à l’évolution de la tumeur, qui augmenta de

volume, sous nos yeux, avec une extrème rapidité, refoulant la luette, envahissant tout l’isthme, ne laissant entre elle et l’amygdale droite qu'une simple fente linéaire. Aussi, dès le 30 novembre, huit jours après l'entrée du malade à l'hôpital, la déglutition devient très difficile.

L'enfant ne peut plus avaler d'aliments solides : seuls, les laitages, les œufs, les purées sont assez facilement déglutis. Le nasonnement s’accentue, la parole est presque inintelligible, la respiration devient bruyante et pénible, et cette dyspnée s'accroît pendant le sommeil.

En quelques jours les troubles respiratoires s’accentuent tellement, la suffocation est si menaçante, qu'à la prière de la mère de l'enfant le Dr Villemin consent à intervenir. Le 12 décembre, il pratique l'ablation de la tumeur, et abordant la région par le procédé de Krœnlein, après trachéotomie préalable.

Il pratique une incision prolongeant horizontalement la commissure labiale gauche, puis, descendant en bas et en avant du masséter. La branche horizontale du maxillaire inférieur est sectionnée en avant des insertions de ce muscle. Une large voie d'accès étant ainsi ouverte sur la région amygdalienne, la tumeur peut ètre séparée des parties voisines. Son adhérence à la

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paroi latérale du pharynx est assez marquée pour rendre son énucléation difficile. Le maxillaire inférieur est suturé au fil d'argent, la joue au crin de Florence. On pratique le tamponnement de la fosse amygdalienne, et, pour assurer l'alimentation, on introduit, par les fosses nasales, une sonde dans l’æœsophage.

Les suites de l'opération furent excellentes, et, au dixième jour, on put retirer la canule trachéale et la sonde œsophagienne.

Pêndant un mois, l'enfant fut en parfait état. Sans aucune souffrance, il mangeait bien, était gai, respirait parfaitement. Mais dès le 20 janvier les lésions pharyngées récidivèrent. Le fond de la loge amygdalienne apparut fongueux et bourgeonnant.

Le voile du palais, les piliers, la paroi postéro-latérale du pharynx sont envahis par le néoplasme. Le 26 janvier parait une olite moyenne gauche, compliquée de perforation tympanique et d'écoulement purulent. À ce moment également paraissent de violentes douleurs dans la sphère du trijumeau nécessitant des injeclions de morphine qu’on dut continuer jusqu'à la mort de l'enfant.

La partie de l’incision cutanée qui avait donné passage aux drains se boursoufle, s’indure, se couvre de bourgeons mous et saignants.

L'état général, toutefois, se maintient bon. L’appétit est conservé, et l'alimentation, composée de bouillies et de purées de légumes, est abondante, malgré la difficuté de la déglutition.

La formule hématologique reste absolument normale.

Dans le courant de février, parallèlement à l'extension de l’infiltration néoplasique, on voit reparaître les troubles mécaniques de la respiration et de la phonation. L'examen de la cavité buccale montre le voile du palais