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pas de traces de kératite. Elle n’a famais eu d'attaque de rhumatisme.

Début et marche de l'affection. — La malade fait remonter le début de son mal aux derniers jours de juillet 1903. Elle res sentit alors une douleur qui siégeait sur le côté interne du genou droit; il n'y avait pas de tumeur; elle de s’inquiéta pas et se borna à de vagues applications de teinture d'iode et d'alcool camphré. Elie continua à travailler, mais la douleur augmenta, provoquée par la fatigue : le repos la faisait disparaître, le matin, en se levant, elle ne souffrait pas ; la douleur s'accompagnait de démangeaisons.

Au mois d'août, la malade alla à la consultation de la Charité : on lui fit des pointes de feu et on lui ordonna le repos absolu qui fut suivi. Mais, après quelques semaines, ayant essayé de reprendre son travail, la douleur et la gêne de la marche l’en empêchèrent : le 22 septembre. elle éntra à la Charité, dans le service de M. Tillaux, salle Gosselin, lit n° 3.

A ce moment, le genou est déjà sensiblement déformé et augmenté de volume : la malade se plaint d’avoir la jambe raide et de marcher difficilement.

Elle déclare, de plus, qu’elle est enceinte d'environ quatre mois ; ses dernières règles remontent au 24 mai; cest sa première grossesse ; elle n’a jamais fait de fausse couche.

On ports dès l'entrée lé diagnostic de tumeur blanche du genou : le siège et la forme arrondie de la tuméfaction cadraient bien avec cette hypothèse. On fit des pointes de feu sur la région. On placa lé genou dans un appareil plâtré immobilisant et serrant le membre. La mulade y souffrait beaucoup. surtout. la nuit, et réclamait vivement qu'on le lui enlevât. La tumeur avait augmenté de volume dans le plâtre, à tel point que la gouttière était devenue trop étroite. L'appareil fut enlevé le 25 octobre.

Examen de la malade (dans les premiers jours de novembre 1903). — Le genou droit est gros. arrondi, globuleux ; il

semble pris en masse, aussi bien l'extrémité inférieure du fémur

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que l'extrémité supérieure du tibia. La mensuration pratiquée juste au milieu donne 45 centimètres de circonférence, soit 14 centimètres de plus que pour le côté sain.

La peau est d'aspect normal. sauf quelques cicatrices de pointes de feu.

A la palpation la consistance générale du genou est ferme. plutôt dure, sans élasticité ni rénitence ; en aucun point on ne sent de fluctuation ; c’est une masse qui ne se laisse déprimer ortement nulle part ; sa surface est uniforme, sans basselures. Le palper ne donne donc nullement les sensations qu'on rencontre lorsqu'il s’agit de fongosités molles et demi-fluctuantes.

La rotule a conservé sa mobilité normale : il n’y a pas de liquide dans l’articulation.

La limite supérieure de la tumeur est très facile à sentir : on arrive sur une véritable encoche, comme dans le sarcome ossifiant ; en arrière le creux du jarret est partiellement rempli. En aucun point on ne trouve de cré pitation parcheminée, ni de crépitation fine osseuse ; il n’y a ni battements ni souffle.

Vers le milieu de la cuisse se rencontre un petit noyau dur ; pas d’adénopathie inguinale.

La douleur provoquée par l’exploration et le palper est à peu près nulle. Les douleurs spontanées qui ont existé au début sont beaucoup moins vives depuis que la compression n'est plus employée.

Les mouvements articulaires sont conservés, mais limités. La flexion, l'extension persistent, sont indolentes et ne s’accompagnent d'aucun frottement, d'aucun bruit de craquement.

Pour avoir des notions plus précises sur les rapports des surfaces articulaires, on a fait faire deux radiographies du genou, l’une de face l’autre de côté. Ces épreuves confirment que les surfaces articulaires sont normales, en contact immédiat, sans rien d’interposé ; on voit les extrémités du fémur et du tibia : les os eux-mêmes sont sains, non soufflés, mais entou-

rés d’une masse opaque, plus développée du côté du fémer et dont la périphérie est indiquée par üne ligne sombre.

L'examen de l’utérus montre qu'il s’agit bien d’une femme enceinte de 4 à 5 mois. Cependant ou sent à droite une masse dure inégale, qui ressemble aussi bien à une tumeur qu'à un utérus gravide : ce pourrait-être un néoplasme utérin annexé au fœtus.

M. Tillaux porte le diagnostic de sarcome sous-périostique de l'extrémité inférieure du fémur. Mais il hésite à intervenir à cause de l'état de la malade qui est enceinte : il décide d'attendre, espérant que la grossesse atteindra son terme.

Dans les semaines qui suivent, la tumeur prend un développement considérable ; elle devient bosselée, de consistance inégale ; de nombreuses veines sillonnent la peau ; le creux poplité est comblé, les sciatiques sont comprimés. Il est évident que le malade maigritet s’affaiblit.

On demande à M. Maygrier, accoucheur de, la Charité, de l’examiner et de donner son avis. [l constate un enfant vivant et ne croit pas à l'existence d'une tumeur utériné : en présence de la marche rapide du sarcome, il est d'avis d'intervenir immédiatement: il ne pense pas que l'opération doive entraver fatalement la marche de la grossesse, et d’ailleurs, en pareil cas. la vie de l'enfant pour lui ne compte pas.

L'opération est donc décidée : on fera une amputation de la cuisse le plus haut possible, et non une désarticulation qui serait plus grave sans assurer de meilleurs résultats. Mais, quelque précaution qu'on prenne pour faire part à la malade de cette douloureuse nécessité, elle ne s'y résigne pas; après avoir consulté son mari, elle refuse l’opération et quitte brusquement l'hôpital, le 6 décembre. Elle rentre quelques jours après, le 10. Chez elle, elle a souffert, elle a cru remarquer que son genou avait encore grossi : elle est décidée à l’opération.

Opération. — Celle-ci est faite sans tarder, le samedi 12 décembre : amputation sous-trochantérienne à lambeau antérieur.

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Le résultat immédiat est excellent. la malade semble se rét ablir rapidement ; le vendredi suivant à la visite, M. Tillaux nous fait remarquer comme elle a bonne mine, comme elle est gaie ; le même jour on sent l’enfant remuer.

Mais, dans la nuit du vendredi au samedi, elle est prise d’une hémorragie formidable par le moignon On la transporte immédiatement à la salle d'opération. et l'ayant anesthésiée, on trouve que les catguts sont résorbés etque lés fémorales superficielles et profondes sont largement béantes ; on refait soigneusement toutes les ligatures. Les suites sont normales.

Avortement. — Huit jours plus tard, le 27 décembre. la température s'élève à 3906, la malade a mal à la gorge et présente du muguet. La température se maintient entre 3806 et 40°2, jusqu'au dimanche 3 janvier : ce jour. à 5 heures du matin, la malade est prise des douleurs de l’enfantement. Elle est accouchée dans le service même par Mlie Enaud, sagefemme à la Charité : l'expulsion a lieu à 6 heures. le délivrance un quart d'heure après, sans hémorragie.

Fœtus mort et macéré. La température redevient normale à partir du 6.

Géneralisation pulmonaire. — L'état général était relativement bon, la cicatrisation du moignon se poursuivait sans incident. Le 28 janvier, la malade se lève ; elle parle de quitter bientôt l'hôpital et s'inquiète de l'appareil prothétique qu'il lui faudra porter.

Mais le 30, elle est prise brusquement, entre 6 et 7 heures du soir, de deux crises d'étouffement; la nuit est mauvaise ; le lendemain, nouvelle crise et oppression presque continuellle, On se rappelle. à ce moment, qu’elle s'était plaint les jours précédents, d'un point de côté à gauche. L'examen donne de la submatité des deux côtés dans toute’ l’étendue du poumon, pas de matité franche. Le murmure vésiculaire est considérablement affaibli ; pas de souffle : dans certains points respiration d'emphysème. Le 1°r février, la malade a plusieurs crises d'étouffement : elle meurt le 2 pendant la visite.

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Examen de la pièce. — La tumeur a le volume d'une tête d'adulte. Sur une coupe verticale antéro-postérieure intéressant en même temps le fémur et le tibia, on peut constater que ce dernier est sain : l'extrémité du fémur, au contraire, est enserrée par uue tumeur en collier qui laisse l'os lui-même intact, sauf en un point, où le tissu spongieux est remplacé par du tissu compact.

La tumeur est parsemée d’aiguilles osseuses qui, sous forme de travées, rayonnent du périoste à l'os.

La synoviale fait corps avec la tumeur ; les cartilages d’encroûtement ne sont altérés ou détruits qu'en quelques points assez limités.

Autopsie. — Les deux poumons sont farcis de champignons blanchâtres, légèrement rosés, tranchant nettement sur la coloration du parenehyme pulmonaire. Le nombre de ces productions néoplasiques est extrêmement considérable ; la plupart sont superficielles, pédiculées et, soulevant la plèvre viscérale, font saillie à la surface du poumon : d'autres sontintra parenchymateuses. Leur grosseur ést des plus variables : si l'on en voit d'aussi petites qu'un pois, en en trouve, au contraire, ayant le volume d’une pomme. Certains nodules sont complètement ossifiés. Les plèvres ne contiennent ni liquide, ni fausses membranes, ni néo-membranes.

Les poumons seuls sont atteints : on ne trouve de métastase dans aucun autre organe. Ce qui reste de fémur est absolument saip ; ni le moignon ni l: cavité cotyloïde ne renferment de productions sarcomateuses.

Examen du fœtus. — C’est un enfant mort, du sexe masculin, qui paraît âgé d'environ 7 mois ; ce chiffre correspond bien à l’âge de la grossesse indiqué par la malade. Il semble avoir macéré une huitaine de jours. [1 est bien constitué, et à l’examen des organes on ne trouve nulle part de noyaux sarco maleux.

Poumons farcis de noyaux sarcomateux secondaires.

Le placenta est macroscopiquement et microscopiquemen sain.

Examen microscopique des tumeurs. — La tumeur du genou est constituée en cértains points par des cellules cartilagineuses seulement ; én d'autres on aperçoit de nombreuses cellules fusiformes et quelques myéloplaxes , ailleurs on voit des débuts d'ossification. [1 s’agit done d’un chondrosarcome fuso-cellulairé ossifiant d’origine périostique. |

Dans le poumon;,le type dela tumeur primitive est reproduit : des cellules fusiformes, des myéloplaxes et dés cellules cartilagineuses infiltrent les alvéoles et les cloisons; çà et là on remarque desdébuts d’ossification. Dans la lumière des vaisseauxon trouve dés amas de cellules néoplasiques.

Les pièces intéressantes représentées par nos figures (genou et poumons) ont été présentées à la Société anatomique dans la Séance du 15 avril 1904 par MM. Lesné et David. Elles sont consérvées au musée Dupuytren.

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