Chapitre IV L'Hémiataxie cérébrale ; sa pathogénie et son diagnostic

Quelle est la cause de l'hémiataxie?

Ce que nous avons admis précédemment au sujet de l'ataxie en général, nous pouvons l'appliquer à cette ataxie d'origine cérébrale qui fait l'objet de cette étude. Nous poserons donc a priori les quatre hypothèses suivantes que la clinique viendra appuyer ou infirmer. L'hémiataxie est due :

Ou à la perte du sens musculaire (conscient) ;

ou à un trouble des « impressions musculaires » ;

ou à la lésion des éléments moteurs d'un système coordinateur ;

ou à une combinaison de ces modalités.

des troubles des sens musculaire et stéréognostique. Déduction faite des cas douteux, cette proportion est portée à 21,2%, soit, sur 132 hémiplégiques, 28 qui ont un trouble persistant du sentiment de l'attitude.

Quant aux rapports entre l'anesthésie cutanée et la perturbation du sens musculaire, Redlich constate que ces deux phénomènes ne marchent pas toujours de pair. Dans aucun de ses cas, cependant, un trouble du sens musculaire n'a coïncidé avec l'intégrité absolue de la sensibilité au tact. Il n'a jamais observé non plus d'hémianesthésie cérébrale sans trouble du sens musculaire, et il considère même le défaut du sens musculaire comme le symptôme dominant de l'hémianesthésie dans l'hémiplégie.

Quant à la situation, dans la capsule interne, des fibres du sens musculaire, Redlich les place entre le faisceau pyramidal et le faisceau sensitif.

Le sens stéréognostique s'est trouvé altéré dans tous les cas où le sens musculaire était atteint, mais il n'y a eu perte absolue de ce sens stéréognostique que lorsque la sensibilité cutanée était fortement affaiblie. (Cf. avec les résultats d'Hoffmann, cités plus haut, p. 57.)

§ 1. — Héniiataœie et perte du sens musculaire.

La rareté des observations cliniques complètes au point de vue qui nous intéresse nous obligera à ne considérer que quelques cas parmi ceux, déjà peu nombreux, que nous avons réunis. Sur les 22 observations rapportées précédemment, l'état du sens musculaire n'est spécialement mentionné que 7 fois, — sans compter 2 cas où les auteurs mentionnent l'état de la sensibilité « sous toutes ses formes » (obs. YIIl et X), — tandis que celui de la sensibilité au tact et à la douleur a été signalé dans 20 observations {}).

Les modalités du sens musculaire sont ainsi notées :

( intact 1 cas.

Sens des attitudes 7 fois , émoussé 1 cas.

( très émoussé ou aboli 5 cas.

-^ . . , . -^ , ^ ■ \ émoussée 1 cas.

Notion du mouv' nassii 4 lois , , , ■ i t o

f tresemousseeouabolie c) cas.

Notion de poids 3 fois

^ émoussée 1 cas.

/ abolie 2 cas.

De ces 7 cas d'hémiataxie où le sens musculaire a été trouvé en défaut, 3 seulement sont suivis d'autopsie, et celle-ci a révélé une lésion, tantôt de la couronne rayonnante et de la couche optique (obs. Ij, tantôt de la capsule interne (obs. XIII), tantôt de l'écorce cérébrale (obs. XIYj.

(^) Sur les 32 malades qui forment la statistique de Redlich et chez lesquels le sens musculaire est atteint, 13 présentent de Vataxie des membres. On peut les répartir ainsi :

1 Sensibilité cutanée intacte 4 cas

. , • ,. ■ ' (obs. 7. 12. 16, 17)

Aiaxie legeie ^ Sensibilité cutanée affaiblie 4 cas

■ ( (obs. 8, 22, 27, 31)

l Sensibilité cutanée intacte 0 cas

Ataxie forte . Sensibilité cutanée affaiblie 5 cas

/ (obs. 9, 19, 26, 30, 32) A remarquer que l'ataxie forte n'a pas lieu lorsque la sensibilité cutanée est intacte.

§ 2, — Hémiataœie par insuffisance des « impressions musculaires ».

Nous avons rappelé plus haut que les impressions qui nous parviennent de la périphérie, pour n'être pas toutes conscientes, n'en sont pas moins utilisées par notre organisme. Mais elles n'arrivent à jouer un rôle dans la coordination que lorsque, par suite de l'exercice et de l'habitude, les éléments réceptifs de ces courants centripètes ont été associés physiologiquement et combinés aux divers éléments de décharge qui concourent à l'exécution des mouvements.

Sans parler des mouvements vraiment automatiques ou machinaux, comme les désigne M. Richet, — qui restreint peut-être trop l'emploi du mot automatisme (^), — s'eflfectuant ensuite d'un exercice spécial (jouer du piano, danser, etc.), Ton peut se demander s'il n'entre pas dans les mouvements volontaires usuels une forte part d'automatisme. Nous avons cité plus haut (p. 70), comme exemple de coordination successive volontaire, le cas d'un mouvement usuel de préhension. On avait supposé, pour la démonstration, que chacun des mouvements composés était voulu pour son propre compte. Mais, dans la pratique, cela se passe-t-il ainsi? Il semble, au contraire, que la volonté ne s'applique qu'au premier temps du mouvement et laisse au cerveau le soin de diriger lui-même la suite de l'action. Ce seront alors les diverses impressions musculaires, visuelles, etc., qui assureront la justesse du mouvement; mais elles se-

(*) Ch. Richet définit ainsi le mouvement autoviatique : mouvement qui n'est déterminé ni par un stimulus extérieur ni par la volonté. Le mouvement machinal est « déterminé par la volonté, mais se continue, sans que celle-ci intervienne. » — Pourquoi refuser à cette portion involontaire de l'acte machinal le nom d'automatisme, puisqu'elle s'exécute sans l'aide de la volonté? — {Dictionnaire de Physiologie, de Richet, article Automatisme, p. 945.)

ront négligées par l'attention, donc inconscientes, et agiront mécaniquement, machinalement. La conscience et la volonté seront, au contraire, présentes lors d'un mouvement délicat ou inaccoutumé, qui réclame une constante attention.

Quel est le siège de cette coordination inconsciente ? Il est tout naturel de le placer dans Técorce cérébrale elle-même ; c'est par elle, siège de la conscience et de la volonté, que les premiers mouvements complexes sont parvenus à s'effectuer; c'est là, sans doute, — car la fonction fait l'organe, — que s'est créé le complexus anatomique correspondant au processus coordinateur. Mais peut-être aussi certains autres organes acquièrentils la propriété de recueillir les impressions périphériques et d'assurer l'harmonie du mouvement?

Le rôle par excellence de l'écorce cérébrale est de présider aux phénomènes de la conscience et de la volonté. Pourquoi donc des mouvements usuels, qui n'ont pas besoin d'être conscients pour être corrects, continueraient-ils à dépendre entièrement de l'écorce cérébrale? En d'autres termes, n'existe-t-il pas des centres coordinateurs?

Nous avons parlé à plusieurs reprises de centres coordinateurs. Nous n'attachons pas, d'ailleurs, à ce mot de centre une importance exagérée.

Nous voulions désigner par ce terme le substratum anatomique sur lequel repose tout phénomène de coordination, et ce substratum a, certes, une assez grande étendue, puisqu'il comprend tout un arc réflexe. Mais une certaine portion de cet arc doit évidemment comprendre le lieu où les impressions afférentes sont mises en rapport avec les éléments moteurs; ce rapport doit s'effectuer par l'intermédiaire de cellules ganglionnaires, et la réunion de celles-ci en certains territoires

plus ou moins étendus, plus ou moins limités, constituerait les centres proprement dits de la coordination.

Où se trouvent ces centres ? On est tenté, assez naturellement, d'en placer un dans les corps opto-striés, qui se trouvent en si étroite relation avec les divers faisceaux sensitifs et moteurs qui les avoisinent, Ferrier avait déjà dit à ce sujet : « Les ganglions de la base sont les centres d'une forme d'activité subordonnée à celle des hémisphères propres, souvent nommée action secondaire réflexe ou automatique. Les divers centres sensitifs et moteurs, qui sont distincts dans les hémisphères, sont réunis dans ces ganglions, et des liens organiques peuvent s'établir entre eux, de telle sorte que des actions nécessitant tout d'abord l'éducation de la volonté et l'effort de conscience s'organisent, pour ainsi dire, réflexement ou automatiquement dans les ganglions (/). »

Meynert (^) pensait également que les couches optiques étaient un centre réflexe des mouvements inconscients. Wundt(-^) fait également du thalamus un centre de relation des impressions tactiles et des mouvements de locomotion.

M. Halipré, dans une étude sur la paralysie pseudobulbaire d'origine cérébrale (^), cherchant à expliquer la pathogénie de ce syndrome dans les cas où seuls les ganglions centraux des hémisphères sont lésés, admet que ces ganglions deviennent peu à peu des centres d'activité réflexe. « Plus tard, dit-il, le déveloj)pement des centres psychiques enlève au bulbe son autonomie.

(^) Ferrier, Les fonctions du cerveau {tvsid. franc), p. 472. — Paris, 1878.

O Voir Duval, Cours de physiologie, 1887, p. 102.

(*) Wundt, Grundzûge der physiol. Psychologie, I, p. 201.

(*) Halipré, Thèse de Paris, 1894 (conclusions).

— lU) —

Le bulbe est alors soumis au cerveau, qui lui donne rincitation première. Des centres cFliabitude, centres automatiques psycho-réflexes, se créent dans les noyaux gris et sont chargés de seconder Faction du cerveau. Ces centres reçoivent de Técorce Timpulsion première. L'organisation fonctionnelle des actes s'y élabore et est transmise aux noyaux bulbaires, centres psychoréflexes. »

Le professeur Raymond a donné récemment à cette manière de voir la haute consécration d'une leçon à la Salpétrière (^) :

« 11 me suffira, dit-il. de vous rappeler une opinion déjà ancienne... Cette opinion attribue aux actes réflexes, élaborés par les ganglions centraux, des qualités intermédiaires à celles des réflexes spino-bulbaires et des réflexes corticaux... Les réflexes originaires des ganglions centraux seraient le produit d'une sorte d'automatisme demi-volontaire qui n'échapperait pas entièrement au contrôle de la conscience... » Et plus loin : « Peu à peu, au fur et à mesure des progrès de l'éducation, la volonté et la conscience interviennent dans l'exécution de ces mouvements. Quand cette éducation est parvenue à un certain développement, tous les actes moteurs s'exécutent, si je puis m'exprimer ainsi, en partie double : tantôt ils restent entièrement automatiques et inconscients ; tantôt ils sont dictés par la volonté et contrôlés par la conscience. Or, vous savez fort bien que, dans les circonstances ordinaires, l'intervention de la conscience et de la volonté est essentiellement transitoire... Apprendre à marcher, pour un enfant, c'est apprendre à coordonner les mouvements

(^) Raymond, Clinique des maladies du système nerveuœ, 1896, Ire série, chap. XXIV, p. 454 et 455 : Sur deuœ cas de paralysie pseudo-bulbaire d'origine cérébrale.

simples qu'il exécutait automatiquement. Un tel apprentissage ne peut se faire sans l'intervention des centres psycho-moteurs corticaux. Or, Tactivité de ces centres s'épuise vite. Lors donc que l'exécution d'un mouvement complexe se prolonge, elle ne tarde pas à se faire par l'entremise d'autres centres qui deviennent les délégués et les suppléants des premiers et sont doués de cet automatisme qui n'est pas entièrement dépourvu de volonté et de conscience. »

Nous n'avons, dans le cours de cette étude, jamais rien dit du cem-elet, qui, pour certains auteurs, passe pour un organe de coordination. Mais il est probable qu'il s'agit d'une coordination spéciale, destinée à veiller à l'équilibre du corps. Brissaud expose d'une façon remarquablement lucide une théorie d'après laquelle le cervelet serait aux impressions musculaires et visuelles inconscientes ce que l'écorce cérébrale est à ces mêmes impressions conscientes. Il suppose, dans un schéma destiné à servir de tîl conducteur aux recherches cliniques, que les fibres centripètes venant de la périphérie (membres, œil) bifurquent en deux faisceaux, dont l'un se rend au cervelet, tandis que l'autre rejoint l'écorce cérébrale. Cette disposition permet à Brissaud d'expliquer rationnellement le signe de Romberg (^).

Dans une thèse récente, M. Gherechewski, développant les idées de Bonnier, établit les rapports entre le sens des attitudes et le labyrinthe. L'auteur semble

(^) Brissaud, Leçons sur les maladies nerveuses, 1895, XlIIe leçon : Sur l'abolition du sens musculaire et sur le signe de Romberg. — L'auteiu' de ces Leçons accorde une grande importance au sens musculaire comme agent de la coordination. « Incoordination et perte du sens musculaire sont, dit-il, deux termes équivalents dans la pratique... Les cérébelleux, lorsqu'il ne s'agit pas d'être seulement en équilibre, ne présentent pas d'incoordination. »

s'être inspiré du schéma de Brissaud dont nous parlions tout à l'heure; pour lui, aux fibres du sens musculaire et de la vue s'ajouteraient celles du labyrinthe, se rendant aussi à la fois à l'écorce cérébrale et au cervelet. L'api3areil ampuUaire du labyrinthe ajouterait donc son contrôle à celui des autres sens, pour le maintien de l'attitude dans l'espace.

Nous n'avons pas à traiter ces questions ; nous voulions seulement rappeler que d'autres organes que ceux dont nous avions parlé utilisent peut-être le sens musculaire pour leur propre compte et en vue d'une coordination spéciale.

Nous avons vu plus haut que certains auteurs assimilaient l'hémiataxie aux autres tremblements poslhémiplégiques. Il est donc intéressant de voir à quelle lésion ils rapportent ces tremblements. Passons rapidement en revue leurs opinions :

Gharcot : « A côté, en avant, sans doute, des libres qui, dans la couronne rayonnante, servent de voie aux impressions sensitives, il est des faisceaux de fibres douées de propriétés motrices particulières et dont l'altération déterminerait l'hémichorée (^). »

Hammond, Gowers, Galvagni attribuent l'hémichorée à la lésion des corps opto-s triés.

Kahler, Pick, DemanCtE, Ricoux, Brissaud, Bidon : Irritation d'un point quelconque du faisceau pyramidal, des circonvolutions à la moelle. D'après Ricoux {^), la destruction de certaines fibres produirait un hémitremblement par défaut d'équilibration dans l'antagonisme musculaire. On peut rapporter cette explica-

(1) Charcot, Leçons, II, p. 369.

('-) Ricoux, Thèse de Nancy, 1882, p. 106-108 et suiv.

tion à riiémiataxie. « mais, fait remarquer Ricoiix, pour les tremblements proprement dits (et il désigne ainsi Thémiparalysie agitante et l'hémisclérose en plaques) d'autres facteurs viennent s'ajouter : à la parésie de certaines fibres s'ajoute l'excitation de certains éléments moteurs. Peut-être aussi que, la transmission nerveuse se faisant dans de mauvaises conditions, la fusion des contractions musculaires n'a plus lieu et le tétanos est aboli. L'on sera à même, ajoute Ricoux, d'approprier à chaque forme l'explication physiologique qui lui convient. » Quant à la lésion même, voici ce que Ricoux déclare : « Si la lésion du segment postérieur de la capsule est souvent une condition suffisante pour la production des mouvements paralytiques, au moins n'est-elle ni nécessaire, ni unique, et l'incoordination motrice peut-elle également correspondre à une irritation ou à une destruction, soit du segment antérieur de cette capsule, soit de l'un ou l'autre des noyaux gris centraux atteints isolément (^). »

Stephan combat les vues de Kahler et Pick, de Bidon et de l'Ecole de Nancy. Si la lésion nécessaire aux tremblements posthémiplégiques pouvait être sur un point quelconque du faisceau pyramidal, pourquoi, ditil, ces tremblements coïncideraient-ils si souvent avec la lésion de la couche optique ou de la partie postérieure de la capsule interne? Et, s'appuyant sur une série d'observations, il fait ressortir le rôle que doit jouer la couche optique comme centre coordinateur, tout en admettant que les mouvements anormaux se présentant au repos pourraient bien provenir d'une irritation du faisceau pyramidal (^).

(1) Ricoux, Thèse de Nancy, 1882, p. 90.

(2) Stephan, Revue de Médecine, 1887, p. 22.3.

Si nous examinons la modeste liste des observations d'hémiataxie que nous avons pu réunir (^), nous trouverons que, sur 18 cas (en réalité, nous n'avons que 15 observations suivies d'autopsies, mais dans 3 cas les phénomènes étaient bilatéraux, les lésions aussi), les lésions étaient ainsi localisées :

seule 2 fois.

] avec la caps int. ou / ,-) r. -^ (.'oucheo2:)lique\ntérfSiiée 10 fois la couronne rayon, v^ ^*^i^-

I avec le corps strié . . 5 fois.

1 avec le cervelet .... 1 fois.

seul 4 fois.

,...,. , 1, f ■ 1 avec la caps, interne 1 fois.

Corps sine interesse .... 11 fois < , "^ .

) avec la c. optique . . 5 fois.

( avec la protubérance 1 fois.

Corps opto-sirlés seuls . . 2 fois. Corps oplo-sfries avec la ) .-, o -„,

capsule interne i '^ ^^^'

Capsule interne 5 fois.

Ecorce céréfirale seule . . 2 fois.

Absence de lésion de l'un ou l'autre des corps opto-striés, 2 fois.

Quelles conclusions tirer de ces données? Il semble que la lésion des corps opto-striés n'est pas étrangère à rincoordination ; mais il est également légitime d'attribuer à d'autres organes une part dans la production

(*) Nous pouvons ajouter aux observations citées j^récédemnient les deux cas suivants où le trouble du mouvement est cité incidemment :

Obs. de Masing {St. Petersburger Mecl. ^Yoch., 1893, n" 42, anal, in Rev.Neurol., 1894, p. 10) : Parésie accentuée des membres droits; un peu (Vincertitucle des mouvements {mais ])a.s d'ataxie) ; sarcome occupant toute la couche optique, etc.

Obs. de Senator (Wernicke's Lehrbuch der Gehirnhrankheilen, 1881, cité i^ar Seguin in Arch. de Neurol., XI, 1886, obs. 24) : Hérniparésie gauche, sensibilité conservée, plus tard ataxie des mouvements du bras droit; lésions : subst. blanche, segment postérieur de la capsule interne, couronne rayonnante, capsule externe et segment extérieur du noyau lenticulaire ; couche optique normale.

du phénomène, et nous pensons que Texplication de Ricoux, la lésion de certaines fibres pyramidales, peut être invoquée dans certains cas. Dans d'autres, une exploration du sens musculaire aurait peut-être démontré qu'il ne s'agissait que d'une simple incoordination par anesthésie. Il se peut, enfin, que les lésions se surajoutent et concourent à augmenter l'intensité de l'incoordination. C'est ainsi que nous nous expliquons la pathogénie de notre observation I : léger trouble coordinateur par lésion de la j^artie postérieure de la couche optique ; puis, forte diminution des sensibilités tactile et musculaire, produite par les petits foyers de la partie postérieure de la couronne rayonnante, d'où ataxie par anesthésie et combinaison de ces deux sortes d'incoordination.

Que dit la physiologie expérimentale de ce rôle que les cliniciens attribuent aux corps opto-striés? Jusqu'ici, les expériences sur ces noyaux centraux ont donné les résultats les plus contradictoires (surtout pour la couche optique). Il serait trop long d'entrer dans leur discussion. Une remarque, cependant : Si les noyaux optostriés sont réellement des centres d'habitude de mouvements répétés et appris par l'expérience de chaque jour, la lésion de ces organes chez les animaux, dont les mouvements automatiques des membres sont très restreints et consistent pour les quatre membres presqu'uniquement en mouvements de locomotion, ne pourra révéler que des troubles de coordination peu en rapport avec ceux que l'on observe chez l'homme.

Une objection plus grave est fournie par les cas dans lesquels une destruction absolue des couches optiques chez l'homme n'est révélée, pendant la vie. par aucun symptôme (^).

(/) Voir Lafforgae, Thèse de Paris, 187G.

Peut-être les divers noyaux gris se suppléent-ils mutuellement? Peut-être n'ont-ils pas tous la même importance au point de vue de la coordination ?

Quoiqu'il en soit, de nouvelles recherches doivent être faites dans cette voie, et, tôt ou tard, les contradictions s'expliqueront, les exceptions se rattacheront à quelqu'autre loi de pathologie cérébrale.

Peut-on diagnostiquer la nature de l'hémiataxie?

Assez souvent Thémiataxie est le seul phénomène qui révèle une affection cérébrale. Elle peut se manifester de prime abord, en Tabsence de toute hémiplégie (c'est le cas de notre observation I), ou n'apparaître que lorsque celle-ci rétrocède. En tous cas, il est indispensable — et c'est bien évident — qu'un membre possède une certaine motricité pour être ataxique.

Etant donné un malade présentant une hémiataxie d'origine cérébrale, comment reconnaître la nature de l'incoordination et diagnostiquer la lésion?

Voici, nous semble-t-il, sur quels points l'examen devra porter :

1° Le trouble du mouvement est-il bien de Tataxie? (Eliminer les tremblements à forme de chorée et de paralysie agitante, qui ont lieu au repos, ainsi que ceux à forme de sclérose en plaques.)

2° Le sens musculaire (toutes ses modalités) est-il aboli ?

3° L'ataxie ne se manifeste-t-elle que lorsque les yeux sont fermés, ou augmente-t-elle par l'occlusion des yeux (ou mieux, afin d'écarter toute idée de vertige, lorsqu'un écran cache à la vue les membres que le malade doit mouvoir) ?

4° La force musculaire est-elle conservée ?

La réponse à ces questions ne pourra décider s'il

s'agit d'une ataxie proprement dite (par trouble d'un processus coordinateur), ou d'une ataxie par anestliésie; mais un examen minutieux entraînera une présomption en faveur de l'une ou Tautre de ces solutions. Si la force musculaire, en effet, est absolument conservée, on pourra penser que l'incoordination ne résulte de la paralysie d'aucun élément moteur.

S'il y a absence ou affaiblissement des notions relatives au sens musculaire, il faudra en inférer à une lésion de Técorce cérébrale ou des trajets centripètes qui y conduisent les sensations des membres (partie postérieure de la capsule interne, couronne rayonnante, etc.).

Si le sens musculaire est subjectivement intact, il sera rationnel de rattacher l'ataxie à une lésion des centres coordinateurs (corps opto-striés), ou à une lésion de la capsule interne ne touchant pas le faisceau de la sensibilité consciente. Nous avons admis, en effet, que les fibres centripètes se rendaient, les unes à récorce (sens musculaire), les autres dans les centres coordinateurs (impressions périphériques). D'après cette hypothèse, le faisceau du sens musculaire se subdiviserait, dans le voisinage de la capsule interne, en deux portions : l'une {sm, fig. 12) continuant jusqu'à l'écorce, l'autre (ip) pénétrant dans les corps opto-striés.

Cette disposition rendrait compte des trois cas suivants, qui se présentent au clinicien :

l'' Ataxie malgré l'intégrité du sens musculaire : lésion de la capsule interne en B^ ou de l'un des corps opto-striés; par ex., obs. III, IV, Y, IX, X, etc.

2° Sens musculaire aboli ou très affaibli ; l'ataxie prend naissance ou s'exagère par l'occlusion des yeux : lésion de l'écorce ou des trajets centripètes sni en A' ou A ; par ex., obs. XI, XIV.

3° Ataxie provenant, soit d'une lésion interrompant à la fois les trajets sw et ïp (en C), soit de la coexistence de deux lésions en A (ou A') et en B (ou dans les corps opto-striés) ; par ex., obs. L YllI, XIII, etc.

Fii?. 12

Mais la perte du sens musculaire est souvent difficile à déceler, surtout chez les malades dont l'intellect est plus ou moins Las. Le signe de l'occlusion des yeux pourra alors nous venir en aide :

Il est rationnel de supposer que, lorsque l'occlusion des yeux provoque ou augmente l'incertitude motrice, c'est que le sens musculaire ne suffit pas à assurer la bonne exécution du mouvement, donc, qu'il est en défaut. Le fait que le mouvement est correct lorsque la vue le contrôle, indiquerait, d'autre part, qu'il ne s'agit pas d'un trouble du mécanisme intime de la coordination, qu'il n'y aurait pas lésion des centres coordinateurs.

Si, au contraire, Vocclusion des yeux est sans influence sur la coordination, si le malade a tout autant de peine, par exemple, à placer sur son nez l'extrémité

de son index axec les yeux ouverts qu'avec les yeux fermés, — en d'autres termes, si l'ataxie ne diminue pas lorsque l'attention est fixée par la vue sur les mouvements, — on en concluera à un trouble de coordination indépendant de la volonté et de la conscience, par exemple à une lésion des corps opto-striés.

Nos observations sont trop peu nombreuses pour que l'on puisse leur demander une vérification des idées émises ci-dessus. L'influence de l'occlusion n'a été mentionnée que 9 fois sur nos 22 cas. Remarquons, cependant, que chez les malades des observations I, XIII, XVI. XYIII et XXI — chez lesquels le sens musculaire est aboli ou très émoussé — l'occlusion des yeux augmente l'ataxie et confirme notre première proposition.

Dans les observations lY et XII, où l'influence de l'occlusion des yeux est notée « sans effet », nous n'avons que des lésions des corps striés, ce qui vient à l'appui de notre seconde supposition.

Le cas n° VII fait exception : abolition de la sensibilité cutanée; l'occlusion des yeux est signalée comme accroissant l'incoordination, et cependant, la capsule interne a été trouvée intacte ; lésion des corps optostriés. Il semble qu'il faille admettre que la sensibilité consciente dépende dans certains cas de fibres traversant les corps opto-striés (^).

Remarquons, enfin, combien souvent, malgré la violence de l'ataxie, la force onitsculaire s'est trouvée inaltérée (11 fois sur les 19 cas où on la mentionne). Cette intégrité de la force musculaire rend très sem-

(^) A rapprocher ce cas de l'observation 11° 9 de Redlich {Wiener KUn. Wochenschriff , 1893, p. 533) : Ataxie du bras, sensibilité cutanée émoiissée, notion de position et de mouvement affaiblie, sens stéréognostique affaibli; lésion : kyste apoplectique dans la couche optique.

lîlable notre ataxie à celle du tabès dorsalis, dont elle est un des symptômes les plus classiques et signalé en première ligne par Duchenne, dans sa fameuse définition. Ce phénomène, joint à celui de l'exagération de rincoordination par l'occlusion des yeux, mettra peutêtre, dans certains cas, le clinicien en devoir d'établir un diagnostic différentiel entre l'hémiataxie cérébrale et la maladie de Duchenne.

Quant au traitement de cette incoordination, le plus rationnel est celui de la rééducation des mouvements, qui est de nos jours à la mode, et à juste titre. — Si, pour notre part, nous n'avons pu guère tirer profit de cette méthode thérapeutique auprès de la malade de notre observation I, c'est sans doute que son état psychique était trop déprimé pour lui permettre d'appliquer une persévérante attention au moindre exercice suivi.

Nous aurions voulu tirer des observations que nous avons réunies des enseignements plus précis, et laisser moins de place aux théories. La plupart des idées que nous avons émises, au cours de cette étude, sur les rapports du sens musculaire avec la coordination, sur ceux de l'hémianesthésie et de l'ataxie, restent, en effet, à l'état de pures hypothèses, qui seront jugées par les faits.

Mais, en face des flots d'« observations » que déversent chaque jour sur le monde médical des centaines de revues et de journaux, n'est-on pas en droit de préparer le sol et, grâce à d'artificielles canalisations, de lutter contre l'inondation, — de forger, en quelque sorte, des cadres pour ordonner ces matériaux et leur permettre d'être le plus utiles possible. — de fabriquer, en un mot, des canevas sur lesquels la Clinique viendra

fixer le tissu précieux de Tobservation et de l'expérience ?

« L'hypothèse prépare l'esprit à voir les choses suivant une certaine direction donnée par l'hypothèse même... Souvent, sans cette hypothèse directrice de l'esprit, le fait expérimental qui la contredit n'aurait pas été aperçu, » a dit Claude Bernard Q).

« L'hypothèse est le principe générateur de la science, » déclare un autre philosophe (^). — Et nous sommes persuadé que dans bien des cas, même en clinique, même au lit du malade, elle est le flambeau qui éclaire le chemin de la vérité.

(}) Cl. Bernard, Introduction à l'étude de la médecine expérimentale, p. 298 et 299. — 1865.

(^) Ernest Naville, Définition de la philosophie, p. 96. — Genève, 1894.