CHAPITRE IV

Notre première observation (obs. IV) présente plusieurs points sur lesquels nous désirons appeler l'attention et qui expliqueront comment fut logiquement porté le diagnostic de cancer de l’œsophage.

Tout d’abord, dans les antécédents héréditaires du malade, nous apprenons que sa femme semble avoir eu véritablement un cancer de l’œsophage, à la suite duquel elle mourut d’inanition. L’aspect de notre malade à un an d'intervalle peut faire croire à une contagion possible.

M. Fabre dans ses remarquables recherches sur la contagion du cancer conclut à la possibilité de la conta- . gion. Si l’on admet, dit-il, « que, dans la généralisation d’une tumeur chez l'individu qui est porteur de la lésion primitive, tout peut s’expliquer par les propriétés des cellules ; si la formation d’un noyau secondaire est provoquée par la greffe d’une cellule transportée d’un point du

1 J, Fabre, thèse de Lyon, 1892,

corps à un autre, nous pouvons admettre que cette même cellule sortie de l’organisme où elle a pris naissance, introduite dans un autre, pourra continuer à vivre, et, par division, former un noyau de constitution analogue à la tumeur primitive. » Il cite quelques observations de cancers doubles homotopiques (cas auxquels semble se rattacher notre observation) ou de cancers doubles hétérotopiques, ayant le plus souvent été constatés entre gens vivant en commun, entre mari et femme.

Fiessinger a rapporté de nouveaux cas de cancer attribués à la contagion, et relate même toute une épidémie cancéreuse. Iladmet les cas de contagion apparente quand l'intervalle qui les sépare ne dépasée pas trois ans. «Quand ils sont reliés par des chiffres supérieurs à trois,il est à se demander, dit-il, s’il s'agit de contagion réelle ou seulement de séries morbides subordonnées à une cause commune. ! »

Pour M. Fiessinger, les cancers répétés ne sont pas le produit exclusif de la vie de famille, le contact n’est pas toujours noté entre tous les malades, et il voit dans les eaux et les conditions telluriques de certaines régions, la causes des contagions apparentes. On pourrait donc penser peut-être chez notre malade à un cas de contagion.

On pourrait aussi, puisque l’autopsie a révélé chez notre malade un cancer de l'estomac, considérer la dysphagie, comme un fait de suggestion. Ayant eu sa femme atteinte de dysphagie, et devenant lui-même dyspeptique il aurait pris aussi de la dysphagie, par suggestion, par imitation.

1 Fiessinger, Revue de médecine, 1894, E, % 8

LPpR tes Cette façon d'interpréter ce symptôme dominant chez notre malade nous semble parfaitement soutenable; la lésion de l'estomac a pu: être chez ce malade la cause provoquante de l’œsophagisme qu’il avait en puissance depuis qu’il avait pu observer ce symptôme chez sa femme.

Ces faits ont été notés quelquefois (surtout chez des per sonnes ayant lieu de craindre l’hydrophobie, et qui avaient pu antérieurement en constater ce symptôme) mais il s’agit presque toujours dans ces cas de malades doués d’une trop grande susceptibilité nerveuse.

On a dit aussi que le rétrécissement spasmodique pou vait quelquefois donner aux malades de tels troubles d’inanition qu’ils révêtaient l'aspect cancéreux, et Power { cite un cas où la cachexie et la mort survinrent par inanition chez un malade atteint de rétrécissementspasmodique, alors que l’autopsie ne fit découvrir aucune lésion.

Mais ces cas de spasmes comme ceux dus à imagination surviennent en général chez des malades nerveux, hystériques ou hypocondriaques, et notre malade n’a jamais présenté aucun symptôme pouvant faire croire chez lui à un spasme idiopathique.

On ne pouvait pas non plus penser à son sujet, à ces rétrécissements alcooliques cicatriciels « qui surviennent en général chez des sujets vieillis avant l'heure et qui simulent à s’y méprendre, dit Verneuil, les rétrécissements cancéreux. »

Quant aux symptômes douloureux ou dyspeptiques, aucun ne pouvait nous mettre sur la voie du diagnostic exact.

1 Power, the Lancet.

Et d’abord, la douleur ne donne pas une indication bien nette du siège probable du néoplasme. Elle s’est cependant montrée bien avant (dix mois) qu’il n’y ait eu de la dysphagie. Elle siégeait nettement à l’épigastre, c’està-dire en un point où la douleur est généralement accu- . sée, aussi bien qu’il s’agisse d’un cancer de l’estomac, du cardia ou de la partie inférieure de l’œsophage. On sait de plus que la douleur, bien qu’étant un phénomène fréquent dans le cancer de l’œsophage et de l’estomac est en même temps un symptôme très variable et infidèle, on ne pent guère avoir par lui que des présomptions diagnostiques bien fragiles.

La dysphagie était continue, assez marquée mais non progressive; or, si dans quelques cancers de l’œsophage elle a souvent une marche progressive, elle peut aussi être subite et violente, comme s’il s’agissait d’un œsophagisme nerveux ; elle ne peut donc servir à différencier la nature du rétrécissement.

Si l’on tient compte en outre de ce que jamais aucune tumeur n’a été perçue à la palpation, bien que, toutefois celles du cardia et de la petite courbure y soient inaccessibles, et que l’impossibilité de passer une sonde ait empêché l’examen plus approfondi de la cavité gastrique, on s’expliquera aisément que le malade ait été envoyé à l’Hospice Sainte-Eugénie avec le diagnostic de cancer de l’œsophage.

Le premier rétrécissement situé à 21 centimètres des arcades dentaires a disparu le 6 janvier, et on a pu alors faire passer la sonde molle.

Mais on se heurte à un nouvel obstacle. Ce nouveau rétrécissement est situé plus bas à 2 centimètres au-

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dessus du cardia et il est impossible de le franchir même avec la sonde à bout olivaire, et de ce point comme du premier d’ailleurs, on retire l’olive sans traces de sang, ni débris de tumeurs. Au dessus de ce rétrécissement, on constate les signes de dilatation œsophagienne.

On pouvait croire, pour expliquer ce changement de place de la sténose, soit à une inoculation au niveau du rétrécissement inférieur, inoculation produite par l’entraînement des éléments cancéreux du point où semblait fixé le cancer initial sur cet autre point de l’œsophage situé au-dessous ; soit à l’ulcération de la tumeur soit la déchirure de particules au niveau du premier rétrécissement qui auraient augmenté la perméabilité du canal œsophagien. Mais ces faits, quoique cliniquement connus, sont néanmoins rares.

Il semblait donc plus probable que le premier rétrécissement était un spasme de l’œsophage symptomatique d’une lésion organiqué ayant au début passé inaperçue et siégeant près du cardia. Le spasme a disparu, la sténose organique a persisté et même fait des progrès.

Le diagnostic de cancer de ’œsophage a été, on l’a vu, démenti par Pautopsie : la tumeur cancéreuse siégeait sur Ja grande courbure et la face postérieure de l'estomac, envahissant jusqu’au pylore. .

Le cardia et l’œsophage étaient absolument normaux, il n’y avait donc eu que du spasme réflexe.

Dans notre seconde observation la malade a présenté depuis trois ans des troubles dyspeptiques et on sait que la durée du cancer de l'estomac, bien qu’il soit difficile d'en préciser exactement le début, est d’un an à quatorze

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mois. Elle peut atteindre ou dépasser deux ans lorsque la tumeur occupe les faces, surtout la face antérieure, et que les orifices sont respectés. On a même cité des cas, mais ils paraissent douteux‘, dans lesquels les patients ont succombé plus de trois ans après les premiers symptômes. Certaines conditions sont relativement favorables à cette longue durée et la rareté des vomissements, l’absence d’hémorragie, le peu d'intensité des phénomènes dyspeptiques, la conservation de lappétit, une bonne hygiène, peuvent retarder la terminaison fatale.

a Mais la marche du cancer de l’estomac est fatalement continue et progressive, et il est difficile d'obtenir une amélioration réelle, des aggravations brusques au contraire sont plutôt la règle. Les périodes de rémission si nettes qu’a présentés notre malade semblent peu en faveur d’un néoplasme gastrique. « Une seule condition, et elle n’est pas commune, où on observe une véritable rémission, c’est lorsque l’ulcération d’un néoplasme au niveau d’un orifice rend cet orifice de nouveau perméable et en fait cesser les phénomènes d’obstruction.

Si donc la durée pouvait laisser supposer un cancer stomacal, la netteté et la longue durée parfois de l’intermittence des symptômes semble peu en faveur de ce néoplasme; et de plus les troubles dyspeptiques du début paraissent avoir précédé l’évolution du cancer.

La dysphagie a apparu dès que les troubles dyspeptiques sont devenus à peu près permanents, mème probablement quelque peu avant; elle a suivi une marche parallèle à ceux-ci, mais dès le mois d’avril la malade se plaint plus

1 Bouveret, Traité des maladies de l'estomac.

pie

de dysphagie que de dyspepsie, elle sent les aliments s’arrêter en un point qui est toujours resté le même, point qu’elle montre au doigt, qui est situé à 42 centimètres des arcades dentaires et paraît correspondre au cardia. Le spasme est continu, non progressif, il a présenté quelques variations, mais la sonde n’a jamais pu passer. - Cette observatisn differe de la précédente en un point essentiel. Alors que, dans la première, jamais il n’a pu être perçu de tumeur à la palpation, chez la malade de notre seconde observation on a pu dès le mois de décembre 1893, c’est-à-dire sept mois avant sa fin diagnostiquer et localiser la tumeur cancéreuse. Mais où ces deux observations redeviennent comparables, c’est quand on se reporte au symptôme qui dans les deux cas a dominé l'affection, au spasme de l’œsophage. On pouvait croire ici soit peut-être à une seconde lésion cancéreuse de l'extrémité de l’œsophage ou tout au moins du cardia ; soit plutôt à un envahissement de cet orifice par la tumeur perçue; c’est ainsi seulement que semblait devoir s’expliquer le spasme à ce niveau. La nécropsie a montré qu’il n’en était rien, le cardia et l’œsophage étaient absolument sains. Là comme dans notre première observation, le spasme n’était que réflexe. à Enfin, nos malades ont présenté encore un point com= mun. C'est l’identité de constitution histologique des tumeurs. Les deux tameurs étaient nettement colloïdes. Nous ne voulons rien présumer des relations des symptômes particuliers qu'ont présentés nos malades avec la structure de la tumeur, nous relatons simplement cette coïncidence.

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