CHAPITRE V

Il se trouve donc parfois des malades cachectiques se présentant sous les traits de cancéreux, et qui ont, ave, des troubles dyspeptiques, une dysphagie très prononcée.

L'examen des symptômes qu’ont présentés les malades de nos observations a conduit à diagnostiquer logiquement un cancer de l’æsophage.

Nous croyons cependant qu’il est possible d'arriver dans la plupart des cas à un diagnostic exact, et de distinguer, parmi les symptômes, ceux qui permettent de croire à un cancer de l’œsophage, et ceux qui semblent plutôt en faveur d’un cancer de l’estomac. Le diagnostic exact a, au point de vue du traitement surtout, une grande importance et évitera de soumettre des cancers de l’estomac au traitement du cancer de l’œsophage, traitement qui, dans ces cas est toujours inutile ettout à fait irrationnel.

En présence donc de semblables malades, présentant

LS Pa une dysphagie permanente et une inanition à marche assez rapide, deux cas nettement distincts peuvent se présenter, Si, en examinant la région épigastrique, on perçoit à la palpation une tumeur, on a un signe de certitude du siège de la lésion.

Si la sténose est au cardia, on peut alors, ou bien supposer la propagation au cardia du cancer de l’estomac, ou bien croire, surtout si le rétrécissement siège en un point quelconque de l’œsophage, à l’existence de deux noyaux cancéreux, l’un à l’estomac, qu'atteste la tumeur perceptible à la palpation, l’autre au point de l’œsophage où siève l'obstacle au passage des aliments.

Les faits de tumeurs multiples, d’inoculation du cancer au ponteur même de la tumeur primitive ont été démontrés par les expériences de Halm et de Cornil, et s’expliquent par une greffe des éléments cancéreux entraînés du point où était fixé le cancer initial sur un autre point du tube digestif. Mais ces cas de carcinomes doubles sont extrêmement rares.

Lorsque la palpation ne permet pas de localiser la tumeur cancéreuse et que l’on n’a aucun signe de certi : tude de tumeur gastrique, on est porté le plus souvent à diagnostiquer un cancer de l’œæsophage.

Dans le cancer de l’œsophage, la sténose est plus progressive et toujours continue, légère à son début, elle acquiert toute son intensité à mesure que la lésion fait des progrès ; c’est là sa marche la plus habituelle, mais il s’en faut, cependant, queles choses se passent toujours ainsi. On a observé des cas où la dysphagie a été subite et vio-

! Lacour, Cancer de l’æsophage, thèse, Paris, 1881,

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lente, comme s’il s’agissait d’un simple œsophagisme. On a vu cette dysphagie éclater brusquement, durer deux ou trois jours, l’état normal reparaître et persister quelque temps jusqu’à un nouvel accès et les phénomènes dysphagiques peuvent affecter alors ceite forme intermittente. De plus, il ya des cas où le néoplasme peu végétant ne remplit pas la lumière du canal œsophagien et permet la déglutition. Il se peut encore qu’à certains moments la destruction et la chute de fragments du néoplasme ou leur expulsion par les régurgitations amènent unr établissement passager du calibre de l’œsophage, résultat qui peut s’obtenir également par les séances de cathétérisme.

On voit donc que le symptôme dominant que présentent en général les malades, la dysphagie, ne peut, par ses caractères et sa marche, rien faire présumer de la nature et du siège de la lésion.

En faveur du cancer de l’estomac, on a les symptômes dyspeptiques qui dans ce cas sont beaucoup plus accusés et sont les premiers à se développer. Perte de l'appétit, malaises après les repas; sensation de pesanteur et de plénitude à l’épigastre accompagnée de quelques nausées et d’éructations nerveuses. Les vomissements sont bien plus fréquents et abondants dans le cancer de l'estomac ; quant aux hématémèses, elles sont tout à fait exceptionnelles dans le cancer de l’œsophage.

On pourrait faire le diagnostic en employant les moyens ordinaires d'exploration de l’estomac ; mais dans certains cas comme ceux que nous avons observés, on n’a pas pu passer la sonde molle.

Dans les cas où le cathétérisme est possible, on pourrait distendre artificiellement l'estomac et en pratiquer ainsi

l'inspection, la palpation et la percussion d’une façon plus profitable. On insuffle de l’air di rectement avec la bouche dans la sonde qui a pénétré dans l'estomac et on l’'empéche ensuite de s’échapper en comprimant la sonde avec les doigts.

- L’exploration terminée, on cesse cette compression, et aussitôt la rétraction de l’estomac et de la paroi abdominale expulse à l’extérieur les gaz insufflés f,

La palpation a pu alors faire découvrir une tumeur qui jusque-là paraissait douteuse ou avait pu passer inaperçue; une tumeur de la petite courbure ou de la paroi postérieure pourra cependant, même après l’insufflation, ne pas être perçue.

Ce procédé d’insufflation, en plus des contre-indications de tout cathétérisme de l’œsophage ou de l’estomac (âge avancé — cachexie prononcée — maladies du cœur — angine de poitrine — artério-sclérose généralisée — affections des voies digestives avec troubles fonctionnels sérieux, etc.), ne doit se pratiquer que lorsque le patient est déjà habitué au contact de la sonde et peut la tolérer quelques instants, tout en gardant presque le décubitus horizontal. On fait pénétrer l’air progressivement, et on s'arrête dès que le malade éprouve une sensation de tension à l’épigastre, une tension trop forte, pouvant au contraire obscurcir les résultats de la palpation.

On pourrait aussi obtenir, lorsque la sonde molle ne peut pas passer, la distension gazeuse artificielle de l’estomac par l’ingestion de poudres effervescentes. Frerichs faisait ingérer successivement dans un verre d’eau, 1 à

1 Bouveret, Traité des maladies de l'estomac.

à grammes d’acide tartrique et une égale quantité de bicarbonate de soude. Ziemssen a porté à8 et à 6 grammes la dose de chaque substance. « Mais ce procédé est défectueux et doit être abandonné. Il ne permet pas de graduer la distension de l’estomac et de la faire cesser à volonté 1.

La gastroscopie permettant d'explorer la face interno de l’estomac pourrait en laisser voir les lésions si difficilement perceptibles. Mais nous ne faisons que la signaler, elle est restée jusqu’à présent une pure curiosité et « il est douteux qu’elle soit jamais susceptible d’une application pratique. »

Si la dysphagie permet un repas d’épreuve et le passage nécessaire d’une sonde, on pourrait, par les caractères du chimisme siomacal, être renseigné tout au moins sur la nature de la lésion.

On sait que l’absence d’acide chlorhydrique est un signe en faveur d’un cancer, malgré qu’on l'ait quelquefois signalée dans d’autres affections gastriques, seulement ce signe n'est pas pathognomomique; la présence d’acide chlorhydrique dans le liquide du repas d’épreuve autorise très généralement à éliminer l’hypothèse du cancer seulement si on n’a aucun autre signe de cette affection, De plus, le liquide gastrique retiré après le repas d’épreuve présente une acidité faible au-dessous de la normale due sans doute à la diminution notable de la sécrétion chlorhydrique et à l’action neutralisante du suc cancéreux ?. Ces mêmes caractères du suc gastrique ont été constatés dans des cas

1 Bouveret, Traité des maladies de l'estomac. ? Bouveret, loc., cit.

LPS eu de rétrécissements cancéreux du cardia et de l’œsophage. Ewald a pu explorer la sécrétion dans un cancer du cardia alors que le cardia était encore perméable et a constaté que le liquide gastrique était dépourvu de pepsine et d’acide chlorhydrique; chez trois autres malades atteints

de retrécissements cancéreux, les liquides extraits par la

fistule gastrique présentaient la même modification.

Terrillon * cite le cas d’un retrécissement d’origine ulcéreuse du cardia où la sécrétion gastrique était si active, que les bords de la fistule opératoire furent largement digérés. On sait d’ailleurs, que les modifications du chimisme stomacal sont plus en rapport avec la nature qu'avec le siège de l'obstacle.

Chez les malades que nous avons observés, de tels procédés d'exploration étaient impossibles, il n’y fallait point songer. Seule l'analyse des vomissements pouvait alors avoir, une portée diagnostique. Un seul fait est jusqu’à présent établi : c’est que la présence d’une grande quan tité d’acite lactique, indique un cancer de l’estomac et non de l’œsophage (Boas), mais ce signe peut manquer, les vomissements pouvant faire défaut.

Par contre, il nous reste un signe diagnostique, ayant une grande valeur et que nous fournit le cathétérisme, c’est la présence ou l’absence de particules cancéreuses ou hémorragiques au bout: de lolive. C’est bien là un signe pathognomonique, mais on ne l’a pas dans tous les cas de cancer de l’œsophage.

A lasuite des deux observations qu’il rapporte et dans lesquelles il a été, logiquement porté à voir un retrécisse-

1 Bouveret, loc., cit.

nr AU

ment cancéreux à l'endroit d’un spasme œsophagien reconnu à l’autopsie comme réflexe et symptomatique d’une lésion cancéreuse osophagienne ou stomacale, Lacombe * croit que, dans les cas où le retrécissement reste infranchissable à la sonde, le cathétérisme pratiqué sous l’anesthésie mettrait à l’abri des erreurs.

Mais outre que le cathétérisme dans ces conditions est chose difficile et pénible, aucun fait de ce genre n’a encore depuis été relaté.

Nous n'avons donc en résumé comme signes permettant le diagnostic : pour le cancer de l’œsophage, la présence de particules cancéreuses où hématiques à l’extrémité de la sonde avec laquelle on a tenté le cathétérisme, : et, en faveur d'un cancer de l’estomac, la perception d’une tumeur ou la présence d’acide lactique en quantité dans les vomissements.

Encore, croyons-nous qu’il serait désirable qu’on examinât souvent les vomissements dans quelques cas bien établis de cancer de œsophage, pour voir si véritablement ils ne contiennent pas d’acide lactique en quantité.

1 Lacombe, Bulletin de la Société médicale des Hôpitaux, Paris, 1885.