CHAPITRE IV

Célibataire, marié, veuf, séparé, divorcé.

Enfants (nombre, sexe, âge, etc.).

Situation de la famille.

Situation pénale.

Condamnation en cours.

Contrainte par corps (Y a-t-il contrainte par corps et recommandation sur écrou ?)

Interdiction de séjour (Indiquer si elle a été prononcée et pour combien de temps).

Commutations ou réductions par voie de grâce des peines en cours (Dates des décrets, etc.).

Réduction éventuelle d'un quart du temps de peine subi (Noter le s’il y a lieu, par application de la loi

temps de peine à déduire,

du 5 juin 1875 sur l'emprisonnement individuel, pour ce calcul à la date que

en s’arrêétant

porte la notice).

Dale du peine.

commencement de la

Dale de la libération définitive.

Condamné le à

par

pour

$ Antécédents judiciaires (Donner z l'énumération des condamnations antérieurement encourues, avec les dates, l'indication des peines prononcées et les motifs.

Notes et renseignements pénitentiaires.

/ Santé (Etat physique constaté durant la détention. Maladies, infirmités. — Possibilité de travail dans la vie libre, etc.).

Travail (Occupations, industries ou métiers exercés par l’intéressé dans les établissements pénitentiaires. — Activité, assiduité, habileté au travail, etc.).

Caractère, moralité, conduite (Noter spécialement les preuves et indices soit de retour au bien, soit de persistance dans le mal,

les actes et faits particulièrementméritoires ou reprochables.

— Relater le nombre, la nature etles motifs des punitions disciplinaires, les mesures de précaution ou de sévérité reconnues nécessaires. Mentionner, d'autre part, les récompenses, marques de confiance et encouragements obtenus).

Degré d'instruction (Noter spécialement à cet égard les résultatsacquis pendant la détention).

Relations avec la famille et les tiers (Signaler ces relations au

pointdevuedelacorrespondance, des visites, des secours pécuniaires envoyés ou reçus, des marques d'intérêt et souvenirs témoignés, spécialement pour l’appréciation deschances de relèvement et de l'appui qui serait donné dans la vie libre).

Pécule (Inscrire le montant du pécule, en distinguant la partie disponible et la partie réservée ; marquer l’origine des sommes, etc.).

Frais de justice, amendes, dommages-intéréts (Préciser s'il en était dù, s’ils ont été acquittés en tout ou en partie, et par quels moyens. — Conclusions favorables à tirer ou non de ces faits).