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ry et Sig wald et la même absence de retentissement sur l’état général. La pathogénie de la lipodystrophie insulinique reste obscure. Nous verrons qu'il en est à peu prés de même de la forme de lipodystrophie que nous étudions.

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Fathogénie

Si les données cliniques paraissent bien établies au sujet de la lipodystrophie, et si, grâce au nombre relativement important d'observations que nous avons pu recueillir 1] nous a été possible de donner une description d'ensemble de l’affection, nous avons vu aussi que déjà les données étiologiques étaient moins précises. Cela se conçoit facilement, car, pour leur donner un fondement certain, il faudrait une connaissance beaucoup plus minutieuse des antécédents du malade et des conditions d'apparition de la maladie. Les observations publiées sont, nous l’avons vu, bien souvent incomplètes à ce sujet.

Mais lorsqu'on aborde les problèmes soulevés par la pathogénie de la lipodystrophie, rapidement on se rend compte que l’obscurité est beaucoup plus grande encore, et que rien de certain ne peut être établi. Comme l’écrivait Boissonnas en 1919: « La pathogénie de cette affection est obscure. Elle le restera jusqu’à ce

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que des autopsies soient venues F'éclairer ». Depuis lors, la question demeure entière et il est toujours aussi difficile de conclure.

Tout d'abord, il faut remarquer que ce qui est curieux et difficilement explicable dans la maladie de Barraquer-Simons, ce n'est ni la disparition de la gaisse d’une partie du corps, ni son accumulation anormale dans une autre. C’est la coexistence, chez le même individu, de ces deux processus opposés et pour ainsi dire compensateurs qui, semble-t-il, ne se retrouvent pas ailleurs. Il y a en quelque sorte redistribution de la graisse. Les cellules conjonctives de la moitié supérieure du corps ont perdu toute propriété d’emmagasiner la graisse, celles de la moitié inférieure l'ont conservée et même développée. Ceci apparaît nettement dans l'observation de Mirallié et Fortineau, qui est, à ce point de vue, très intéressante. La malade de ces auteurs, très affectée par l’amaigrissement extrême de sa face qui la défigurait, se soumit à une cure de repos et de suralimentation dans l’espoir d’engraisser. À ce régime, elle prit en quatre mois 10 kgs, mais sa face resta squelettique sans trace de pannicule adipeux, tandis que les membres inférieurs se recouvrirent de graisse, se développèrent considérablement et prirent un volume énorme. Ceci montre bien que l’amaigrissement de la face est, dans la maladie de Barraquer-Simons, définitif et immodifiable. De même l'hyperadiposité peut être aggravée, mais non efficacement combattue.

Quelles sont donc les causes de cette redistribution de la graisse? Elles ont ét6 étudiées par d’assez nom-

breux auteurs et leurs opinions ont été principalement rapportées par Boissonnas et par Coates, auxquels nous emprunterons une grande partie de nos arguments pour la discussion pathogénique que nous allons essayer d'entreprendre.

À priori, il semble bien, comme le fait remarquer Boissonnas, que deux ordres de causes peuvent se retrouver à l’origine d’une lipodystrophie: des troubles de la sécrétion des glandes endocrines, ou certaines lésions du système nerveux central ou périphérique. Entre ces deux causes on ne peut, nous le verrons, conclure d'une manière absolue et peut-être s’intriquent-elles; mais, même si on le pouvait, encore faudrait-il pouvoir élucider la cause du disfonctionnement endocrinien ou de la perturbation nerveuse. |

D'autres pathogénies ont bien été proposées, mais elles ne nous semblent pas pouvoir être retenues: trouble du métabolisme général, maladie constitutionnelle (Gunther), augmentation du fonctionnement des glandes sébacées dans la partie supérieure du corps et hypofonctionnement au-dessous (Campbell).

a) ORIGINE ENDOCRINE DE LA LIPODYSTROPHIE.

Celle-ci vient tout naturellement à l'esprit et c’est elle qui a été le plus souvent soutenue par les différents auteurs. On sait, en effet, que la perturbation des sécrétions internes est capable de troubler le métabolisme des graisses et de procéder à des accumulations ou à des disparitions de celles-ci, mais on ne voit pas comment cette perturbation pourrait créer, chez le même individu, simultanément, les

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deux processus en localisant chacun à une partie bien précise et toujours la même du corps.

Malgré cette opposition de principe qui nous a frappé dès l’abord, voyons si parmi les faits que nous avons pu rassembler quelques-uns peuvent être retenus en faveur de cette pathogénie.

Kisch a réuni et désigné, sous le nom de lipomatose endocrine, les formes d’obésité dont la pathogénie ressort aux lésions des glandes endocrines. Il les subdivise selon leur origine en trois groupes provenant:

1° des troubles de la sécrétion de la thyroïde;

2° des troubles de la sécrétion de l’hypophyse;

3° des troubles de la sécrétion des glandes génitales.

1° Troubles de la sécrétion de la thyroïde. — On a noté, dans plusieurs cas, la coexistence de la lipodystrophie avec une altération thyroïdienne du type myxœdémateux (Christiansen) ou plus souvent basedowien. En dehors de l'observation de Gerstmann et de celle de Hartenberg, on a rarement vu la coexistence du goître exophtalmique complet avec le syndrome qui nous occupe. Le plus souvent, on a seulement signalé la présence de quelques signes plus ou moins nets de la série basedowienne (2 cas de Husler, Laignel-Lavastine et Viard, Simons, Sterling). De même des altérations thyroïdiennes ont été rencontrées dans d’autres cas de dystrophie graisseuse (malade de Bittorf présentant une lipomatose symétrique des membres supérieurs améliorée par l’opothérapie thyroïdienne).

Mais ces faits de coexistence ne sont pas suffisamment fréquents pour entraîner la conviction. Il fau-

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drait pour cela avoir des bases fondées sur l’action thérapeutique et sur les constatations anatomo-pathologiques. Nous n'avons rien de tout cela. Aucune observation ne mentionne l’action d’un traitement thyroïdien sur l’évolution de la maladie. Hartenberg signale que dans son cas le traitement habituel de la maladie de Basedow améliora les signes basedowiens et fit prendre du poids, mais seulement dans les membres inférieurs, sans modifier la perte de la graise. Son observation peut donc se rapprocher de celle de Fortineau et Mirallié.

Enfin, dans les très rares cas où la vérification anatomique a pu être pratiquée — dans le nôtre en particulier — aucune altération de la glande n’a été rencontrée.

Il faudrait, pour pouvoir conclure, que les tests thyroïdiens habituels, que le métabolisme basal aient été couramment recherchés. Cela n'est pas. Mais l’étude des observations ne permet dans aucun cas d'affirmer l'intervention du corps thyroïde dans la génèse de l'affection.

2° Les autres glandes à sécrétion interne ne peuvent pas davantage être légitimement incriminées. L’hypophyse, par ses lésions directes ou par des lésions de voisinage la comprimant, peut être responsable de certaines obésités (elle était anatomiquement altérée dans un cas de Zalla). Il en est de même des glandes génitales. Celles-ci, dans quelques rares cas, ont été trouvées anormales au cours de la maladie de Barraquer- Simons (Hertz et Johnson à la nécro, Klein, Neel, Reuben et Zamkin cliniquement).

3° Parfois enfin, on a signalé des déficiences pluriglandulaires (Hertz et Johnson, Leipoldt, Sterling).

Nous ne voulons pas insister sur cette énumération de faits discutables. On en trouvera dans le mémoire de Boissonnas et dans celui de Long et Bickel un long exposé, duquel, comme le font remarquer ces auteurs, rien ne peut être déduit.

b) ORIGINE NERVEUSE DE LA LIPODYSTROPHIE.

Si l'hypothèse d’un disfonctionnement endocrinien peut parfaitement expliquer une maigreur ou une obésité, on conçoit mal comment il peut être à l'origine d’une redistribution régulière de la graisse. Nous l'avons déjà fait remarquer. La maladie de Barraquer- Simons a, comme le signale Christiansen, une disposition segmentaire, symétrique, à allure métamérique. Comment la présence dans la circulation de produits glandulaires viciés pourrait-elle la créer? Cela paraît inexplicable et la pathologie n'en fournit nul exemple. Cette disposition régulière avec un terme de passage bien tranché ne semble-t-elle pas, au contraire, à première vue, exiger une influence nerveuse qui, elle, peut l'expliquer. Cette hypothèse paraît d'emblée plus acceptable.

L'action du système nerveux sur le métabolisme des graisses et la production des adiposes localisées est certaine.

Mansfeld et Müller ont sectionné des nerfs sciatiques à des chiens et à des cobayes qu'ils ont ensuite laissé jeûner longtemps et mourir d'inanition. Dans les deux cas, le membre opéré contenait, après la mort,

de 2 à 7 fois plus de graisse que l’autre. L'augmentation du tissu adipeux dans le tissu cellulaire souscutané du membre atteint de sciatique a d’ailleurs été chiniquement signalé, en premier lieu par Landouzy en 1875. Lortat, Jacob et Vitry expérimentalement, Le Meignen et Levesque en clinique ont apporté des considérations analogues.

Cassirer estime que les changements pathologiques de l’innervation des tissus sont capables de créer des

troubles de la nutrition. Pour Heckel l’adipogénie et l’adipolyse sont modifiés de toutes façons directement par le système nerveux cérébro-spinal lésé.

Tout ceci n'a d'autre valeur que celle d'opinion générale montrant l’action du système nerveux sur les tissus. On peut en rapprocher les observations d'adipose localisée consécutive à l’encéphalite rapportées notamment par Nobécourt, Roger et Aymès, Livet, Grünewald Barkmann, Cramer et Güder.

Dans la maladie de Barraquer-Simons, ce ne sont pas les téguments qui sont touchés, maïs bien les cellules conjonctives sous-cutanées. Sans avoir de preuve décisive à apporter, il nous semble que seule une intervention nerveuse peut régir ces faits, et tout ce que nous connaissons de l’affection nous permet d'adopter l'opinion de Boissonnas et de dire avec lui : « Une lésion du système nerveux semble la seule hypothèse possible ».

Quant à déterminer la localisation de la lésion :ül nous paraît imprudent de s’y risquer. Certains auteurs ont voulu incriminer une région située entre l’hypophyse et la glande pinéale. Rien ne permet de souscrire nettement à leur hypothèse.

Un autre point plus intéressant doit être envisagé. Déjà Parkes Weber suggéra qu'il s'agirait d'un trouble du système nerveux végétatif amenant une redistribution de la graisse dans les tissus, comme cela existe pour le pigment dans le vitiligo. Si Coates ne paraît pas admettre cette manière de voir, Laignel-Lavastine l’adopte au contraire ainsi que Sterling. Long et Bickel sont revenus sur cette question et ont apporté des considérations importantes auxquelles nous aurons beaucoup à emprunter.

Il nous semble bien, en effet, que le système nerveux sympathique intervient, ou du moins, paraît intervenir dans la genèse de l'affection. Nous avons rencontré chemin faisant dans les observations que nous avons pu consulter, de nombreuses manifestations d'un trouble sympathique.

Dans le domaine de la clinique, nous avons noté des troubles de la pilosité et de la sudation dans les observations de Christiansen, Gerhartz, Klein, Feer, Campbell, Simons, Jolowicz ; des troubles vasomoteurs (cyanose des extrémités, anomalie de la raie vasomotrice) dans les observations de Gerhartz, Gerstmann, Boissonnas, Feer, Smith, Tixier, Laignel-Lavastine et Viard. Smith, Christiansen, Gerstmann, Gerhartz, Klein ont signalé des altérations du rythme cardiaque et d’autres auteurs ont rapporté des altérations diverses du fonctionnement viscéral, rattachable à des troubles sympathiques (troubles pupillaires dans . les cas de Tixier, Smith, Gerstmann). Et encore, nous ne tenons pas compte ici des troubles psychiques légers : modifications du caractère, irritabilité, émotivité

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qui relèvent sans doute du même trouble et se retrouvent dans bon nombre de nos observations. Si l’on tient compte de la bénignité habituelle de ces manifestations sympathiques qui peuvent facilement passer inaperçues, et ne pas être signalées, on pourra convenir que de tous les troubles associés à la maladie de Barraquer-Simons, ceux dus au disfonctionnement sympathique sont les plus fréquents. Dans l’observation de Long et Bickel, on retrouve non seulement des signes cliniques, mais aussi des signes pharmacologiques d’une perturbation vago-sympathique (épreuve de la pilocarpine, de l’atropine, réflexe pilo-moteur, réflexes solaires et oculo-cardiaques).

Chez la malade que nous avons nous-même observée et dont l'observation sert de base à ce travail, l’intervention d’un élément sympathique n’est pas douteux : instabilité de l'humeur, nervosisme, sensations fréquentes de bouffées de chaleur, alternatives de rougeur et de pâleur de la face, tels étaient les signes fonctionnels accusés. Réflexe oculo-cardiaque positif, raie vasomotrice plus marquée au niveau des membres supérieurs que des membres inférieurs, tels étaient les signes objectifs constatés. On nous dira que cela est peu de chose. Sans doute, aussi nous ne voulons pas établir de conclusion absolue ni donner à notre opinion une forme définitive qui serait pour le moins prématurée et ne pourrait s'appuyer actuellement sur des arguments décisifs. Nous pensons cependant que seule une lésion nerveuse peut produire une lipodystrophie telle qu’elle apparaît dans la maladie de Barraquer-Simons, et il nous semble que l'intervention du système grand sympathique est probable dans la genèse de l'affection,

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L'intervention du système nerveux n'exclut d’ailleurs nullement celle des glandes endocrines, et il est possible que le disfonctionnement nerveux et sympathique soit conditionné par la modification des produits sécrétoires de ces glandes. Il nous semble probable que Laignel-Lavastine soit dans le vrai, lorsqu'il écrit : « Dans les adiposes plus étendues, comme celles de la lipodystrophie, les troubles des sécrétions internes sont plus évidents que les troubles sympathiques, mais on sait combien les uns et les autres sont intimement liés. Souvent ce trouble endocrinien n'’entraîne localement de troubles trophiques que par l’intermédiaire du sympathique. On peut donc considérer la lipodystrophie comme un syndrome endocrino-sympathique. » Cette opinion a aussi été plus récemment soutenue par Sterling.

Ce n'est à qu'une hypothèse. Elle manque encore des appuis fermes et indispensables que pourront lui fournir la conjonction d’explorations cliniques précises dirigées dans ce sens et de constatations anatomopathologiques. Cette hypothèse qui nous paraît séduisante, reste en somme entièrement à vérifier.

Si même sa démonstration était indubitablement faite, encore nous échapperait la cause première de ce désordre endocrino-sympathique. Nous ignorons en effet complètement l’étiologie elle-même de l'affection.

Des grandes infections chroniques rien ne permet de retenir la tuberculose. Si notre malade présenta, comme le firent remarquer Pic et Gardère, des troubles pouvant faire songer à la bacillose, cela aux abords de sa vingtième année, aucun phénomène de cet ordre ne se manifesta dans la suite.

. On a pensé aussi à la spécificité, mais rien dans les antécédents et l’histoire clinique des malades ne vient appuyer cette manière de voir, et Garrahan publie à ce sujet une observation qui, quoique isolée. est assez précieuse. Il s’agit d’un enfant hérédo-spécifique présentant une lipodystrophie typique, chez lequel un traitement antisyphilitique amena une amélioration nette de la nutrition générale sans modifier en quoi que ce soit la dystrophie graisseuse.

Rien non plus ne nous permet de penser comme étiologie à l’intoxication éthylique, ce qui a été proposé par Chatagnon, Pouffary et Trelles. Faut-il admettre alors que la maladie de Barraquer-Simons relève d’une intoxication ou d’une infection autonome ? Ne vaut-il pas mieux avouer notre ignorance absolue et nous contenter de poser une question sans vouloir la résoudre ?

Faut-il aussi distinguer à la maladie de Barraquer- Simons deux formes étiologiques comme le fait Sterling : une forme symptomatique et passagère consécutive aux maladies infectieuses et une forme idiopathique et progressive ? Nous ne le pensons pas. Nous n’avons retrouvé aucune notion d’une maladie de Barraquer-Simons passagère. Nous croyons au contraire que ce syndrome, d’abord progressif, se fixe pour ensuite ne plus évoluer, ni en mieux, ni en pire. Nous avons vu chemin faisant ce qu'il fallait penser de l’action des maladies infectieuses sur le développement de la maladie et nous ne pouvons que conclure en faveur d’une maladie de Barraquer-Simons, entité morbide autonome dont nous ne connaissons vraiment que l’allure et l’évolution cliniques sans avoir pu en-

core pénétrer profondément son étiologie ou sa pathogénie.

Cette étude des causes premières de la lipodystrophie nous amène évidemment au traitement de la maladie. De ce traitement nous ignorons tout. Tout ce qui a été essayé a échoué. Le repos avec la suralimentation n'a amené aucune amélioration (Mirallie et Fortineau), ni le traitement spécifique (Garrahan), ni le traitement thyroïdien (Hartenberg). Nous-même avons essayé l’angioxyl et l’acétylcholine, surtout en raison . de l'association avec une hypertension artérielle très marquée. Nous n'avons rien obtenu. Notre ignorance sur le traitement à instituer est absolue. Nous ferons seulement remarquer que si nous sommes certains que les différents traitements ont échoué lorsqu'ils ont été opposés à la maladie de Barraquer-Simons arrivée à sa phase d'état, nous ne pouvons nullement en conclure quant à l’action des traitements qui auraient pu être institués à la phase d'installation de la maladie, alors que celle-ci est vraiment une « lipodystrophie progressive ». Rencontrerait-on le succès ou l’insuccès ? Empêcherait-on ou non le syndrome d'évoluer ? Nous n'en savons rien. C'est certainement à cette phase qu'il serait intéressant d'essayer divers traitements. Mais cette phase, il faut le dire, n'est jamais diagnostiquée. Ce n'est que plus tard, devant l'aspect typique, que l’on peut penser à la maladie de Barraquer-Simons. Celle-ci, nous l’avons dit, se comporte alors beaucoup moins comme une maladie à tendance évolutive que comme une infirmité incurable,

Conclusions

L — La lipodystrophie progressive ou syndrome de Barraquer-Simons, dont une centaine d'observations ont été publiées depuis le cas initial de Barraquer (1906), est une affection caractérisée par la disparition complète de la graisse dans toute la moitié supérieure du corps, et, sans transition, par son augmentation anormale au-dessous des crêtes iliaques.

IT. — Elle atteint de préférence le sexe féminin, sans épargner l’homme. Elle débute ordinairement dans l'enfance ou l'adolescence, sans que rien dans les antécédents n'’explique son apparition. Elle n’a pas de caractère familial.

III. — A côté de la forme habituelle, il faut décrire une forme dissociée, plus rare, où l’émaciation existe seule. Cette émaciation semble donc le fait capital. Particulièrement nette à la face, elle lui imprime un masque caractéristique.

IV. — La maladie de Barraquer-Simons n'est pas une lipodystrophie progressive. Une fois installée (l’émaciation est généralement la première en date), elle se comporte comme une infirmité définitive sur la-

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quelle actuellement aucun traitement ne semble agir. Elle ne menace pas directement l'existence.

V. — Définie par son aspect morphologique, la maladie de Barraquer-Simons est, pour qui la connaît, d'un diagnostic aisé. On l’a prise parfois pour une atrophie musculaire progressive. Cette dernière doit être éliminée par un examen attentif basé sur une séméiologie musculaire précise. Il n'y a pas d’atrophie musculaire sans impotence corrélative immédiate des

muscles incriminés.

VI. — La pathogénie du syndrome reste obscure. Deux facteurs ont pu être mis en cause : le facteur endocrinien et le facteur nerveux. Mais comment expliquer par l'excès, l’altération ou la carence d'un produit endocrinien, le comportement inverse des tissus sous-cutanés du haut et du bas du corps ? Aucun syndrome endocrinien avéré ne réalise un tel dispositif. La distribution segmentaire ainsi que l'association fréquente des signes sympathiques incitent à mettre en cause le système nerveux et plus particulièrement le système sympathique.

Vu :

Le DoYEn, LE PRésIbENT DE LA THÈSE, frAN LÉPINE. J FROMENT

Vu et permis d'imprimer Lyon, le 27 Octobre 1931.

Li Recreur, PRrésipeNT pu CoNsEIL DE L'UnNivEnsriÉ,

Josepn GHEUSI.

Bibliographie “

[. — Observations de lipodystrophies

rattachées à la maladie de Barraquer-Simons

1. BaBonneix. — Lipodystrophie progressive ? “Bulletins et mémoires de la Société médicale des Hôpitaux de Paris,

12 janvier 1923, p. 29.

F. Cas typique. Début à 13 ans 1/2 Diagnostic fait à 17 ans 1/2.

2. BARRAQUER. — Histoire clinique d’un cas d’atrophie du tissu cellulo-adipeux. L’Avenc., Barcelone, 1905. — Compte rendu du travail de Barraquer in Abstr. neurol. Centralbl. Leipzig, 1907, p. 1072, résumé in “Revue neurologique, par Boissonnas, 1919, p. 725.

F. Cas typique. Début à 18 ans. Diagnostic fait à 2% ans.

3. Borssonnas. — La lipodystrophie progressive. * Revue neurologique, 1919. p. 721. L'auteur rapporte 28 cas, dont

2 cas personnels :

F. Cas typique. Début à 6 ans. Diagnostic fait à 10 ans.

M. Cas typique, incomplet (thorax, bras et abdomen normaux). Début à 3 ans 1/2. Diagnostic fait à 6 ans. Coqueluche, influenza. Néphrite consécutive à grippe. Rachitisme.

(1) Abréviations :

F.: Malade du sexe féminin.

M. : Malade du sexe masculin.

* L'ouvrage consulté par nous est précédé d’un astérisque.

AE us

4. Bossert et RorLer. — Lipodystrophie progressive. Monatschr. f. Kinderheilkunde, 1918, p. 230, résumé in Revue neurologique, 1919, p. 734.

F. Cas dissocié (pas d'hypertrophie des membres inférieurs). Début à 4 ans. Diagnostic fait à 11 ans, Début après refroidissement grave? Violente frayeur.

5. Bosron. — Lipodystrophie progressive supérieure. Vew- York Méd. Journ. and Méd. Rec., 1923, p. 668, résumé in mémoire de V. Coates : Lipodystrophia. ‘The Britisch Journal of Children's Diseases, juillet, septembre

F. Cas typique. Début de 12 à 15 ans. Diagnostic fait à 1 ans. Pilosité aux genoux, cou-de-pied, avant-bras, poignets.