OBSERVATION LXXXI

Crouzon (Revue neurol. mai 1900).

Homme, 61 ans, entré le 11 décembre 1899, dans la soirée, à l’infirmerie de Bicêtre. Examiné le 12, il est incapable de se faire comprendre, marmotte quelques paroles inintelligibles, essaie avec ses doigts d’abaisser sa lèvre inférieure et d’écarter ses mâchoires et nous montre qu’il peut à peine insinuer une petite cuiller entre ses dents. Il présente en effet un trismus bilatéral très marqué. Son masque est sans expression, il ne peut remuer les lèvres pour souffler, pour siffler, ni pour rire. [I lui est impossible de fermer complétement les paupières ; les paupières supérieures sont entr'ouvertes et cachent en partie les globes oculaires; quand on cherche à ouvrir la fente palpébrale, il est impossible au malade de résister ; il ya paralysie faciale bilatérale, du type périphérique.

. Il peut par écrit nous donner les renseignements suivants : il

y adix jours, ilest tombé le soir en butant contre un obstacle et s'est heurté la face contre une porte, à l'intérieur même de l'hospice. Il a pu se relever seul et est rentré dans son dortoir pour se coucher, Mais il s’est fait à la racine du nez une éraflure dont on voit encore les suites : une croûte noire, ellipsoïde, de deux centimètres de long sur un de large. qui occupe exactement la ligne médiane. Pendant les deux ou trois jours qui suivirent, 1l a pu aller et venir sans modification dans son état. Mais le quatrième jour, insensiblement ses mâchoires se sont resserrées et depuis ce moment ilne peut plus dire un mot et peut à peine s’alimenter. La nuit dernière enfin (dixième jour) en toussant, 1l a eu des étouffements violents,

La température est de 3702. I] ne présente aucune contracture ni des membres ni du tronc. Ses réflexes sont partout normaux.

Dans la soirée du 12 décembre, la température est de 37 ,6 et l'état du malade ne s’est pas modifié. M. Borrel, consulté, ne pense pas devoir pratiquer l'injection intra-cérébrale de sérum, à cause des troubles respiratoires qui, à son avis, rendent le pronostic falal.

Le 13 décembre, le trismus et la paralysie faciale ne se sonpas modifiés ; les membres et le tronc ne présentent pas de contracture, Mais le malade est en proie à des accès d’étouffements très violents depuis la nuit précédente ; il ne peut expulser ses crachats ; il n’est pas cyanosé. Le nombre de ses respirations est de 44 à‘la minute. La température est de 370,6, le pouls est à 248. On lui fait des piqüres de morphine et on lui donne en lavements 6 grammes de chloral. On essaie de lui faire prendre du lait à l'aide d’un chalumeau de verre, mais il

ne peut pas aspirer. Il se contente de boire à petites cuillerées.

Le soir, la température est de 39°,8.

Le 14, aucun changement dans la paralysie faciale. Le trismus a augmenté: le malade tient constamment ses lèvres écartées avec ses doigts pour pouvoir respirer. Le nombre des respirations est de 52 par minute. Les étouffements paraissent cependant au malade moins violents ; pas de cyanose. Les membres sont souples et les réflexes rotuliens, plantaires et du poignet sont normaux,

Le malade est dans un état de demi-somnolence dont il ne sort que pour répondre aux questions qu’on lui pose par des signes d'approbation ou de dénégation.

EX température est de 3704, et le pouls est à 120.

H meurt le jour même, à 11 heures du soir.

OBSERVATION LXXXII H. Bourgeois (Gazette des Hôp., avril 1900).

Femme, 76 ans, jardinière.

Le 20 décembre, première chute sur un sol semé de cailloux, puis une seconde dans laquelle elle eut la figure souillée par de la terre et du fumier.

Du 20 au 25, il ne se passa rien d’anormal ; le 26, au matin, la malade se plaignit de gêne pour écarter les mâchoires. Le #wismus a donc débuté entre cinq et six jours après la chute ; quant au début de la paralysie faciale, il a passé inaperçu.

La malade entre dans le service le 27 février, dans l’après-

midi,

Elat actuel. — On peut constater la trace de trois plaies

récentes sur la face.

La plaie la plus importante siège sur le dos du nez, exactement sur la ligne médiane, à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs ; elle est ovalaire, 2 centimètres environ : elle est recouverte d’une croûte brune, épaisse, entourée de téguments luisants, rouges, douloureux, œdémateux. La malade raconte avoir eu une épistaxis d'environ vingt minutes après sa chute, Les deux autres ne sont que des éraflures insignifiantes et cicatrisées, au milieu du front. R

Attitude. — La malade est étendue, les yeux ouverts, le visage immobile ; une main, constamment portée à la bouche, tient abaissée et renversée en dehors la lèvre inférieure, qui est énorme.

Contractures. — Le trismus est actucllement très marqué ; il est impossible d'imprimer aux arcades dentaires le moindre mouvement d'écartement ; de chaque côté, on sent les masséters contracturés et la pression y est douloureuse.

Les deux peauciers du cou se dessinent énergiquement sous

la peau.

Il n'y a aucune raideur ni du cou, ni du tronc, ni des membres.

Paralysie faciale. — La paralysie faciale est bilatérale et totale. Les deux yeux sont constamment ouverts ; si on demande à la malade de les fermer, la paupière inférieure est absolument immobile, la paupière supérieure s’abaisse légèrement, puis le globe oculaire s'élève, en sorte que l'iris est entièrement caché par la paupière, mais une rotable partie du globe oculaire

reste à découvert. Jamais occlusion complète. Il ne semble

pas qu'il y ait ni paralysie, ni contracture du releveur de la paupière. =

Le reste de la face est absolument immobile ; les rides sont encore visibles sur le front ; les plis naso-géniens sont tirés

par en bas, le gauche peut-être un peu plus que le droit, les commissures des lèvres sont fortement abaissées. La lèvre supérieure est invisible, la lèvre inférieure paraît très augmentée de volume, la malade s’ingénie à la maintenir constamment abaissée, soit avec la main, soit, quand elle repose, en interposant entre les deux lèvres un mouchoir, une compresse. Faute de cette précaution, elle est immédiatement prise de dyspnée.

Les muscles des joues, des lèvres sont absolument inertes ; quand on demande de siffler, de souffler, elle n'ébauche aucun mouvement. Elle parle avec peine, mais on peut la comprendre.

Dysphagie. — En écartant ses lèvres, et grâce à l'absence de certaines dents, on peut lui faire pénétrer un peu de lait dans la bouche, mais elle n’en avale qu'une faible partie, le reste est rejeté. Ges essais de déglutition provoquent, à chaque fois, des spasmes pharyngés et une augmentation de son trismus.

Sensibilité. — Elle accuse des douleurs frontales, des douleurs vagues dans les lombes et les membres inférieurs, des crampes dans les mollets.

Réflexes. — Il n'y a pas d'exagération des réflexes rotuliens. pas de trépidation épileptoïde ; le réflexe des orteils se fait en flexion ; 4 n'y a pas le signe de Kernig. Le réflexe pupillaire est conservé.

Phénomènes généraux. — Etat de viscères. — La température est à 36% ; le cœur, qui bat à 70, présente un certain

degré d arythmie, caractérisé par l’apparition, à certains interval-

les, de pulsations plus précipitées. La malade à une garde-robe avec un lavement ; les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine.

Traitement. — 8 grammes de chloral en deux lavements.

Le 28, au matin. La malade a dormi une partie de la nuit ; elk a eu cinq crises paroxystiques, toutes provoquées soit par des essais de déglutition, soit par des mouvements (garde-robe, soins, etc.). L'aspect du visage n'a pas changé, mais la malade ne .prononce plus que quelques monosyllabes, la moindre tentative de déglutition provoque du spasme pharyngien, et la malade se refusera désormais à tout essai nouveau, sans qu'il y ait à proprement parler d’hydrophobie.

Température, 3704; pouls, 100 : 12 grammes de chloral en trois lavements.

Le 28, au soir. [1 semble que les plis de la face, rides du front et plis naso-géniens, sont plus effacés. Le trismus a augmenté, La malade ne parle plus du tout. Elle est vue par M. Borrel. Au cours de l’examen, elle est prise d’une crise paroxystique plus violente et plus longue que les précédentes ; non seulement le trismus augmente, mais 1l y a une dyspnée manifeste ; la malade est assise, les mains se portent à la bouche, à la gorge ; la respiration est fréquente, courte ; l'expiration s'accompagne d'un bruit qui se produit au niveau des dents et des lèvres, avec rejet d'un peu d'écume. On ne constate ni bruit laryngé, ni tirage ; il y a spasme des muscles inspirateurs. À la fin de l'accès, la face se cyanose, puis la malade retombe épuisée sur son oreiller.

En présence de ces troubles respiratoires, M. Borrel ne croit pas devoir pratiquer l'injection intra-cérébrale de sérum antité—

tanique.

Température, 37°. Pouls à 100. ï

Le 29, au matin. La nuita été mauvaise ; à huit heures, à dix heures, il ya eu une crise; de deux à cinq heures du matin, agitation continuelle, crises fréquentes. Le chloral la fait dormir pendant deux heures. De nouveau, le matin, deux crises sem-— blables à celles de la veille, mais plus longues : injection de

1 centigramme de morphine; elle repose jusqu'à onze heures

et demie ; nouvelle crise, nouvelle injection.

Les plis de la face sont manifestement plus efficés qu’au début ; la malade ne parle plus, ne boit plus ; elle perd ses urines et ses matières. [ln’ÿ a toujours pas de contracture de la nuque ni des membres. Température, 37°2 ; pouls 102.

Traitement : 4 grammes de chloral en lavement toutes les six heures. Un lavement alimentaire, Injection hypodermique de

200 grammes de sérum artificiel.

Accès nouveaux,

L'état général a manifestement empiré ; la face est violacée, l’œil vitreux, atone ; le pouls est à 108, petit, mou, irrégulier ; la température est à 3704,

Soir, huit heures. Violent paroxysme, qui dure presque sans interruption Jusqu'à neuf heures et demie. Puis la malade se met à râler et elle meurt à deux heures du matin, sans avoir présenté de nouvelles crises. La température n’a pas été prise au moment de la mort.

Autopsie. — L'examen du bulbe a été confié à M. Philippe, chef de laboratoire ; il n’y avait aucune lésion appréciable à l'œil nu. Au microscope, on a noté seulement, par la méthode de Nissl, une pigmentation considérable des noyaux, en parti

culier de celui de l'hypoglosse, ce qui s'explique par l’âge de la

malade. Du reste, l’état défectueux de la pièce, ne donne à ces

résultats qu'une importance relative.

OBSERVATION LXXXIII (z907, Allgem Nolhnagel Press. Med. Ztg, p. 165).

Femme, jardinière de 49 ans, qui se plaint de ne pouvoir ouvrir la bouche. Il y a trois semaines elle s’est blessée à l’occiput. Elle lava simplement la blessure, et se remit à son travail, Dix jours plus tard, blessure douloureuse et tuméfacüon de la figure ; la peau était rouge, et elle prétend avoir eu de l'érysipèle, qui s’améliora en 48 heures. Quelques jours après, la malade ne pouvait pas ouvrir la bouche (trismus) et depuis, l’état reste stationnaire.

Pouls 92, l'artère radiale est dure. R. 28. La malade est depuis cinq jours en observation dans la clinique. Le nombre des pulsations au commencement était d’abord:de 112, puis 64, et dans ces derniers jours elles ont augmenté constamment. La température n'était qu’une seule fois de 37°,6 ; du reste la patiente a toujours été apyrétique, mais ce qui est remarquable dans ce cas, c’est la progression graduelle de la fréquence du pouls. La plaie, les bords de la plaie furent excisées dans la clinique chirurgicale, ensuite cautérisées et pansées. Lorsque la malade ferme les yeux, les plis du côté droit sont plus prononcés que ceux de gauche, il y a donc parésie de l’orbiculaire palpébral ; en fronçant le sourcil, les plis du côté droit sont très

distincts, tandis que du côté gauche, il n'y en a pas : donc le