TRAITEMENT

Primo non nocere.

Ce principe a été bien souvent répété en matière de thérapeutique; mais, si c’est en effet le premier devoir du médecin guérisseur, de pas nuire à son malade, son rôle est plus actif et ne se borne pas là.

Dans le tétanos, plus que dans toute autre affection, le médecin doit agir et même agir vite, sil veut rendre quelque service: car les injections d’anttoxine ne seront rationnelles que si elles sont instituées dès le début, et, comme l’a dit Landouzy dans sesleçcons de thérapeutique, « la hâte, toujours permise en matière de sérothérapie, s'impose en matière de prévention du tétanos ».

La temporisation n’est pas permise, même si le diagnostic ne peut être affirmé : s’il y a doute dans l'esprit du clinicien, il doit profiter au patient, et le traitement préventif doit être institué.

C’est d’ailleurs parce qu'on l'avait voulu faire curative que la sérothérapie antitétanique avait donné de si piteux résultats et pourquoi elle fut si discréditée, que certains auteurs ont nié son utilité et rejeté son usage.

Il est cependant facile de comprendre pourquoi le

sérum antitétanique actuel ne peut juguler le tétanos confirmé, alors que la toxine ayant atteint profondément les centres, a pénétré si intimement la cellule nerveuse, que, même dans les expériences de laboratoire, on ne peut plus l’en séparer.

Le sérum antitétanique n’a pas la même affinité que la toxine pour la substance nerveuse : il se répand dans le sang tandis que la toxine est fixée intimement aux éléments nerveux ; conséquence, l’antitoxine et la toxine n’arrivent pas au contact l’une de l’autre.

La sérothérapie précoce et préventive a au contraire une action efficace contre la toxine, quand celle-ci n’a pas encore eu le temps d’être absorbée par la substance nerveuse du voisinage, quand surtout elle n’a pas atteint les centres.

Ainsi, même théoriquement, on doit échouer avec la sérothérapie, quand on s’adresse à un tétanos bien confirmé : pas plus que par la méthode pastorienne on ne peut eflicacement arrêter la rage après son éclosion, pas plus ici lantitoxine ne peut agir, quand la toxine est diffusée profondément.

Voilà pourquoi les méthodes de sérothérapie directe dans la substance nerveuse (intra-cérébrale, intra-crânienne, intra-rachidienne) nepouvaient réussir.

Mais aussi voilà pourquoi seule l'injection précoce est utile et pourquoi le clinicien doit faire son pos- - Sible pour l’employer sans attendre une confirmation complète d’un diagnostic probable. Ce n’est

donc pas de la sérothérapie curative qu'il faudra faire, mais bien de la sérothérapie préventive.

Même si elle devait être inutile, cette thérapeutique n’est d’ailleurs pas dangereuse : si on a signalé en effet quelques accidents d'intoxication par le sérum (Pinatelle et Rivière de Lyon), il faut avouer qu'ils sont rares et peu probants.

Imputables ou non à l'injection d’antitoxine, ces accidents sont assez exceptionnels et en tout cas assez bénins pour ne pouvoir prétendre à restreindre l'emploi de la sérothérapie préventive du tétanos.

L'ubiquité traitresse du tétanos est assez grande (si onse rappelle les accidents terribles dus au sérum antidiphtérique à Milan, aux injections gélatineuses en divers endroits) pour qu’on essaie de se prémunir contre lui quand on a lieu de le craindre.

Quant au siége de cette injection, nous croyons préférable, nous basant sur les données de l’expérimentation, de le choisir aussi près que possible du lieu d’inoculation ; étant donné qu’on ne veutet qu'on ne peut agir que sur une toxine non encore diluée, sur un poison encore concentré autour du foyer d’inoculation, il semble rationnel de faire agir directement l’antitoxine : d’ailleurs, le tissu cellulaire lâche de la joue offre autant de facilité à l'aiguille d’une seringue, que la peau de l'abdomen ou de la cuisse : le seul inconvénient serait probablement de susciter parfois un réflexe et de produire une crise de contractures, mais outre que la piqûre dans un autre endroit peut aussi bien provoquer ce réflexe,

cet accident n’est pas assez grave pour interdire cette façon de procéder.

Avant d’en terminer avec la question de la sérothérapie, présentons encore une idée qui pourrait peut-être avoir son utilité et être employée des esprits craintifs qui hésiteraient à faire, tout au moins avant tout symptôme tétanique, de la sérothérapie préventive : nous voulons parler des lavages de la plaie avec sérum antitétanique.

Quelques-uns souriront peut-être de cette réflexion: peu importe, nous la donnons pour ce qu’elle vaut.

Mais enfin, si on admet l’amputation et la cautérisation immédiate, comme pouvant avoir quelque utilité, nous ne voyons pas pourquoi, en présence d’une plaie où l’on peut craindre le tétanos et récente seulement de quelques heures (après ce temps ce serait illogique, la toxine se produisant et se diffusant assez rapidement), après l'avoir nettoyée antiseptiquement, on ne terminerait pas par un lavage et un pansement humide au sérum antitétanique.

Dans les plaies bien ouvertes, faciles à laver, si on ne neutralisait pas ainsi l’action de la toxine, peut-être au moins diminuerait-on sa virulence et la rapidité de sa propagation.

Passons.

En dehors de la sérothérapie, la thérapeutique curative ou préventive du tétanos est des plus restreinte ; on peut même dire qu’elle ne possède rien, bien qu’on ait employé une foule de médications.

Depuis l’'amputation du foyer infecté, et sa cauté-

risation jusqu'à la trachéotomie, jusqu’à la résection nerveuse du facial, depuis l'emploi du bromure, du chloral, de la morphine, de toute la série des anesthésiques, depuisle choroforme jusqu’au curare, on a toutessayé, ce qui équivaut à dire que rien n’a réussi.

Aussi n'insisterons nous pas sur cette médication palliative, dont le chloral parait encore la plus utile et la mieux tolérée.

Nous ferons simplement une remarque sur le traitement local de Ia plaie infectée par le bacille tétanique : dans beaucoup des cas graves, qui se sont généralisés, il est à noter que la plaie était à l’abri de l'air, ou renfermait des corps étrangers (toutes causes augmentant la virulence du bacille) :

D'où l'indication de ne pas abriter avec soin sous un pansement fermé, ou sous des points de sutures serrés une plaie suspecte de la face, avant de s’être assuré pendant plusieurs jours de sa parfaite asepsie.

Au lieu d’enfermer, comme on dit, le loup dans la bergerie, il faut, au contraire débrider largement les plaies anfractueuses, cureter au besoin ces foyers suspects, cautériser et abraser sans hésiter les bords irréguliers de ces blessures. Enfin rechercher avec soin pour les extraire, les corps étrangers qui peuvent y entretenir la suppuration ; alors surtout que l’infection est récente et encore circonscrite, on peut beaucoup en agissant ainsi, loco dolenti : c’est l'opinion du professeur Landouzy.

Enfin citons quelques indications, sur lesquelles

on n’a pas assez insisté généralement :

Ge . C’est la cure du malade par le repos absolu a,

ec défense de parler, par la chambre obscure et isole,

Ainsi on évite les excitations extérieures qui peuven. provoquer des réflexes douloureux et des crises aiguës, dont la répétition est toujours grave. C’est une méthode en somme rationnelle.

Citons aussi la cure par l'alimentation, par une nourriture abondante et choisie ; le but est de donner au malade la plus grande somme de résistance contre l'infection c’est une méthode usitée des vétérinaires dans le tétanos des animaux (Cette méthode n’est évidemment applicable, que dans les cas où il n’y a pas de troubles dysphagiques).

En résumé le traitement sera le suivant :

1° Traitement général du tétanos, qui sera selon l’époque où on l’instituera : préventif, aussitôt la plaie!

: 5 pres avant l’apparition HD es du trismus tardif, après lui palliatif, quand la généralisation ne laissera plus d'espoir à la thérapeutique curative et préventive (anesthésiques, hypnotiques et anti-spasmodiques).

2° Traitement particulier et symptomatique :

Soins donnés à la plaie (lavage, antisepsie, débridement, cautérisation, extraction des corps étrangers).

Traitement des contractures par les courants continus et les médicaments calmants (bromure,. chloral).

RTC ;

Traitement de la paralysie (inutile ordinairement, électricité). |

Traitement des complications :

Dysphagie : alimentation et médication par la sonde œsophagienne et les lavements.

Asphyxie : courants continus aux points d’électrisation du phrénique. Trachéotomie dans les cas désespérés.

Conclusion. — Si, malheureusement, le sérum antitoxique est actuellement impuissant à juguler les accidents toxiques du tétanos confirmé, son effet prophylactique n’est pas douteux et tout praticien consciencieux devrait y recourir pour les plaies et écorchures suspectes de la face. Car ce ne sont pas les sujets convaincus de tétanos auxquels il faudra injecter le sérum, mais ceux qui seront seulement soupçonnés de cette affection.

Les autres médications ne pourront être que pal-

liatives.

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