CHAPITRE IV

I*liysîologîe patliologicpie et pathologie générale

clu tissu eonnectif.

C'est dans le tissu eonnectif et ses dérivés que se trouve, d'après Pécole de Virchow, l'origine de la plupart des produits pathologiques organisés. Nous ne croyons pas inutile de résumer rapidement quelques-unes de ces doctrines qui ont tant de mal à obtenir justice chez nous, d'autant plus que la faculté de Strasbourg suit cette voie nouvelle qui est celle du progrès. Nous trouvons du reste dans l'anatomie pathologique des preuves nombreuses et irrécusables, suivant nous, de l'importance du tissu eonnectif, de son ubiquité et de l'activité des phénomènes nutritifs dont il devient le siège sous l'influence d'une irritation.

Au point de vue pathologique, comme au point de vue du développement, nous nous rallions sans hésiler à l'école de Berlin : omnis cellula a cellula, et nous nous croyons le droit » de partir de ce principe comme d'un axiome sans chercher à le démontrer. C'est l'élément cellulaire du tissu connectif , c'est la cellule plasmatique, qui donne naissance à la plupart des formations normales ou pathologiques vivant et se transformant dans l'organisme des animaux supérieurs.

Elle n'est pas seule appelée à celte procréation; les épithéliums y concourent pour une large part, soit à l'état pathologique, soit surtout à l'état physiologique, mais leur rôle, plus important peut-être au point de vue de la nutrition de l'individu, l'est beaucoup moins au point de vue du développement des tissus normaux ou morbides. De plus, les produits de formation nouvelle provenant des épilhéliums sont toujours simples ■ {Histioïdes,y.), tandis que ceux qui reconnaissent pour origine la cellule plasmatique peuvent être, soit simples, soit composés. Ce même élément anatomique nous donnera, tantôt du pus, du tubercule, tantôt un tissu d'un ordre plus élevé,. vaisseaux, os, cartilages etc. , et tantôt nous en verrons provenir des pseudoplasmes qui par leur organisation complexe ont été comparés à nos organes {Tumeurs organoïdes^Y.), kystes séreux, adénômes, sarcomes , carcinômes etc.

Avant de suivre le développement de quelques-uns de ces pseudoplasmes aux dépens du tissu connectif, rappelons-nbus qu'il se présente dans l'organisme sous des états très-différents , qui sont, les uns favorables, les autres réfractaires aux transformations pathologiques. Plus il s'éloigne de l'état embryonnaire et plus il résiste à toute influence qui aurait pour résultat d'activer sa nutrition languissante et de provoquer dans ses éléments momifiés des phénomènes de formation nouvelle.

Les éléments du tissu fibreux ont pour ainsi dire franchi

lage critique; ce n'est qu'assez exceplionnellement qu'on les verra se transformer, et encore sera-t-on en droit de se demander s'ils n'ont pas disparu par atrophie pour faire place 'aux éléments nouveaux et si la prétendue transformation n'est pas » line simple substitution. Au contraire, les feuillets connectifs jeunes et délicats qui enveloppent les vaisseaux et les nerfs , ceux qui entourent certains lobules glandulaires et ceux qui forment les couches superficielles du derme, deviennent très-fréquemment le siège d'un travail hypertrophique qui aboutit à une .prolifération cellulaire suivie d'une hypertrophie proprement dite, ou d'une transformation de tissu.

Les dérivés du tissu connectif, tels que l'os et le cartilage , sont aussi réfractaires que le tissu fibreux: on y suit assez fréquemment l'hypertrophie simple et l'atrophie, mais ils semblent échapper aux transformations métamorphiques. Une observation superficielle pourrait seule faire croire à leur fréquence dans le tissu osseux : en effet, les os nous en fournissent de nombreux exemples, mais ces produits de formation nouvelle ont pour point de dépaçt, non le tissu osseux et la cellule osseuse, mais le tissu connectif et la cellule plasmatique des espaces médullaires des canaux de Havers et de la couche profonde du périoste.

Nous est-il permis de rappeler ici que dès 4845, Kûss, de Strasbourg suivait l'infiltration d'un cancroïde de la lèvre dans le tissu connectif qui enveloppe l'artère mentonnière, jusque dans le trou mentonnier et dans le canal dentaire inférieur? D'autres pseudoplasmes débutent dans le tissu médullaire, d'autres dans la couche ostéogène du périoste et toujours aux dépens des cellules plasmatiques. La pression qu'ils exercent , grâce à leur développement excentrique, détermine l'atrophie

' Gaz. méd. de Sirasboitrr/ ^ 1845.

des couches osseuses qui les environnent. Il y a là substitution et non transformation réelle.

Aux différences anatomiques et physiologiques que présente le tissu conneclif, suivant l'état de développement auquel il est arrivé, correspondent donc des différences pathologiques non moins tranchées. Plus il s'éloigne de l'état embryonnaire, moins il est apte à subir des tranformations nouvelles.

Ceci étant posé et sans entrer dans les nombreux détails que nous offrent l'anatomie et la physiologie pathologiques, suivons d'une manière générale quelques-unes des transformations, improprement appelées dégénérescences, que peut subir le tissu connectif sous l'-influence des causes morbides que l'école de Berlin réunit sous le nom dUrritation.

Le premier phénomène qui se présente à nous est une exagération des phénomènes nutritifs {irritation nutritive). L'assimilation l'emporte sur la désassimilation, la cellule plasmatique augmente de volume, son noyau se segmente, elle se segmente à son tour et donne naissance à une génération de jeunes cellules arrondies. La première segmentation en a produit deux, la deuxième quatre, la troisième huit, et ainsi de suite. Ces éléments nouveaux ne présentent, ni dans leur forme, ni dans leur aspect, rien de caractéristique. Que deviendront-ils plus lard? Rien en eux ne l'indique. C'est l'état embryonnaire {Embryonzellen,Granulationszellen); c'est le stade indécis [Indifferenzpimkt) ; il n'y a eu jusqu'ici qu'hypertrophie et prolifération des cellules plasmatiques ; notons toutefois que la substance intercellulaire a dû se modifier et se ramollir pour s'adapter à cette modalité nouvelle. Ces éléments de formation nouvelle, par les transformations qu'ils vont subir, pourront donner naissance à des produits très-variés, à du tissu de granulation et à des cicatrices, à du pus, à du tubercule, à du sarcome, à du carcinome etc. Prenons quelques exemples.

Que se passe-t-il du côté du tissu conneclif dans une plaie qui va suppurer, se couvrir de bourgeons charnus et se combler par la formation d'un tissu de cicatrice? Les cellules plasmatiques s'hypertrophient, prolifèrent, et les éléments de formation nouvelle, un moment à l'état embryonnaire, deviennent les uns des cellules plasmatiques qui se ramifient, s'anastomosent entre elles et s'enveloppent d'une couche intercellulaire molle et succulente; les autres, les plus superficiels, deviennent granuleux, arrondis, multinucléaires (globules inflammatoires, globules de Kliige, globules de pus).

D'autres enfin atteignent une organisation plus élevée : on les voit s'alligner en chapelet et former des cordons bientôt cylindriques et perméables, qui s'abouchent avec les ramifications vasculaires voisines: un capillaire s'est formé. C'est donc un travail de développement continu, ayant son point de départ dans la cellule plasmatique, qui donne naissance à la couche des granulations, aux anses vasculaires qu'elle contient et au pus qui la recouvre. Lorsque la perte de substance est comblée,- lorsque la cicatrice s'est recouverte d'un feuillet épithélial, son tissu se transforme par un véritable travail de sclérose. Ses éléments se raccornissent, la substance intercellulaire condensée devient plus sèche et finement striée, les vaisseaux comprimés s'atrophient et disparaissent; la cicatrice se rétracte, durcit et pâlit.

Un processus analogue se produisant dans l'intimité de nos organes sans formation de pus est qualifié du nom de cirrose (foie, poumon, centres nerveux).

Virchovv, Villemin, Paulicki et bon nombre d'autres observateurs ont suivi le développement du tubercule aux dépens de la cellule plasmatique. Le début du travail pathologique est à peu près identique à celui que nous venons d'esquisser rapidement: prolifération par segmentation donnant naissance à un

amas d'éléments de formation nouvelle; ceux-ci restent accolés les uns aux autres; ils ne sont susceptibles d'aucune organisa'tion ultérieure; les processus nécrobiotiques s'en emparent presque dès leur naissance; ils s'infiltrent de granulations graisseuses, se ramollissent et se détruisent.

Au point de vue de leur origine, de leur mode de développement et de leur évolution pathologique, les tumeurs gommeuses ne diffèrent pas d'une façon sensible des tubercules.

Dans les fibromes, nous assistons à l'hypertrophie simple du tissu connectif. Les tumeurs fibreuses nous présentent toutes les variétés que nous offre à l'étataiormal la substance connective. Les unes sont dures, exsangues, sèches, criant sous le scalpel comme le tissu fibreux proprement dit; d'autres sont molles et même succulentes, et au dire de Yirchow on pourrait aussi rencontrer de ces pseudoplasmes formés d'un tissu analogue à la névroglie. Il en a fait une classe à part qu'il distingue des fibromes sous le nom de gliômes. D'après lui, bon nombre de tumeurs décrites jusqu'à nos jours sous le nom de fongiis médullaires appartiendraient à la classe des gliômes.

Dans Venchondrôme, lorsqu'il reconnaît pour origine le tissu connectif, les éléments de formation nouvelle, au lieu de prendre les caractères des cellules plasmatiques, s'enveloppent d'une capsule et d'une gangue, tantôt hyaline tantôt finement striée.

Lq Traité des tumeurs de Virchow et la Pathologie chirurgie cale générale de Billroth nous fournissent plusieurs exemples d'enchondrômes des parties molles n'ayant pas d'autre origine que la cellule plasmatique. C'est elle aussi qui, suivant nous, donne naissance aux tumeurs cartilagineuses des os , à toutes celles du moins qui ne proviennent pas d'un cartilage, et lors même qu'elles reconnaissent cette dernière origine, il est facile de voir, en suivant le développement du pseudoplasme, la large part qui revient au tissu connectif dans l'accroissement péri-

phéiique de la tumeur. En effet, l'enchondrôme s'infiltre dans les parties voisines en provoquant vers sa périphérie la formation de noyaux cartilagineux, dont le point de départ est un élément plasmatique. Ce mode de développement semble indiquer la nature infectieuse de la tumeur, on l'a considéré à juste titre comme un des principaux caractères des tumeurs malignes; nous le retrouverons dans le sarcome et dans le carcinome.

Les os croissent suivant l'épaisseur en vertu d'un travail ostéogène qui a pour siège la couche interne du périoste, dont la nature connective nous est connue. Nous trouvons donc à l'état normal des couches osseuses provenant du tissu connectif. Nous retrouvons souvent le même phénomène à l'état pathologique. Qu'il nous suffise de rappeler ici le développement des tumeurs osseuses, l'ossification des fibromes, des sarcomes, la formation du cal etc.

L'on ne saurait méconnaître l'étroite parenté qui réunit la nombreuse classe des sarcomes au tissu connectif. L'hypertrophie et la prolifération des éléments cellulaires du tissu connectif donnent naissance à des cellules embryonnaires (embryoplastiques). Celles-ci , continuant à se développer et à multiplier, l'emportent bientôt d'une façon notable sur la substance intercellulaire, qui tend à disparaître. L'activité extrême de la végétation nous est révélée par la richesse en cellules du tissu de formation nouvelle. Bientôt les éléments organisés de la tumeur s'allongent et deviennent fusiformes {cellules fibro-plastiques , tumeurs fibro-plastiques), ou ils prennent les caractères de la cellule osseuse, et la tumeur s'ossifie {ostéo-sarcôme , qu'il ne faudrait confondre ni avec Vostéôme ni avec le sarcome des os). Ce ne sont pas là les seules formes que peuvent acquérir dans les sarcômes les cellules provenant des éléments du tissu connectif; elles peuvent subir toutes les transformations des éléments embryonnaires, et donner naissance au chondro-

sarcôme, au myxo-sarcôme , au glio -sarcome. On les voit dans les os. acquérir un volume énorme {sarcome gig anticellulaire de Virchoîv, tumeurs à myéoplaxes d'Eug. Nélaton), ce sont alors des cellules-mères qui contiennent jusqu'à vingt et trente petites cellules.

Les phénomènes de développement qui se présentent à nous dans les carcinomes diffèrent assez peu de ceux qui nous ont arrêté jusqu'ici; on les suit facilement vers la périphérie des tumeurs cancéreuses. La prolifération des cellules plasmaliques est active; elle se propage rapidement des parties malades vers les parties saines j et s'étend plus loin qu'on ne serait porté à le croire en examinant à l'œil nu les confins de la tumeur. Cette véritable infection locale aurait pour intermédiaire principal, et peut-être unique, d'après l'école de Virchow, le tissu connectif, ou plutôt le système anastomosé des cellules plasmaliques, réseau facilement parcouru par les liquides qui imbibent le pseudoplasme. Est-ce là le début, le premier pas en quelque sorte de Vinfection générale ?

La -chose paraît assez probable si nous admettons que les vaisseaux lymphatiques ont pour origine le réseau plasmatique. Qu'il nous suffise de signaler la possibilité de ce mode de généralisation. Ceux qui auraient pour intermédiaires ^/^V^c^s les Vaisseaux lymphatiques et les veines, n'ayant aucun rapport avec le sujet que nous traitons, nous n'en parlerons pas.

Dans le tissu infecté qui est en voie de transformation carcinomateuse, on voit de distance en distance les cellules plasmatiques donner naissance à un amas de jeunes cellules présentant bientôt la plupart des caractères des cellules épithéliales. Ce noyau cancéreux est enveloppé d'une coque connective dans l'épaisseur de laquelle circulent les vaisseaux. Les éléments qui le forment se multiplient rapidement; ils ne conservent aucun des caractères de la cellule plasmatique ; aucune substance inter-

cellulaire ne les sépare les uns des aulres, et la compression qu'exerce sur eux l'alvéole qui les contient leur imprime des formes polyédriques tantôt assez régulières (squirrhes) , tantôt irrégulières {encéphaloïde ou carcinome médullaire).

Nous ne suivrons pas plus loin dans leur développement les noyaux cancéreux eux-mêmes, mais voyons en terminant ce que deviennent les trabécules de nature connective qui les séparent.

Dans les cancers à marche rapide, les éléments cellulaires de ces cloisonnements végètent avec activité et donnent naissance à de nouveaux noyaux cancéreux; au développement périphérique vient se joindre une végétation interstitielle ; la tumeur augmente de volume en même temps qu'elle envahit les parties voisines pour s'y substituer. Dans toutes les formes télangiectasiques on voit se développer, dans l'épaisseur des alvéoles, des vaisseaux de nouvelle formation souvent volumineux, irréguliers , à parois friables. Dans le squirrhe , surtout dans sa variété alrophique, les trabécules qui enveloppent les noyaux cancéreux sont atteints de sclérose; ils se rétractent et se durcissent comme du tissu de cicatrice , étouffent ainsi les amas cellulaires qu'ils contiennent , les font disparaître par atrophie et ne laissent que des tractus fibroïdes, durs, rétractés, scléreux à la place des parties envahies, détruites et résorbées.

Il est donc facile, d'après les quelques considérations pathologiques dans lesquelles nous venons d'entrer, de se rendre compte des modifications que peut éprouver la cellule plasmatique dans les différents tissus connectifs. L'anatomie pathologique semble donc nous démontrer aussi que cette cellule n'est qu'une cellule embryonnaire persistante à un degré de vitalité latent ; mais qu'il suffit d'une irritation pour rappeler son activité et sa propriété de formation de tissus nouveaux.