OBSERVATION IV

(Publiée par M. le Dr Vozzrer, Archives de Tocologie, décembre 1883).

(Résumée).

Déchirure bi-latérale. — Catarrhe cervical prononcé.— Trachélorraphie

Mme R.., 26 ans, réglée à 14 ans, mariée à 21 ans. Une première couche normale à 22 ans. Une fausse couche de trois mois à 28 ans et demi. Un accouchement, au bout d’une grossesse de huit mois, à l’âge de 25 ans.

Au toucher, on constate une déchirure double du col : la déchirure du côté gauche est plus prononcée que celle du côté droit et remonte jusqu'aux insertions vaginales. Le col est dur et douloureux. Au spéculum, on constate une érosion, un catarrhe cervical prononcé et une hypertrophie considérable de tout le col.

Les symptômes douloureux font rattacher le début de l'affection au premier accouchement.

Le 15 mai 1883, opération d'Emmet.

Le 28 mai, les sutures sont enlevées : l’ectropion a disparu et le col a une apparence tout à fait normale.

Dans le couraut de juin plus d’érosion, plus de signe d’endométrite cervicale.

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OBSERVATION V (Publiée par M. le Dr VuzeT, Archives de Tocologie, décembre 1884).

(Résumée)

Mme Eugénie, 84 ans, réglée à 16 ans, mariée à 26, deux enfants Entrée à la Maternité le 17 septembre 1884. Les dernières règles datent du commencement de juin. Fausse couche le 7 septembre.

Par le toucher, on arrive sur un col gros, très entr’ouvert, très ulcéré, présentant une profonde déchirure bi-latérale : les lèvres sont en ectropion : on peut pénétrer avec le doigt jusqu’à l’orifice interne.

Le 18 au soir, forte hémorragie, plusieurs gros caillots. Raclage de la cavité utérine dont on sort plusieurs débris de membranes et de muqueuses hypertrophiées. Après le lavage utérin elle se rétablit rapidement.

Le 25, opération d'Emmet.

La malade sort de la Maternité le 4 octobre, un des côtés s’est réuni par première intention, l’autre ne s’est pas réuni.

Un mois plus tard, le col est réuni des deux côtés. Le côté qui ne s'était pas guéri par première intention s’était guéri par granulation.

OBSERVATION VI (Publiée par M. le Dr Vuzurer, Archives de Tocologie, décembre 1384). : Résumée.

Marie B., ménagère, 22 ans, entre à la Maternité le 15 septembre 1884. Malade depuis son dernier accouchement.

Au toucher vaginal, col gros, regardant en avant, grandement entr’ouvert par une déchirure qui remonte presque jusqu'aux insertions Vaginales : on pénètre jusqu’à l’orifice du col. Culs-de-sac normaux, l'utérus est légèrement hypertrophié et en rétroversion, un peu douloureux : au spéculum, on découvre une petite érosion sur les bords du col. Endométrite cervicale prononcée.

Le 15 septembre, trachélorraphie.

Le 98, la plaie a très bonne apparence, la malade sort.

Le 12 octobre, la malade revient: le col a diminué de volume : orifice presque plus ouvert: endométrite disparue. Etat général satisfaisant:

1. — Opération de Schrœder. — Excision de la muqueuse du canal cervical.

Schræœder, dans son Traité des maladies des organes génitaux de la femme (1) après avoir énuméré les différents traitements capables de mettre fin aux catarrhes légers du col de la matrice, s'exprime de la manière suivante :

« Quant aux formes invétérées de cette affection, compliquées d'hypertrophie glandulaire et de végétations adénoïdes de la muqueuse, elles résistent à tous les traitements que nous avons mentionnés, l’acide azotique fumant et le fer rouge ne parviennent même pas à suspendre définitivement ces catarrhes. Dans tous ces cas où l’élément glandulaire de la muqueuse cervicale est le siège de végétations exubérantes, je ne ‘saurais assez conseiller l’excision de la muqueuse malade. Cette opération se trouve recommandée à deux titres, lorsque comme c’est souvent le cas dans les catarrhes anciens, l’irritation inflammatoire se produit avec développement anormal dans le parenchyme du col. »

Nous voici donc en présence d’une nouvelle variété de traitement chirurgical de l’endométrite chronique, répondant à des indications bien déterminées.

Manuel opératoire

Nous décrirons le manuel opératoire d’une manière succincte : pour plus de détails on pourra se reporter à la thèse de Rojecki (2).

(1) ScHroEpEr. Maladies des organes génitaux de la femme. Traduction de Lauwers et Hertoghe, 1886.) (2) Rosecxt, Thèse de Paris, mai 1888.

L'opération se fait sous lechloroforme, après avoir désinfecté le champ opératoire par des lavages antiseptiques répétés; pas de spray: on le remplace par une irrigation permanente faite avec une solution phéniquée, chaude, à 1 970 : l'opération est ainsi rendue plus facile car le sang est enlevé au fur et à mesure de son écoulement.

On introduit les deux valves du spéculum de Sims; on saisit la lèvre antérieure du col avec une pince de Museux et on attire l’utérus vers la vulve : il faut tirer lentement jusqu’à ce que l’utérus offre une résistance assez grande, on s’assure alors de la perméabilité du canal cervical et on cherche si l’utérus n’est pas en position vicieuse.

On fait à l’aide du bistouri ou avec des ciseaux courbes comme le fait Schrœder, une incision de chaque côté du col qui se prolonge jusqu’à l’insertion des culs-de-sac vaginaux. Alors il devient facile d’écarter les deux lèvres ainsi obtenues et tout le canal cervical, jusqu’à l’orifice mterne, devient accessible à la vue.

« On pratique aussi haut que possible, dans la muqueuse de l’une des lèvres du col, une incision transversale pénétrant jusque dans le parenchyme du col ; après cela, on plonge le bistouri dans le sommet de la lèvre du col utérin et on le dirige vers la première incision, de façon à enlever ensuite, par des incisions latérales, toute la muqueuse malade et une partie des tissus sous-jacents. Il ne reste plus alors de la lèvre du col qu’un lambeau allongé, privé de muqueuse à sa surface interne : je renverse ce lambeau en dedans de façon à en mettre le sommet en contact avec le bord supérieur de la première incision. Après avoir suturé la plaie en lui conservant ses rapports, je pratique la même opération sur la lèvre du col

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restée intacte. Je finis par réunir, par quelques pointsde suture ce qui reste des incisions latérales. Le col est alors recouvert dans toute son étendue par de l’épithelium vaginal qui ne présente pas la moindre disposition morbide. » (Schrœæder, loc. cit.)

Les sutures sont faites au fil de catgut et tombent sponta-

. nément vers le huitième jour : aussitôt qu’elles sont placées

l’hémorragie s’arrête.

On fait ensuite de fréquents lavages antiseptiques du canal vaginal : dans l’intervalle tampons de gaze iodoformée.

L'opération de Schræder agit donc en enlevant la muqueuse cervicale malade : elle diminue le volume du col et remplace l’épithelium altéré par un nouvel épithelium, épithelium pavimenteux, épithelium sain, emprunté à la surface externe du museau de tanche. Elle agit aussi sur le corps utérin, comme l’amputation, comme la dilatation du col, en exerçant une action tonique spéciale sur l'utérus.

Les indications de l’excision de la muqueuse ont été exposées plus haut: cette excision est rarement employée seule ; suivant les circonstances, le curettage de la cavité de l’utérus, l’amputation biconoïde du col pourront lui être associés.

Sur 220 femmes ayant subi l'opération, Schrœder cite un seul cas de mort. Boureau (1) rapporte de nombreuses observations où l’excision de lamuqueuse a été faite concurremment avec d’autres opérations ; les résultats sont brillants. Rôjecki (loc. cit.) publie les succès obtenus par M. Pozzi dans son service de l’hôpital Pascal, nous lui empruntons quelques-unes de ses observations.

(1) BouREaAU, loc. cital.