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ces cas, je considère comme un moyenceuratif l’amputation du col, l’excision de segments de cet organe ; cette opération n’est pas une affaire aussi considérable qu’on a bien voulu le dire. Je n'hésite donc pas à recommander chaudement l’amputation du col utérin comme traitement des cas opiniâtres de métrite chronique. Et j’insiste d’autant plus qu'avec cette opération,

nous sommes à même d'agir également d’une manière plus énergique sur les affections de la muqueuse. »

Schræder (/oco citato) Brissay (1), G. Jacobi Müller (2) et nombre d’auteurs donnent la métrite chronique du col et du corps de l’utérus comme uneindication de l’amputation du col quand les moyens ordinaires ont échoué.

L’amputationest souvent associée à l’excision d’une portion de la muqueuse intra-cervicale.

Nous ne décrirons pas en détail tous les procédés d’ablation de la totalité ou d’une partie de la portion vaginale du col utérin ; outre que ces procédés sont nombreux, ils doivent être modifiés pour chaque cas particulier.

On s’est d’abord servi de l’écraseur linéaire de Chassaignac ou de l’anse galvano-caustique: on cite quelques heureux résultats : Hermann en publie deux cas (3): dans le premier il s'agissait d’une malade âgée de 22 ans, atteinte de métrite avec pertes très abondantes : l’amputation fut pratiquée au thermocautère, la métrite disparut et ultérieurement la malade devint enceinte : dans un deuxième cas, l'opération pra-

(1) Brissay. Fragments de chirurgie et de gynécologie opérataire, 1887.

(2) C. J. Muzer. Die Amputation Colli Uteri {Zeitschrift für Geburth und Gyn., Tome XI. |

(8) HERMANN. Hypertrophy of the vaginal portion of cervix uteri occurring in two sisters (Medic. times and gaz., vol. I, 1881).

tiquée de la même façon, ne fut non plus suivie d'aucune complication.

Cependant l’écraseur de Chassaignac et l’anse galvanocaustique offrent de sérieux inconvénients : on a noté des lésions de la vessie, du cul-de-sac de Douglas : de plus lhémostase n’est pas assurée (1) comme on le prétend et la cicatrisation donne lieu à des rétractions, et même à des atrésies.

Maintenant, on se sert presqueexclusivement du bistouri.

Sims opère de la façon suivante : après abaissement de l’utérus, il sectionne au bistouri le col utérin et se propose de recouvrir le moignon avec là muqueuse vaginale : pour cela des fils d'argent sont introduits le long du bord externe de la surface cruentée, de façon à comprendre une quantité suffisante de tissu vaginal, sans comprendre aucune portion du col : les fils sont serrés et le tissu vaginal glisse sur Ie moignon comme le font les parties molles dans l’amputation circulaire du bras ou de la jambe.

Mais ce revêtement du moignon par la muqueuse vaginale offre trop de difficultés: comme autres inconvénients, il peut y avoir des hémorragies consécutives et une cicatrisation irrégulière.

Hégar a introduit dans la chirurgiede l’utérus un autre procédé d’amputation du col : le segment vaginal du col ayant été rendu facilement accessible, il fend les commissures latérales du museau de tanche jusqu'aux insertions vaginales : commençant par l’une des lèvres, il part de la limite inférieure de la muqueuse cervicale et excise de cette lèvre une portion conique plus ou moins considérable suivant les cas : il suture en

(1) MARTIN, loco citato.

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faisant embrasser aux fils toute la surface de la plaie. Il fait de même pour l’autre lèvre, et il termine en fermant les deux commissures latérales par quelques points de suture.

Martin reproche au procédé de Hégar de ne pas enlever la muqueuse cervicale dans bien des cas: aussi lui associe-t-il souvent l’opération de Schrœæder.

L’amputation du col que l’on emploie le plus souvent dans les cas d’endométrite chronique est celle connue sous le nom d’amputation biconique : elle se pratique de la façon que voici: comme précédemment, on libère les commissures du col par deux coups de ciseaux : chaque lèvre est ensuite enlevée par deux incisions obliques qui se rejoignent de façon à former une gouttière angulaire dont le sommet regarde la base du col. |

Brissay compare cette opération à l’amputation classique d’un membre, à deux lambeaux, l’un antérieur, l’autre postérieur. En faisant les incisions plus ou moins haut, on pourra enlever avec la partie excisée du col une portion plus ou moins grande de la muqueuse malade.

I1 résulte de cette étude qu’en présence d’une endométrite avec hypertrophie du col, le procédé opératoire variera, avec le degré d’hypertrophie de telle ou telle partie, avecl’état de la muqueuse cervicale, avec l’absence ou la présence de déchirures. Alors, il faudra faire varier les procédés d’amputation suivant les exigences de chaque cas particulier. C’est ce que nous avons vu faire d’une façon si heureuse par M. le professeur agrégé Vautrin qui a bien voulu nous communiquer les deux observations suivantes :

Me 10 te

OBSERVATION X (Gommuniquée par M. le professeur agrégé VAUTRIN.) Endométrile datant de plusieurs années. — Amputatlion du col. — Guérison compièle.

Mme P..., de Naix-aux-Forges, 88 ans, m’est envoyée par le docteur X.., pour une affection de la matrice ; cette femme est en traitement depuis plusieurs années et a subi, à plusieurs périodes, des cautérisations qui n’ont abouti à aucun résultat. Elle à eu deux enfants, le deuxième, il y a dix-huit mois. Les accouchements paraissent s’être accomplis normalement et les suites de couches ont été bonnes, sauf la dernière fois, car la malade à dû reprendre le lit, se plaignant de violentes douleurs dans le ventre, douleurs qui ont cédé à quelques jours de repos.

Après le premier accouchement étaient survenues des pertes abondantes qui épuisaient la malade ; après le deuxième accouchement, ces phénomènes ne firent qu'’augmenter, en dépit de tous les traitements.

Au moment où j'examine la malade, celle-ci se plaint de viol entes douleurs dans les régions ovariques, douleurs persistantes, avec aggravation au moment des règles qui sont restées à peu près régulières et normales. Douleurs dans les reins et à l’épigastre, douleurs dans les cuisses qui empêchent la malade de marcher ; leucorrhée abondante pendant tout l'intervalle des règles.

Je palpe les régions ovariennes et je trouve que les ovaires. sont gonflés, douloureux, mais pas d'infiltration apparente dans les ligaments. Le fond de la matrice est assez gros. Les mictions sont régulières.

Examen au spéculum.— Vagin, col utérin, culs-de-sac vaginaux très rouges, tuméfiés, col utérin très hypertrophié en longueur, col en museau de tapir, la lèvre antérieure plus hypertrophiée que la postérieure ; orifice du col assez ouvert, à direction transversale ; la muqueuse paraît un peu éversée sur la lèvre antérieure : glandes peu apparentes.

Examen à la sonde. —9 centimètres et demi : pas de déviation apparente, peut-être une antéflexion exagérée ; l’utérus est bien soutenu et dans les culs-de-sac latéraux, la palpation profonde seule détermine de la douleur ; l'écoulement est très abondant.

L'utérus est lourd, gros, mais mobile dans le sens vertical.

Après un examen de plusieurs jours et un repos bien suivi, après quelques bains et surtout des injections antiseptiques répétées, j'examine . les écoulements, qui me paraissent purulents et je propose aussitôt à la malade l’amputation du col.

Les tampons iodoformés, glycérinés, de tannin, les crayons d’iodoforme introduits dans la cavité cervicale avaient été employés déjà: le col portait même quelques cicatrices résultant de cautérisations faites au thermocautère.

Je fais le 5 mars 1888 l’ablation du col. M. le professeur Gross veut bien m'’assister pendant l'opération.

La malade étant endormie, je fais vers le sommet du col une incision circulaire intéressant la muqueuse et je poursuis cette incision dans l'épaisseur du parenchyme jusqu’à la base du col en dirigeant la pointe du bistouri en haut et en dedans, de façon à arriver sur la muqueuse intra-cervicale que je sectionne : jai, de la sorte, circonscrit une portion conoïde dont la pointe est supérieure : j’enlève cette portion conoïde et au fond de cet évidement en forme de cône, il me reste une portion de la muqueuse cervicale.

Je renverse vers l’intérieur du cône la muqueuse externe du col et je l’unis par des points de suture à la muqueuse interne, de façon que j'ai un nouveau col entièrement recouvert à sa face externe et à sa face interne par la muqueuse qui était extérieure au canal cervical.

Points de suture au catgut aussi nombreux que possible : suites de l’opération aussi bénignes qu’on pouvait l’espérer ; il y a bien quelques points de suture qui cèdent, mais la plupart tiennent jusqu’à réunion complète.

Tous les jours, matin et soir, lavages au sublimé à 40 centigrammes pour 1000 grammes, dans l'intervalle tampons d'iodoforme appliqués directement sur le col.

Pas de mouvement fébrile. Vingt jours après l'opération, les règles apparaissent avec leurs caractères habituels.

Un mois après l'opération quelques bourgeons restent encore visibles: l'écoulement a beaucoup diminué.

Je fais alors la dilatation du canal cervical à l’aide de tiges de laminaria et régulièrement je fais dans l'utérus, à partir de ce moment, des injections avec une solution de permanganate à 20 centigrammes pour 1000 grammes.