RHONE EE

: Le 20 avril, les écoulements ont complètement cessé et la malade peut . être renvoyée chez elle guérie.

J’ai eu l’occasion de revoir cette malade au mois de novembre 1889: le résultat s’est parfaitement maintenu, c’est-à-dire que les écoulements ont cessé et la malade ne se plaint plus que de quelques douleurs ovariques qui ne l’empêchent point, d’ailleurs, de voyager, de se livrer à ses occupations multiples.

OBSERVATION XI (Communiquée par M. le professeur agrégé Vautrin). Endométrite chronique. — Déchirure bilatérale du col. — Excision d'un segment conoide du col. — Guérison.

Mme V... âgée de 32 ans, vient me consulter en janvier 1889, pour des douleurs excessives continuelles dans les reins, douleurs qn’elle porte depuis deux ans: cette femme a eu un enfant il y a troi; ans environ. Cet enfant est mort en nourrice, suite d’atrepsie. Cette personne est fortement préoccupée d’abord par le désir d’avoir de nouveaux enfants, souhaits qui n’ont encore pu être réalisés jusqu'ici et ensuite par les douleurs qu’elle éprouve dans le bas-ventre, dans les reins : elle souffre aussi de vives douleurs d'estomac. Elle avait été traitée jusque-là par des injections à l’extrait de saturne et au sulfate de zinc, à cause d’écoulements abondants.

Je palpe le ventre, je n’y reconnais aucune tumeur, aucune inflammation péri-utérine appréciable ; seulement, quelques douleurs à la pression des ovaires : d’ailleurs laccouchement a été apparemment facile et ses suites heureuses.

Examen au spéculum. — Le col est gros, assez court, la lèvre antérieure surtout est volumineuse, séparée nettement de la lèvre postérieure par deux sillons latéraux, cicatrices apparentes de déchirures au moment de l'accouchement ; la muqueuse est éversée sur la lèvre antérieure, elle est très rouge, un peu fongueuse: la lèvre postérieure est moins épaisse: le canal cervical est ouvert transversalement : écoulement blanc, assez épais, abondant : au toucher, les culs-de-sac vaginaux sont libres : pas d’induration autour de la matrice : celle-ci est libre et un peu augmentée de volume.

RESTE en

Persuadé que les accidents douloureux et l'écoulement abondant ne sont dûs qu’à la déchirure bilatérale du col, je propose à la malade une petite opération que je pratique quelques jours après sous le chloro- I0TINE ee

Avec le bistouri, je fais sur la muqueuse du col, deux incisions circulaires concentriques, siégeant toutes deux au sommet du col: l’une interne est pratiquée sur la muqueuse, à l'endroit où elle commence à devenir intra-cervicale, en dedans et un peu au-dessus des extrémités internes des déchirures: la deuxième incision externe, par rapport à la première, est située en dehors et un peu au-dessus des extrémités externes des déchirures. Je prolonge ces deux incisions dans l'épaisseur du parenchyme du col, l’une en haut et en dedans, l’autre en haut et en dehors de façon qu’elles finissent par se rencontrer à angle aigu : j’excise ainsi un segment en forme de cône à sommet supérieur, ayant pour base cette portion de la muqueuse située entre les deux lignes circulaires concentriques.

Les deux lèvres de la plaie, qui ne sont autres que ces deux lignes d’incision entre lesquelles étaient comprises les déchirures, sont rapprochées et suturées au catgut: quelques fils d'argent servent à consolider la suture.

Après l’opération, tampon d’iodoforme qui reste en place pendant deux jours.

Lavages deux fois par jour au sublimé : dans lintervalle des lavages, tampons d’iodoforme sur le col.

Guérison complète de la plaie le vingt-cinquième jour après l’opération.

Sous l'influence du repos au lit, les douleurs n’existent plus: elles reparaissent pendant les premiers temps qui suivent l'opération, mais beaucoup moins intenses, pour disparaître ensuite complètement trois mois après.

Quelques lavages intra-utérins au sublimé quand la réunion a été complète.

J'ai pu supprimer ainsi l'écoulement qui était antérieurement très abondant. Résultats excellents.

ROREDISE IV. — Dilatation du col de l’utérus

Très important est le rôle que joue la dilatation du col dans la thérapeutique utérine, soit qu’elle précède le curettage, lJ’écouvillonnage et facilite l'entrée de l'instrument destiné à abraser la muqueuse, soit qu’elle permette d'explorer la cavité de l’utérus et aide ainsi au diagnostic.

Outre ces avantages, la dilatation employée seule, sans être associée à une autre opération, peut amener la guérison de l’'endométrite chronique dans ses formes légères et donne souvent des résultats très satisfaisants en faisant disparaitre les douleurs qui dans certains cas accompagnent cette affection. La dilatation constitue donc un traitement chirurgical de l’inflammation chronique de l’endométre: c’est en cette qualité que nous nous proposons de l’étudier.

Dilatation lente. — La dilatation lente consiste à introduire dans le canal cervical des substances susceptibles d'augmenter de volume par effet de leur imbibition et d'exercer ainsi une pression excentrique sur les parois en contact avec elles. Elle se fait surtout au moyen de l’éponge préparée, de la laminaire, du tupelo, etc.

L’éponge préparée est faite avec l’éponge ordinaire de toilette que l’on coupe sous forme de cônes de 6 à 7 centimètres de long, de diamètres variables: on traverse le cône suivant son axe par un fil métallique et on le plonge dans une solution de gomme : on le garnit ensuite d’un fil qui comprime la substance. Quand l'éponge est desséchée, on enlève le fil compresseur et le fil métallique et on rend aussi lisse que possible la surface de la tente ainsi obtenue. On la rend antiseptique par divers procédés : le suivant est indiqué par M. Doléris:

on trempe l’éponge préparée pendant une demi-heure dans une solution saturée d’éther iodoformé: l’iodoforme pénètre dans toute l'épaisseur du cône et l’éther n’altère pas sa forme.

La laminaire et le tupelo sont rendus antiseptiques de la même façon: au moyen de coupes, on peut s'assurer que toute la substance dilatatrice est imprégnée d’iodoforme.

À quel agent de dilatation avoir recours ?

L’éponge a les inconvénients que voici: elle s'émousse en se gonflant trop rapidement quand on l’introduit : elle conserve une surface toujours un peu rugueuse et elle est difficile à retirer, une portion de la tente pouvant se détacher et rester dans la cavité utérine.

Les tiges de tupelo s’imbibent rapidement et complètement, mais elles restent toujours un peu molles, de sorte que leur force dilatatoire est moindre que celle des tiges de laminaire. Celles-ci sont préférables, elles se gonflent lentement, mais elles sont faciles à introduire et elles pressent énergiquement. Quelle que soit la tente dilatatrice employée, on la remplacera

généralement au bout de quelques heures par une seconde destinée à compléter l’action de la première.

Dilatation rapide, extemporanée. — La dilatation rapide se pratique pendant le sommeil chloreformique: dans ce but, on a construit différents dilatateurs : ceux de Schultze, de Martin, de Sims, sont les plus connus. Fritsch, Lawson, Hégar, Hancks, ont proposé des appareils en forme de sondes, construits en gomme, en métal, destinés à amener en quelques minutes la dilatation progressive du canal cervical.

Dans l’observation XII, nous avons vu M. le Professeur agrégé Vautrin introduire dans la cavité cervicale une longue

ND

pince fermée dont il a ensuite écarté violemment les branches: la dilatation extemporanée ainsi faite a été maintenue au moyen d’un tampon de gaze iodoformée. *

Quand le col est rétréci ou peu dilatable, soit dans toute sa longueur, soit au niveau de l’un de ses orifices, on peut opérer un débridement à l’aide du bistouri, comme nous en rapportons un exemple (observ. XV).

Dilatation totale de la cavité utérine. — Le professeur Vulliet de Genève est l’auteur de cette méthode. Il fait prendre à la malade la positive genu-pectorale : une valve de Sims relève fortement le périnée et rend le col plus accessible: celui-ci est dilaté par un des moyens indiqués plus haut et quand la dilatation est suffisante, on introduit dans la cavité utérine des tampons de coton iodoformé ; ces tampons varient de la grosseur d’un pois à celle d’une amande; ils sont attachés à leur centre par un double fil et ont été trempés dans une solution d’éther iodoformé au 1/10: à l’aide de pinces longues et minces, on les pousse dans la cavité utérine ; on les laisse en place de 24 à 48 heures et on les remplace par d’autres dont on augmente le nombre et la grosseur. Quinze jours suffisent pour obtenir la dilatation graduelle complète de la cavité utérine, en renouvelant les tampons tous les deux jours.

Action de la dilatation. — Le rôle de la tige dilatatrice a été diversement interprêté. Hégar et Kaltenback prétendent qu’elle agit en comprimant les glandes hypertrophiées et kystiques, les fongosités, les productions polypeuses du col, les vaisseaux variqueux rompus. — Fritsch invoque une action tonique modifiant les conditions circulatoires de la matrice, amenant la régression des infarctus chroniques.