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vai et je rapprochai, au moyen de sutures au fil d'argent les deux lèvres de cette déchirure. J'étais aidé par le docteur Winstant, alors mon assistant, et je crois que le docteur Gaillard Thomas était aussi présent. Cette malade souffrait d’une hypertrophie de l’utérus compliquée d’une ulcération inguérissable sur un col qui mesurait environ deux pouces et demi de diamètre. Grâce à un traitement soigneux, on avait pu constater à diverses reprises la guérison de cette ulcération, mais elle se montrait de nouveau pour peu que la malade se livrât au moindre exercice. La dégénérescence graisseuse avait tellement ramolli les tissus qu’à première vue on ne pouvait reconnaitre la véritable lésion. Mon attention fut d’abord attirée en pratiquant le toucher par le volume du col comparé à celui du corps: ces volumes étaient relativement comparables à ceux de la tête et de la queue d’un champignon. Je saisis avec une érigne chacune des lèvres et, par une légère traction, je fis rentrer dans le canal cervical les tissus qui étaient renversés au dehors : par suite de cette manœuvre, le col n’était guère plus volumineux qu’à l’état normal. Le traitement nécessaire s’imposa à mon esprit; je conçus et fis l’opération dont je viens de parler: le résultat fut la disparition complète de l’hypertrophie utérine et de l’ulcération du col. »

Emmet répéta plusieurs fois l’opération de 1862 à 1869: ce n’est qu’à cette dernière époque qu'il publia ses résultats. Peu écouté d’abord, ce n’est qu’à la suite d’une nouvelle publication faite en 1874 à là « Medical society of county of New- York » (1) que sa méthode fut acclamée avec enthousiasme

(1) Eumer, Laceration of the cervix ulteri as a frequent and unrecognized cause of disease.

BRUNE. Lies

par les gynécologues américains. Les succès furent nombreux.

En France, la trachélorraphie trouva la plupart des praticiens hostiles ou indifférents de sorte que le D' Eustache (de Lille) dans un mémoire publié en 1884 dans les Archives de Tocologie ne put réunir qu’une vingtaine d'observations de lacérations du col, traitées suivant la méthode d’Emmet : quelques-unes se trouvent relatées dans la thèse de Fage (Paris, janvier 1881) et sont dûes à MM. Tarnier et Peyrot.

Depuis, ce nombre s’est beaucoup accru comme nous le verrons plus loin.

Influence de la déchirure du col sur l’endométrite chronique.

— La déchirure du col est consécutive à l’accouchement et Fage lui assigne deux causes très importantes qui sont: 1° La rapidité de l’accouchement. — 2 Une opération obstétricale, d'autres causes prédisposantes pouvant s’y joindre, l’état de rigidité anatomique, spasmodique du col, par exemple. Cest tout ce que nous dirons sur le mécanisme de la déchirure : nous ne rechercherons pas non plus pourquoi elle affecte de préférence telle ou telle partie du col utérin.

Le plus souvent, surtout si elles sont peu profondes, ces déchirures guérissent facilement, sans intervention aucune, ne laissant comme trace qu’une ou plusieurs dentelures, plus ou moins profondes, qui sont les marques indélébiles des accouchements antérieurs.

Mais quand la déchirure est profonde, que le museau de tanche est divisé dans toute son épaisseur, il en résulte souvent un ensemble d’altérations que Vulliet (1) divise en alté-

(1) VULLIET, Archives de Tocologie, 1884, Douze cas d'opération de trachéorraphie.

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rations morphologiques, fonctionnelles et inflammatoires.

Ce gynécologue compare d’une manière très heureuse l’orifice utérin à l’orifice buccal ; il le considère comme ayant une lèvre antérieure et une lèvre postérieure, réunies par deux commissures latérales. Que l’une des deux commissures ou que les deux à la fois viennent à se rompre, qu’arrive-t-il ?

Les fibres circulaires du col, comparables à l’orbiculaire de la bouche, détruites sur un ou plusieurs points de leur circuit ne peuvent plus oblitérer le segment inférieur de l'utérus : les lèvres se mettent en ectropion, l’antérieure se porte en avant, la postérieure en arrière, dans le cas de déchirure double.

La lacération du col empêche la fécondation et prédispose aux avortements: la direction vicieuse du canal cervical, l’hypertrophie possible de l’une ou de l’autre des lèvres peuvent faire supposer que l’accès de l’utérus aux spermatozoïdes est devenue plus difficile: de plus, 1l y a de l’inflammation et du catarrhe qui sont également de nature à s’opposer à la fécondation.

Par le fait même de la déchirure, la muqueuse de la cavité cervicale fait hernie dans le canal vaginal, se renverse,se met en ectropion: cette muqueuse cesse donc d’être utérine et devient vaginale, mais elle ne se trouve plus dans des conditions normales. D’après Vulliet (loc. cit.) son épithelium cylindrique, mince, ne la protège pas suffisamment pour lui permettre de rester intacte dans la cavité du vagin, qui, elle, est recouverte par un épithelium pavimenteux, épais, la défendant contre les influences pathogènes propres à son milieu.

« La muqueuse recouverte d’épithelium mince devient malade, dans le milieu où il faut un épithelium épais, comme la

NS ets muqueuse à épithelium épais devient malade, dans un milieu (l’air extérieur) où, pour résister, il faut non plus un revêtement épithélial, mais un revêtement épidermique. »

Il est donc hors de doute et l’on doit regarder comme un fait démontré que la muqueuse et le parenchyme même du col peuvent devenir malades, être atteints d’endométrite chronique à l’occasion d’une déchirure du col: cette inflammation peut s’étendre à toute la cavité et même aux annexes de Putérus.

Le traitement rationnel d’une métriteaccompagnéede lacéraration profonde du col, devra donc avoir pour but de restaurer les commissures déchirées : l'opération pourra se faire soit isolément, soit combinée par exemple avec le curettage de la cavité utérine, suivant les indications.

La lacération, si elle consiste en une simple encoche, pourra guérir par de simples attouchements avec le thermocautère, mais quand elle sera profonde, accompagnée d’un ectropion considérable de la muqueuse cervicale, on n’aura d’autre choix que l'opération d’Emmet ou l’amputation du col. Souvent elle aura besoin d’être complétée par le curettage, l’écouvillonnage, l’inflammation s'étant propagée à toute la muqueuse utérine: si la déchirure, cause première dans certains cas de la métrite, amène, en disparaissant, la guérison comme nous le démontrons par les observations que nous rapportons, il n’en est pas moins vrai que la muqueuse du corps peut rester malade : il sera done préférable de l’abraser, en même temps que l’on pratiquera la suture des lèvres du col: de la sorte, le chirurgien aura plus de chance d'éviter à la malade, ainsi qu’à lui-même, les ennuis d’une seconde intervention.

C’est ainsi que dans la thèse de Boureau (1), onze fois la

(1) BourEAU, Thèse de Paris, mars 1888.