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organique constalable à l’autopsie… Ainsi, de même qu'il y à des tumeurs thyroïdiennes qui déterminent par la compression du sympathique quelques symptômes basedowiens en raison des propriétés pathologiques du sympathique, de même il y a des maladies nerveuses d'origine centrale qui réalisent de fausses maladies de Basedow en atteignant les centres qui tiennent sous leur dépendance les mouvements du cœur, le tonus vasculaire, la musculature de l'œil. Ces cas doivent être rejetés du cadre de la maladie de Basedow. » (Alamartline.)

Il est évident qu'il faut rayer de façon absolue ces formes de la description du syndrome hyperthyroïdien. Lui empruntant seulement quelques-uns de ses symptômes, n’en rappelant que de très loin le tableau clinique, elles ont une pathogénie différente, comportent un pronostic tout autre, et réclament une thérapeulique opposée. [ faut reconnaître que celte discrimination n'est pas toujours facile si elle ne dispose que de la seule clinique. Citons quelques exemples. Il est de notion très banale que la constatation de signes oculaires, surtout s'il s’agit d’exophtalmie unilatérale, chez un malade porteur d'un goitre, relève souvent d'une irritation directe du sympathique par la tumeur. Actuellement, on a reconnu que ces faits sont plus rares qu’on ne l’admettait jusqu'ici, la pratique systématique du métabolisme basal révélant une élévation de son taux au-dessus de la normale fait penser qu'il s’agit souvent d'hyperthyroïdie ‘véritable. De même, le fait que la glande thyroïde restait normale et sans augmentation de volume incitait autrefois à porter le diagnostic de

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«syndrome basedowien réflexe », à dégager la responsabilité de la glande dans la genèse des symptômes et à en chercher la cause ailleurs: En réalité, là encore, les études récentes, soit biologiques (métabolisme basalélevé), soit histologiques (présence d'hyperplasie épithéliale), ont permis de préciser cette notion que l’hyperthyroïdisme peut se voir avec une glande thyroïde entièrement normale en apparence, sans modification de forme et de volume. Tout récemment, Dautrebande et Lemort ont bien mis en lumière tout l'intérêt de ces « adénomes thyréotoxiques impalpables » existant sans lésion thyroïdienne appréciable et où les malades arrivent au stade terminal de l'affection sans que la glande révèle rien d’anormal à la palpation. L’examen clinique de la thyroïde ne constitue donc pas un élément fixe du syndrome. Plus importante est la pratique du métabolisme basal qui, s’il est élevé, fixe le diagnostic, même en lPabsence de lésion (hyroïdienne palpable et permet d'aborder le traitement avec succès, tout trailement qui ne vise pas l’adénome élant chez ces malades inefficace.

Ces réserves élant failes, il ne reste dans le syndrome hyperthyroïdien que deux entités. D'une part le goitre exophtalmique vrai ou maladie de Graves-Basedow primitive. D'autre part, le goitre basedowifié ou basedowifiant, encore appelé maladie de Basedow secondaire.

La distinction entre ces deux formes est très ancienne et due en grande partie à l'Ecole française. Ebauchée par Gauthier de Charolles, par Duhamel, c’est à la fin du xIx° siècle qu'elle fut faite de façon définitive. Pierre Marie, dans sa thèse el à la Société Médicale des Hôpi-

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taux de Paris, distingue nettement la maladie de Basedow à début rapide et brusque du syndrome de Basedow survenant plus ou moins lentement chez un individu porteur depuis un temps variable, parfois très long, d’un goitre, qui jusqu'alors s'était, à tous égards, comporté comme un goitre simple ; il propose le terme de « goitre basedowifié ». M. le Professeur Bérard, dans sa thèse, étudie ces « tumeurs qui, après une phase : de goitre banal, réalisent plus ou moins brusquement le syndrome de Graves au complet, sans que le volume de la tumeur soit assez considérable pour produire une action mécanique directe sur le sympathique. Ce sont les goitres exophtalmiques secondaires consécutifs à une perturbation dans l'innervation ou dans la sécrétion de la glande », et au Congrès de Chirurgie de 1899, il revient sur cette distinction fondamentale. Poncet et Leriche modifient cette appellation : le goitre basedo- - wifié serait mieux nommé « goitre basedowifiant, », la tumeur agissant non pas tant par elle-même que comme une épine irritative qui modifie la sécrétion thyroïdienne du parenchyme voisin. Cette dualité dans le syndrome hyperthyroïdien était done bien acquise; on la retrouve dans la thèse d’Alamartine, dans les rapports de Delore et Lenormant, et dans bon nombre de travaux modernes.

Les Américains, venus plus jeunes à la chirurgie thyroïdienne, ont repris cette distinction classique depuis longtemps chez nous. Ils en modifient seulement les termes et dans son travail princeps de 1912, Plummer oppose le goitre exophtalmique à « ladénome toxique », li introduit ainsi un terme nouveau, mais

qui équivaut en somme, à peu de chose près, à notre goitre basedowifié. Depuis, cetle classification s’est toujours maintenue auprès des chirurgiens anglo-saxons. et est partout reproduite dans leurs travaux.

Mais là où il faut voir l’œuvre originale des auteurs américains, c’est dans leurs efforts à opposer ces de 1x syndromes dans tous leurs éléments. En France, cette distinction était surtout basée sur des notions étiologiques (existence antérieure d’un goitre), anatomiques (présence d’une tumeur encapsulée), thérapeutiques (possibilité de l’énucléation). A l'étranger, on a poussé plus loin ce souci de différenciation. On leur cherche une pathogénie différente, tendant ainsi à montrer que la viciation de la sécrétion thyroïdienne est capable d'évoluer dans des sens divers, on met en évidence les points qui les séparent dans leurs manifestations cliniques, on cherche à montrer comment ils troublent de façon variable la nutrition générale en étudiant, grâce au métabolisme basal, le degré de cette perturbation; enfin, depuis que l’iode a été introduit dans la thérapeutique de l’hyperthyroïdisme, on insiste sur la différence de réponse à l’iode, suivant qu'il s’agit de maladie de Basedow, ou d’adénome toxique.

Et ainsi on crul pouvoir identifier les deux entités dont nous allons maintenant étudier les caractères distinctifs, qui les opposent classiquement l’un à l’autre,

note

Le goitre exophtalmique vrai ou maladie de Basedow primitive

Suivant la définition qu'en à donnée Alamartine « La maladie de Basedow esentielle et primitive est caractérisée par le développement plus ou moins rapide chez un sujet indemne de tout goitre antérieur d’une ihyroïdite à caractères spéciaux, s’accompagnant de tachycardie, d'exophlalmie, de tremblements et de tout: un ensemble de {roubles de nature toxique, diarrhée, vomissements, phénomènes psychiques. »

Le goitre exophtalmique, dans sa forme typique, a pour lui un certains nombre de caractères qui en font

une entité bien définie.