LE PROFESSEUR AGRÉGÉ BONNET

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Introduction

La thérapeutique de la maladie de Basedow reste encore actuellement un problème des plus discutés et dont les conclusions sont les moins fermes. I est peu de sujet qui oppose de façon parfois aussi formelle médecins, physiciens, chirurgiens, et le manque d’uniformité dans la compréhension de ses indications est le témoin de loute l’indécision de ce traitement.

Né en France avec Tillaux, qui en 1880 pratiqua la première thyroïdectomie pour goitre exophtalmique le traitement chirurgical de la maladie de Basedow devait connaitre chez nous une fortune bien sévère. Très rapidement à l'étranger, en Allemagne, en Suisse, en Amérique, il fut considéré comme le remède de choix, y trouva de suite d’ardents défenseurs el put affirmer son efficacité dans d'imposantes statistiques. En France, au contraire, la chirurgie de l’hyperthyroïdisme fut presque constamment l'objet d'une méfiance el d’une défaveur unanimes. En 1910 une série de travaux remarquables, la thèse d'Alamartine et les rapports de. Delore et Lenormant au XXIII Congrès de

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Chirurgie, furent un ardent plaidoyer et l’on put croire qu'ils allaient donner la première place à la chirurgie dans le traitement de la maladie de Basedow. Il n'en fut rien. Ce revirement en sa faveur fut de courte durée et rapidement (à Lyon exceplé) on retomba vis à vis d'elle dans la même méfiance qu'auparavant. Et s’il faut chercher des raisons à ce discrédit, on ne peut que les trouver souvent dans le défaut de liaison entre médecins et chirurgiens et dans le manque d'esprit de suite dans les essais thérapeutiques.

Il est certain que les méthodes opératoires employées jusqu'ici en France n’ont peut être pas eu une efficacité convaincante, et cela pour deux raisons. D'une part, parce que l’on s’est contenté d'opérations incomplètes, ligatures reconnues actuellement insuffisantes, résections thyroïdiennes toujours trop parcimonieuses. D’autre part, parce que l’on a manqué d’unité dans le traitement, essayant tour à tour des types opératoires différents : interventions nerveuses diverses, ligatures pratiquées dans un but curateur, hémithyroïdectomie. Du fait de la confusion qui régnait sur la pathogénie dont aucune théorie ne répondait à la totalité des faits, la thérapeutique n’a pas été univoque ; à chaque théorie correspondait un essai nouveau ; et finalement il a manqué l'unité qui donne actuellement les beaux succés qui doivent entrainer la conviction. Comme corollaire, ce manque de certitude à obtenir un résultat vraiment favorable devait entrainer une conséquence fâcheuse, la méfiance des médecins vis-à-vis du traitement chirurgical. On se montre encore très abstentionniste dans les syndromes basedowiens, on ne fait que

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peu opérer et à une période très tardive, dans les cas graves, rebelles au traitement médical prolongé, dans les formes aiguës, à cachexie rapide. Naturellement, les résultats en marquent la répercussion : mortalité opératoire élevée, résultats éloignés médiocres. arguments nouveaux pour jeter le discrédit sur le traitement chirurgical, La chirurgie du goitre exophtalmique ainsi comprise tourne dans un cercle vicieux qui ne peut que se reserrer pour aboutir à sa négation. Et, on s'explique que l’on soit arrivé à se désintéresser en quelque sorte de ce chapitre de la chirurgie thiroïdienne Rien de plus frappant que de comparer la pénurie de nos travaux, avec la formidable explosion de travaux expérimentaux et cliniques, de statistiques opératoires considérables, qui ont été fournis à l'étranger dans le cours de ses quinze dernières années. Depuis les mémoires d’Alamartine, de Delore et Lenormant en 1910, le silence s’est fait sur cette question. Aucune stalistique n’a été publiée et l'impossibilité de juger des résultats éloignés d'interventions pratiquées trop rarement esi encore une des raisons de la déchéance du traitement chirurgical de la maladie de Basedow. L'abondance des : documents qui nous viennent d'Amérique, de Suisse, d'Allemagne, montre au contraire combien à l'étranger la chirurgie est en honneur, dans la cure des syndromes hyperthyroïdiens. Leur lecture est surtout instructive en permettant de suivre sa marche vers une amélioration constante, pour arriver actuellement à être une chirurgie dont la sécurité est certaine et dont les résultats la classent comme le mode thérapeutique le plus efficace, Diminution des

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dangers de l'acte opératoire et de la mortalité immédiate, possibilité d'obtenir presque à coup sûr une amélioration parfois équivalente à la guérison, els sont les deux grands progrès réalisés.

Il semblait difficile d’écarter le danger opératoire : dans cette chirurgie à surprises, où rien ne peut faire prévoir le lendemain, où après l'opération la plus simple on assiste parfois au drame fatal de la crise d’hyperthyroïdisme aigu, le problème paraissait insoluble. Comme le disait déjà en 1897, M. le Professeur Bérard : «Il n'est pas de perfectionnement de technique, pas d’asepsie qui puisse éviter le danger de l’hyperthyrodisme aigu mortel». Aussi, est-ce en s'adressant au malade lui-même que ce résultat a été obtenu. Opéralion précoce telle est la première grande cause de cette amélioration. Intervenir sur un malade au début de son intoxication est la meilleure garantie du succès. C’est pour ne s'être jamais départis de cette règle, que les chirurgiens américains peuvent apporter des statistiques qui nous étonnent par la perfection de leurs résultats. Et l’un des plus éminents parmi eux, Pemberton, concluait de l’étude des cas opérés à la clinique Mayo : « Le risque opératoire est moindre et le « bénéfice de l'opération plus grand si le malade se « soumet à l'opération avant que les dégénérescences « organiques se soient produites. La comparaison des « séries de goitres opérés à quelques années d’inter- « valles montre les progrès dus à la précocité de l’in- « tervention ». De plus, grâce à la pratique du métabolisme basal on arrive actuellement à mesurer le degré de l’intoxication thyroïdienne, à faire le diagnostic

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de gravité de la maladie que le seul examen clinique ne pourrait qu'incomplètement fournir. Dès lors, il devient possible au chirurgien de choisir son heure et de juger du moment le plus favorable à l'intervention. C'était déjà un grand progrès que d'avoir une telle base d'appréciation, mais un autre fut réalisé le jour où Plummer et son école montrèrent qu’il est possible d'agir directement sur l’intoxication thyroïdienne grâce à l’iode. Longtemps condamné et considéré comme dangereux dans la maladie de Basedow, l’iode constitue actuellement la base de tout traitement préopéra - foire. Partout où ce médicament a été étudié, en Amérique, en Allemagne, et plus récemment en France, les conclusions sont identiques : les malades sont améliorés, le cœur se régularise, le pouls se ralentit, le métabolisme basal subit une chute marquée qui mesure cette influence heureuse. Grâce à lui, le malade supporte avec facilité des opérations complètes, résections thyroïdiennes étendues. Les suites de ces interventions perdent de leur gravité autrefois si grande et c'est un fait frappant de suivre sur les statistiques comment l’abaissement de la mortalité opératoire est parallèle à la généralisation de l'emploi de l’iode.

Ce n'aurait jamais été qu'un demi succès, si l'on n'avait pu améliorer également la qualité des résultats éloignés. La découverte de l'opération la plus adéquate au mal n’a d’ailleurs pas été l’œuvre d'un jour. Cest grâce à un grand esprit de suite et de critique dans la classification des méthodes, grâce aussi à la possibilité de contrôler les résultats des interventions diverses sur un nombre considérable de malades que les chirur-

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giens américains sont arrivés progressivement à la pratique de la {hyroïdectomie sublotale qui est certainement aujourd'hui l'opération de choix. Faisant confiance absolue à la pathogénie glandulaire devenue certaine après les travaux de Kendall, de Marine, et Lenhart, la chirurgie de l'hyperthyroïdisme abandonne définitivement, au moins comme traitement de base, toutes les interventions nerveuses ou vasculaires. Seule la résection thyroïdienne est pratiquée et c’est l'étude de ses résultats qui amena à considérer la thyroïdectomie subtotale comme l'intervention idéale. Il était évident que si certains malades sont guéris par des opérations thyroïdiennes alors que d’autres sont peu influencés, il y avait une raison. Or, il est remarquable de voir les relations qu’il y a entre la qualité et la durée des résultats et la quantité de tissu thyroïdien enlevé. D'une façon générale, si les statistiques s’améliorent, c'est que les chirurgiens deviennent plus larges dans leurs résections. La cause des échecs est le plus souvent une exérèse (hyroïdienne trop parcimonieuse et signes résiduels après thyroïdectomie signifient souvent chirurgie insuffisante. En fait les résections itératives en cas de récidives aboutissent ordinairement à une amélioration progressive, voisine de la guérison.

Mise en honneur par Poncet et Jaboulay, la chirurgie thyroïdienne est restée dans la tradition de l'Ecole lyonnaise. Notre Maître, M. le Professeur Bérard, qui en a été le promoteur de la première heure, n’a cessé de lui consacrer une large part dans son service. La chirurgie de la maladie de Basedow y a suivi l’évolulion des idées nouvelles et s’est orientée vers toutes les

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modifications qui ont contribué à la rendre aujourd'hui à peu près innocente et combien efficace, Les résultats ont été confirmalifs et, tout récemment, MM. Bérard et Dunet pouvaient écrire : « Depuis que nous faisons « un plus grand nombre de {hvroïdectomies subtotales « plus précoces, après préparation iodée, les accidents « post-opératoires ont été de plus en plus réduits et « les résultats se sont constamment améliorés. » Aussi a-t-il paru à nore Maître que l’heure était venue de montrer ce que l’on peut obtenir à l’aide de ces données et de marquer les progrès réalisés. Nous fournissant sa statistique, nous faisant profiter de toute sa grande expérience de la chirurgie thyroïdienne, il nous a fait le grand honneur de nous confier cette tâche. Nous lui exprimons ici toute notre reconnaissance d’avoir bien voulu nous associer à ses fravaux, nous excusant, si ce mémoire ne répond pas pleinement à foute la confiance qu'il nous a témoignée.

Pour la rédaction de ce travail, nous avons parcouru une abondante bibliographie. Cependant, nous n'avons pas la prétention de faire œuvre d'érudition, en donnant ici un exposé complet et détaillé de toutes les opinions qui ont été émises. Notre but est plus modeste et nous désirons seulement dégager l'essentiel de ces travaux et exposer les modifications qu'a subi le traitement chirurgical depuis une quinzaine d'années, les résultats que l’on peut en attendre, le sens dans lequel

il doit être orienté.

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La division générale de ce travail est la suivante

comprend six parties ;

4° Notre premier soin sera d'établir les bases sur lesquelles nous raisonnerons dans la suite. Aussi, dans la première partie, nous définirons le cadre de la maladie de Basedow. Montrant ses relations avec les goitres basedowifiants, ou goitres toxiques, nous essayerons de fixer le champ respectif de ces deux syndromes.

20 La seconde partie est l'exposé de la statistique de notre Maître, M. le Professeur Bérard. ..8° La troisième partie expose le traitement préopératoire tel qu’il doit être pratiqué actuellement. Les précautions avant l'intervention ont acquis une telle importance qu’il est légitime de leur réserver un chapitre d'ensemble.

4° La quatrième parlie sera un exposé critique des divers modes opératoires. Sans nous attarder à la technique aujourd’hui bien connue de ces interventions, nous nous attacherons surtout à en étudier leur principe, leur légitimité. Nous chercherons à dégager dans ce chapitre l’évolution des idées touchant chaque type d'intervention.

0° La cinquième parlie sera l'étude des résultats immédials et éloignés des résections thyroïdiennes, les seules logiques et efficaces.

6° La sirième partie enfin traitera des indications thérapeutiques de la maladie de Basedow.

Nous tenons à remercier très vivement M. le Professeur agrégé Dunet qui a bien voulu nous faire profiter de ses connaissances étendues sur cette question ; M. le Professeur agrégé Florence et M. le Docteur En-

selme qui, au Laboratoire de Ohimie Biologique de la Faculté, ont mis constamment tant de complaisance à faire la mesure du métabolisme basal de nos malades ; et tous ceux qui nous ont aimablement aidé dans notre lâche.