CHAPITRE II

Le traitement préopératoire proprement dit

Avant l'intervention, la collaboration médico-chirurgicale est indispensable et la thérapeutique sanglante, pour être: innocente, doit demander à la médecine le secours de prescriplions capables d’influencer momentanément l’évolution naturelle de la maladie, d'en apaiser les symptômes, de donner au malade la résistance nécessaire pour supporter sans danger le choc de l'acte opératoire. La nécessité d’une préparation minutieuse chez les malades atteints de Basedow doit être un dogme absolu dont la légitimité éclale quand on songe qu’elle s'adresse à des sujets en état d'hyperexcitation nerveuse intense et à système cardiaque toujours plus ou moins déficient, double circonstance défavorable si redoutée en chirurgie générale. Sans doute, il y a des degrés dans l'échelle de gravité des malades

SR

lorsque ceux-ci sont vus par le chirurgien et l'on ne peut élablir de comparaison au point de vue du pronostic opératoire entre un basedowien encore fruste, à sa période de début, où l'intervention peut être entreprise presque d'emblée, et celui à la période terminale, en asystolie et présentant le tableau de la cachexie basedowienne, chez qui une thérapeutique médicale, même énérgique, n'arrive pas parfois à donner une amélioration et qui succombe sans qu'une tentative chirurgicale ait été seulement possible. Mais s'il peut varier suivant les cas et s'adapter à la situation de chaque malade, le traitement préocpératoire doit rester toujours le premier temps de la cure dans un service de chirurgie.

Le repos est l’élément essentiel de ce traitement et doit être institué avant toute médication. A lui seul, ii a une importance considérable en soulageant le cœur du basedowien qui fournit déjà un effort exceptionnel et en restreignant les dépenses énergétiques. Cette cure de repos doit être comprise de façon très sévère et nous croyons qu’il y a un énorme intérêt à maintenir strictement au lit le futur opéré et à lui interdire de se lever. Le seul repos en dehors de toute autre thérapeutique amène généralement des modifications très nettes dans l’état des malades : la tachycardie s’abaisse, les malades se trouvent plus calmes et le métabolisme basal subit une chute de 10 p. 100 du fait de la simple immobilisation (Starr). À ce repos physique il est aussi important de joindre le repos intellectuel et moral, car on ne saurait perdre de vue combien sont impressionnables et fragiles ces sujets, L'émotion provoquée par

l'hospitalisation et les examens répétés, la frayeur de l'intervention en perspective, aggravent leur état et se Marquent par une recrudescence de la tachycardie et de la nervosité. C’est pour cela qu'ils ne doivent Jamais être opérés le lendemain de leur arrivée à l'hôpital. Le chirurgien doit avoir une part considérable dans ce traitement psychique ; c’est à lui de rassurer le malade, de gagner sa confiance ot de ramener par son ascendant le calme moral après l'excitation des premiers jours. l y a longtemps que Kocher avait posé en principe que « tout malade en état d’excitation psychique ne doit jamais être opéré d'emblée ». Mais c’est surtout ie mérite de Crile d'avoir insisté à nouveau sur l’importance de ce traitement moral du futur opéré.

En présence des formes sévères surtout, cette préparation comportera un fraitenvent médicamenteux qui contribuera dans une certaine mesure à conjurer et atténuer les accidents de thyroïdisme. Ce traitement symptomatique s'adresse à divers éléments. Contre l'agitation nerveuse, les hynotiques peuvent être utilisés, mais il convient d’être sobre dans leur emploi et il est préférable de s'adresser à l'hydrothérapie sous forme d'enveloppements froids ou d'applications de glace sur la région thyroïdienne ou précordiale. Mais surtout l’état du cœur commande en grande partie le pronostic, aussi aucune opération ne doit être hs prise sans en avoir fait un examen complet et avoir au-dessous de 400. La quinine à doses

ramené le pouls

: i 12g ] action élecmassives (1 gr. 50 à 2? gr. par jour) a une

sur la tachycardie et les troubles du rythme. Lan-

tive con au Congrès de Médecine de 1907, en avait déjà

cereaux,

préconisé l'emploi, el tout récemment, M. Gallavardin

a insisté sur ses effels remarquables. M. le Professeur

Bérard l’emploie presque systématiquement dans la cure préparaloire sous forme de quinicardine ou sulfate de quinidine (3 cachets de 0 gr. 20) et note de façon habituelle son heureuse influence sur l’abaissement de la tachycardie. L’ergotamine et le gynergène, alcaloïdes paralysants du sympathique, sont très vantés actuellement en Allemagne pour la diminution de l’éré- {hisme cardiaque et l’atténuation de l'exophtalmie qu'ils provoquent (Adlesberg et Porges, Kæchlin). Quant à la digitale, il convient d'être électif dans son utilisation tant que le Basedow ne s'accompagne pas de décompensation cardiaque, son administralion ne semble pas avoir d'utilité, car la tachycardie thyrotoxique n’est pas influencée par ce médicament. Par contre, chez les basedowiens graves avee insuffisance cardiaque et phé- . nomènes asystoliques, la cure digitalique . redevient indiquée comme la médication héroïque.

En dehors de ce lraitement symptomalique, peut-on agir directement sur la glande ef sa sécrétion ? Les divers produits de la sérothérapie et de l'organothérapie, dont le but est de neutraliser les produits toxiques, semblent avoir perdu: la faveur dont ils jouirent au début ; comme le fait remarquer De Quervain, leur base même est fausse car le corps thyroïde agit par voie d’hormone et le signe distinctif des hormones est de n'être pas antigènes et de ne pas donner lieu à ln formation d'anticorps. On a cherché également à influencer directement et à restreindre la sécrétion thyroïdienne, grâce au phosphate de soude (Kocher), au