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ques troubles de la série basedowienne sur lesquels on crûl légitime de se baser pour poser l'indication opératoire et pratiquer une thyroïdectomie ; or l’intervention n’amena aucun résultat et les troubles persistèrent ; ayant pratiqué plus tard ün métabolisme, on le trouva cependant absolument normal : l'auteur conclut qu'il est évident que la nature des accidents n’est pas thyroïdienne, mais névropathique, ce qui explique l'inutilité de l'opération.

En permettant d'éliminer du syndrome hyperthyroïdien des cas qui s'en rapprochent par leur manifesta- Uüon clinique, le métabolisme basal rend des services et évite des interventions inutiles. Pour être efficace. tout iraitement chirurgical doit être causal et la première condition d'une telle thérapeutique est de se baser sur un diagnostic causal. C'est à cela que vise le métabolisme, et on comprend la boutade de Holst « L'opération n’est pas commandée par les signes basedowiens, mais par l’état de thyrotoxicose que décèle l'élévation du métabolisme ». Attribuer à ce dernier une importance plus grande qu'aux signes cliniques dans les indications opératoires est peut-être surestimer sa valeur, mais cela montre néainmoins toute son utilité.

5° Par contre, nous ne reviendrons pas sur la prétendue valeur du métabolisme basal à servir de base de différencialion entre le goitre exophtalmique et le goître basedowifié. Nous nous sommes suffisamment expliqué à ce sujet pour ne pas insister à nouveau sur

sur la fragilité de ce critérium.

Valeur du métabolisme basal dans le diagnostic de gravité et le pronostic de la maladie de Basedow

Le mélabolisme basal est-il en r&pporli dans son laux avec le degré de l’intoxicalion thyroïdienne et permel-ii de prévoir avec exactitude la résistance ou la iragilité des malades ? Question grosse d'intérêl pratique mais qui n'a pas encore reçu de solution ferme et reste discutée.

Beaucoup d'auteurs v voient un élément important de pronostic et le donnent comme un indice mathématique du degré d'activité foncuonnelle de la glande thyroïde : tels Sandiford, Means et Aub, pour qui un métabolisme de moins de 30 p. 100 au-dessus de la normale est toujours l'indice d'une forme légère et vraisemblablement curable par des moyens simples ; le pronostic doit être plus réservé quand il s'élève audessus de 30 et jusqu'à 50 p. 100 ; des mélabolismes au-dessus de ce chiffre et atteignant 100 et 120 p. 100 impliquent toujours la notion de formes graves à pronostic défavorable. En somme, les chiffres des échanges nutritifs mesurent exaclement la gravité du mal et Frazier considère le métabolisme pour juger de l’avenir de chaque cas « comme aussi indispensable que l’examen des urines dans le diabète ». En France, Labbé (Thèse de Mile Pétrovitch) lui accorde une valeur égale, et sur les malades qu'il a étudiés avec Stévenin il a noté le parallélisme entre la gravité de la maladie et

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l’exagéralion des échanges gazeux. Comme les auteurs américains, il répartit les cas en formes légères avec laux à 30 p. 100 au-dessus de la normale ; formes moyennes avec 50 p. 100 ; formes graves avec 75 p- 100 et au-dessus.

Cependant il paraît sage de faire des restrictions et sil est un moyen de contrôle non négligeable, il ne faudrait pas attribuer au mélabolisme basal une valeur absolue. Les signes cliniques sont à ce point de vue un indice d'une précision certainement plus grande et ia constatation d'une lachycardie très élevée, avec troubles du rythme, d’un amaigrissement progressif, d’un état de nervosité exagéré doivent toujours impliquer un pronostic sévère, Or, si d'une façon générale le métabolisme cadre avec les données cliniques, il n’est cependant pas exceptionnel de noter une discordance entre les symptômes et les résullats de laboratoire. On est parfois surpris de rencontrer un métabolisme très élevé chez des malades ayant un minimum de signes, en dehors de toute cause d'erreur pouvant fausser les résultats de l'examen (par exemple nervosité du malade qui ne reste pas au repos absolu au cours de l'expérience). Inversement, il y a des sujets qui se présentent comme de graves intoxiqués et chez qui le métabolisme n'est élevé que d'un faible pourcentage. Sistrunk ne reconnaît au métabolisme basal aucune signification pronostique, car il à remarqué souvent qu'avec un même taux métabolique le tableau clinique varie, certains malades avec + 50 p. 100 paraissant peu atteints, alors que d’autres le sont gravement avec ce même chiffre. Il conclut de ceci que le taux n'est

pas parallèle à l'intensité de l'intoxication et que deux malades à métabolisme identique diffèrent considérablement quant au risque de la réaction post-opératoire et aux chances de guérison. De l'étude critique très soigneuse de sa statistique d’opérés pour goitre exophtalmique, Lied aboutit à une formule analogue : absence de rapports définis entre l'intensité des symptômes el la valeur des échanges; étudiant les suites opératoires, il remarque de plus que pour le même acte chirurgical, la gravité de la réaction post-opératoire est souvent plus marquée chez les malades qui présentaient un métabolisme bas et vice versa. Troell a fait les mêmes constatations. Comment dès lors fonder le pronostic sur la mesure des échanges respiratoires ?

Personnellement, tout en reconnaissant son intérêt, nous ne pensnos pas que le métabolisme puisse prétendre prendre le pas sur les données cliniques qui ont une toute autre valeur, surtout l'étude des troubles cardio-vasculaires qui semblent en grande partie commander le pronostic ; sur les malades qui nous avons eu l’occasion de suivre, l’indice métabolique ne nous a pas paru en rapport étroit avec l'intensité clinique des troubles et ne pouvait faire prévoir qu'elle sera la réaction post-opératoire.

En tous cas, certaines conditions semblent nécessaires pour lui conférer un caractère de sécurité plus grande.

1° Il faut faire des examens répélés du métabolisme. Celui-ci est un index défini du degré d'hyperthyroidisme existant au moment même de l'observation mais qui est susceptible de variations suivant l’évolution.

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Un exarnen isolé ne peut donc fournir que peu de reiiseignements pronostiques, Des examens en série, à plusieurs jours d'intervalle, peuvent être au contraire un excellent repère, un métabolisme d’un chiffre énorme pouvant aprés quelque temps redescendre dans des limites beaucoup plus basses.

£° Ues examens sériés permettent de juger des effets du traitement pré-opératoire et cela est un indice précieux. Si le traitement pré-opératoire agit el fait baisser l'intensité des échanges, le pronostic est bon et l’opération sera vraisemblablement sans grand danger; si au contraire, malgré un repos absolu, un traitement cardiaque et iodique, le métabolisme reste élevé, sans tendance à la chute, le pronostic doit être considéré comme beaucoup plus sombre.

Le métabolisme basal est done capable de fournir des renseignements non négligeables, à condition de le considérer dans ses variations dans le temps et en

fonction du traitement pré-opératoire.

Valeur du métabolisme basal au point de vue des indications opératoires

Ce que nous venons de dire sur la valeur pronostique du métabolisme nous permettra d'être bref en ce qui concerne l'importance qu'il faut lui reconnaître pour poser les indications opératoires. Certains chirurgiens américains en font un critère presque absolu pour proportionner lacte opératoire à la gravité d2 chaque

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cas el enferment les indications dans des formules rigides. Tels Means el Aub et les opérateurs de la Mayo- Clinic, pour qui un métabolisme de + 15 p. 100 implique l’abstention opératoire et le traitement médical ; de + 15 à 40 p. 100, la thyroïdectomie subtotale d’emblée est la conduite de choix ; au delà de + 50 p. 100, toute résection thyroïdienne primitive est contre-indiquée et doit céder le pas aux ligatures préliminaires. En réalité, que ce soit pour décider l'intervention ou pour fixer le choix de la méthode opératoire, les données cliniques ont une valeur beaucoup plus considérable et il serait dangereux de conduire le traitement d’après un seul chiffre. L’impuissance des mesures de laboratoire à faire un pronostic exact et à laisser prévoir le degré d'intensité de la réaction post-opératoire justifient pleinement cette restriction universellement pratiquée en Europe (Lied, Holst, Troell, Moreau, De

Quervain).

Valeur du métabolisme dans l’appréciation des résultats du traitement de la maladie de Basedow

En étudiant les résultats des interventions, nous reviendrons plus longuement sur les modifications qu'elles impriment au rythme du métabolisme, qu’il nous suffise maintenant de poser en principe que celuici esi un excellent index permettant de juger et de suivre à longue échéance les effets de la thérapeutique.

L'étude systématique du métabolisme post-opératoire a en effet permis de confirmer et donner une base solide

à un certain nombre de fails et impressions cliniques.

1° Elle a contribué à la réhabilitation de l’iode dans la thérapeutique du Basedow en affirmant son action bienfaisante qui se juge par des chutes parfois impressionnantes des échanges respiratoires.

2° Elle constitue un excellent moyen de contrôle de l'efficacité sur diverses interventions (ligature el résection). Les thyroïdectomies surtout s’accompagnent toujours d’une chute marquée de métabolisme, parfois jusqu'aux environs de son taux normal.

3° Elle à contribué à orienter la chirurgie vers des opérations de plus en plus larges. En règle générale, Pamélioration des échanges est d'autant plus accusée que la résection thyroïdienne a été plus complète, et, à ce point de vue, le métabolisme est un index permettant de juger si une quantité suffisante du parenchyme hyperplasié a été enlevée. Les Américains accordent à ce test une valeur telle que Sistrunk, par exemple, considère la persistance d’un taux élevé comme pouvant constituer à elle seulé une indication à une résection itéralive. C'est certainement surestimer sa valeur el, là encore, c'est l'amélioration clinique qui doit être envisagée surtout : néanmoins, on ne peut nier que la persistance des chiffres élevés et surtout leur augmentation progressive après la chute initiale doivent faitre craindre une récidive de l'hyperplasie épithéliale sur le tissu jaissé en place et laisser prévoir la nécessité possible

d'une réintervention,

Comme conclusion en ce qui concerne les services rendus par l'étude du métabolisme basal, nous ne pouvons qu’approuver l'opinion pleine de pondération et de sage prudence que Moreau, en 1926, émettait à la Société belge de Chirurgie : « Cette épreuve ne doit pas être considérée comme un élément prépondérant du diagnostic, du pronostie, ni comme un critérium unique des indications opératoires. Ainsi que les autres symptômes, celui-ci peut faire défaut, ou fournir des indications trompeuses ou insuffisantes. Par contre, sa valeur propre éclate pleinement si l'esprit du clinicien ne le dissocie point de l’ensemble symptomatique : il vient corroborer la signification des autres signes, parfois l’infirmer ; enfin, dans des cas bien déterminés. il apporte des notions importantes, essentielles mêmes, que nulle autre méthode ne peut révéler : telles le début de basedowification d’un goitre simple, l'intensité d'un hyperthyroïdisme non décelé par des symptômes cliniques altlénués, la menace d’une crise d’hyperthyroidisme aiguë, l'insuffisance d’une résection glandu- ‘aire. »