CHAPITRE I

L’anesthésie La surveillance du malade au cours de l’intervention

Pour compléter l'effet de ce (traitement préopératoire, il convient de, prendre certaines précautions au moment même de l'intervention pour atténuer, dans la ‘mesure du possible la gravité de l’acte chirurgical. Leur but est surtout d'exclure le facteur psychique. Aussi y a-t-1l avantage à donner la veille XXX gouttes de somnifère el à pratiquer une ou deux injections de morphine le matin même de l'opération. Celte conduite procure le calme nécessaire el favorise le succès de l’anesthésie locale. Crile à poussé très loin les raffinements destinés à éviter tout heurt moral à ses opérés: pendant les jours qui précèdent il les soumet à un traitement respiratoire préalable en leur faisant respirer des essences odorantes; le jour de l'intervention il les remplace par

de l’éther. Le malade accepte ainsi l’anesthésie comme une manœuvre de peu d'importance, s'endort tranquillement et ce n’est qu'une fois la narcose complète qu'il esl transporté à la salle d'opération. Crile estime que l’anesthésie faite au lit du malade et à son insu est un facteur d'importance, car depuis qu’il lui évite d’assis- {er aux préparatifs émouvants de l'intervention et qu'il utilise je principe « de porter l'opération au malade au lieu d'apporter le malade à l'opération », il a vu tomber sa mortalité de 16 à 1 p. 100. Lohey suit une conduite

analogue.

L'’anesthésie

L’anesthésie chez les basedowiens est une question de première importance, étant donné que l’on s'adresse à des nerveux et des intoxiqués et qu'il importe de réaliser le minimum de choc el d’action nocive. Chaque mode anesthésique a ses avantages et ses inconvénients el est souvent dicté dans son choix par les préférences

de l’opérateur.

Néanmoins, nous croyons que de plus en plus il faille.

donner la préférence à l’anesthésie locale.

Sans doute, l’anesthésie générale a le grand avantage de supprimer le choc psychique el nombre de chirurgiens la préconisent, considérant comme dangereuse la persistance de la conscience au cours de l'opération. Cependant, là plus qu'ailleurs, elle apparaît dangereuse chez ces sujets profondément atteints, à myocarde défi-

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cient. Il est loujours difficile de dire si une mort postopératoire est due à l'anesthésie ou à la gravité de l'état du malade. Cependant nombre d'auteurs ont remarqué que la plupart de leurs décès coïncidaient avec une anes{hésie générale, Kocher surtout à rejeté systémaliquement toute narcose dans les thyroïdectomies pour Basedow, estimant qu'elle est en partie responsable des troubles asystoliques graves el peut-être des accidents toxiques post-opératoires. Dans la statistique de notre Maître, M. le Professeur Bérard, les décès sont toujours survenus chez des malades ayant eu une anesthésie au kélène-éther, jamais ceuz ceux opérés sous anesthésie locale. Effet du hasard peut-être, cependant fait certain qui pousse à employer de plus en plus cette dernière. On ne saurait nier d'autre part que la narcose à l’éther aggrave le risque de complications pulmonaires et accroisse parfois les difficultés techniques, les mouvements de défense et de vomissement des malades augmentant l'hémorragie veineuse et risquant de provoquer des tiraillements de nerfs.

La chirurgie thyroïdienne est bien celle où l'anesthésie locale doit le plus souvent remplacer l’anesthésie générale, Depuis que Kocher a plaidé en sa faveur, son emploi est allé en se généralisant el actuellement la majorité des opérateurs semblent s'y être rallié (Jackson, Dunhill, Lied, Troell, Holst, De Quervain, Isler, Klose. Finochietto, etc.) ses avantages pour le malade sont incontestables, car elle réduit au minimum le danger de broncho-pneumonie et lui évite la période post-opératoire douloureuse dans son réveil et les vomissements qui l’accompagnent, Pour l'opérateur, elle est d’un $e-

cours précieux, car elle lui permet à tout. instant Île contrôle du récurrent: lorsque, pour aveugler l’hémorragie, une pince est placée dans la profondeur au niveau de la face postérieure des lobes, une raucité de la voix et de la respiration avertit du danger, et là vérification des pinces et des ligatures peut permettre de découvrir une contusion ou un tiraillement du nerf qui, sans cela, aurait pu passer inaperçu. On lui a reproché de donner difficilement une analgésie complète et d'être pénible pour lopéré; en réalité, une anesthésie bien faite est toujours efficate, le malade n’accuse une sensation pénible de tiraillement que lors de la manœuvre de luxalion des lobes et lors de Ia ligature des pédicules, le plus souvent cette sensation est facilement supportée et au besoin quelques bouffées de kélène font le complément

sans ajouter les dangers d’une anesthésie générale. Nous

n'avons jamais vu l’anesthésie locale augmenter le choc psychique et créer des difficultés du fait des mouvements de défense de l’opéré; celui-ci reste très calme et supporte sans réaction l’acte opératoire. Mais le gros avantage est qu’elle esf beaucoup mieux supportée par les basedowiens que l'anesthésie générale; les suites opératoires sont en général plus simples, les troubles loxiques ne sont pas aggravés comme ils le sont par une narcose à l’éther; avec elle, nous n'avons jamais observé d'accidents mortels bien qu'elle ait été emplovée souvent chez des malades gravement atteints. Si bien que l’on peut dire que si la question du choix de ‘’anesthésique à relativement peu d'importance dans les cas légers, dans'les cas graves, au contraire, compliqués de troubles cardiaques, d’albuminurie, l’anesthésie jocale trouve son indication formelle,

Après avoir utilisé quelques fois l’anesthésie régionale paraverlébrale, nous avons abandonné ce procédé

qui est d'exécution relativement délicate, risque de

| donner une analgésie incomplète et que certains exem- | plés nous ont montré pouvoir être peut-être dangereuse (certains obitus dans la chirurgie du cou après anesthésié paravertébrale pouvant être mis sur le compte de blocage bilatéral du pneumogastrique, du phrénique, du sympathique). Nous utilisons actuellement un procédé extrêmement simple qui comprend deux manœu- vres. L’injection des plans sous-cutanés est réalisée par D. (les injections traçantes, faites suivant un losange L ‘allongé transversalement sur la face antérieure du cou - ét dont le grand axe répond à la future incision. L’in-

sensibilisation des plans profonds est faite par quatre | injections séparées, au niveau des deux pôles de chaque + lobe afin de bloquer la région des pédicules: pendant que les doigts de la main gauche refoulent en arrière et en dehors les vaisseaux carotidiens, l’aiguille est enfoncée très profondément jusqu'au contact de chaque | pédicule et l'injection n’est poussée que lorsqu'on s'est auparavant assuré qu'aucune goutte de sang ne s'écoule |: de l'aiguille. Ce procédé, analogue à la pratique de De. Quervain, demande 50 ce. de solution à 4 p. 100 et nous. Fa toujours donné toute satisfaction: l’anesthésie esl irès bonne, même pour les plans profonds, le malade &; supporte. parfaitement cette dose faible de scurocaïne, lon n’a pas à craindre d'accidents de blocage des nerfs du cou, et nous n'avons que très rarement observé d'hématome périthyroïdien par blessure d'un vaisseau pro-

fond,

La surveillance du malade au cours de l'intervention

Plus que tout autre malade enfin, le Basedowien devra ètre étroitement surveillé au cours de l'opération pour se rendre compte de sa réaction à l'acte chirurgical. Il est de règle de noter une accélération du pouls, mais celle-ci, dans les cas bénins, reste dans des limites peu inquiétantes et permet de pratiquer une intervention complète. Par contre, lorsque la tachycardie s'élève audessus de 150 et surlout s'accompagne de réaction psychique, il est prudent de ne pas prolonger outre mesure Je traumatisme opératoire. Crile, dans ces cas, tamponne ja plaie à la gaze, arrête l'intervention et la complète quarante-huit heures après quand les conditions sont redevenues meilleures. Notre Maître, M. le Professeur Bérard, pense que dans cette éventualité il faut surtout réduire au minimum les manœuvres sur le parenchyme fhyroïdien qui sont la grande causa du choc, donc se contenter de ligatures rapides si l’on n’a pas commencé la thyroïdectomie ou terminer au plus vite l'intervention sans chercher à faire une résection com-

plète si l’on a déjà commencé l’exérèse,.