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Aussi est-ce à la suite de ces désastres de la résection totale que la chirurgie s'est tournée vers la résection unilatérale. Kocher, dans sa pratique des opérations sériées, préconise de limiter en règle générale l’exérèse au lobe le plus hypertrophié; Mickuliez conseille l’'hémithyroïdectomie faite d'emblée de façon systématique et c’est elle que défendent en France en 1910 Allamartine, Delore et Lenormant. On peut dire que jusqu'à ces dernières années l’hémithyroïdectomie est restée dans le traitement du Basedow l'opération classique pratiquée ordinairement, Cette faveur semblait méritée pour de multiples raisons : les paralysies récurrentielles étaient rares et peu graves au Cours de ces opérations unilatérales; on n’avait à craindre ni tétanie ni myxœdème; et elle s’avérait le plus souvent efficace donnant des améliorations certaines si ce n’est des guérisons stables.

Née des échecs des premières résections totales, l’hémithyroïdectomie a ainsi marqué un retour à une chirurgie plus conservatrice. La réaction a été trop accentuée cependant et actuellement il s'avère que la lobectomie unilatérale est une intervention défectueuse en ce qu’elle ne donne souvent que des résultats insuffisants, laissant une grande partie du parenchyme altéré elle laisse subsister l’intoxicalion et après une amélioration immédiate, il est fréquent de constater une reprise de l’évolution de la maladie, le lobe laissé en place s’hypertrophie et cause la récidive. Ce fait si souvent constaté en clinique à reçu une confirmation expérimentale dans les travaux de Crawford et Hartley qui, exécutant en série sur l'animal l’hémithyroïdectomie, trouvent de fa-

| Son constante un accroissement et une hypertrophie | compensalrice marquée du lobe restant.

En raison de ce double fait, insuffisance immédiate

des résultats avec fréquence des signes résiduels et: 1} grosse proportion des récidives, la majorité des chirur- } giens ont abandonné l’hémithyroïdectomie en faveur | de la lobectomie bilatérale. Ce mouvement qui a eu son

début en Amérique a gagné actuellement la presque totalité des opérateurs. Depuis quelques années déjà,

1} notre Maître, M. le Professeur Bérard, ne réserve l'hémi- thyroïdectomie qu’à des cas bien spéciaux.

| La thyroïdectomie subtotale

Elle n’est pas une opération nouvelle et, il y a longtemps, Riedel préconisait déjà d’enlever les huit dixiè-

mes de la glande. Mais, pratiquée autrefois de façon exceptionnelle, ce n’est qu’au cours de ces dernières an-

nées qu'elle s'est généralisée. Ici comme ailleurs la thérapeutique a suivi la loi générale de l’évolution de ja chirurgie moderne à être large et radicale, adéquate aux

lésions qu’elle se propose de supprimer.

La thyroïdectomie subtotale est d’ailleurs justifiée par

un certain nombre de considérations

4° Elle est logique au point de vue anatomo-patholo-

| gique, car la caractéristique des lésions du Basedow

étant la diffusion des manifestations hyperplasiques à la totalité de la glande, enlever la majeure partie de

ce tissu anormal et ne laisser que sa portion physiolo-

giquement nécessaire est la conduile rationnelle,

2° Elle est licite au point de vue physiologique, car les recherches expérimentales affirment que l’on peut supprimer sans crainte d’hypothyroïdisme les 4/5 de

la glande. Cette constalaiton vraie pour une glande

saine est sans doute plus contestable pour une glande anormale où il est difficile de savoir la valeur du parenchyme laissé. Cependant les faits cliniques indiquent . qu’il suffit d’une assez faible portion de tissu thyroïdien pour maintenir intégralement la fonction.

3° Surtout, elle est justifiée par la qualité de ses resultats. La fortune de la thyroïdectomie subtotale s’est faite graduellement et n’a pas été l’œuvre d’un jour. Il est remarquable, en parcourant la littérature, de voir que la grande raison qui l’a faite préconiser est la comparaison de ses résultats avec ceux des autres méthsdes. Citons quelques exemples : Kütiner qui a utilise successivement comme opération de choix les ligatures doubles, puis quadruples, ensuite l’hémirésecl.on, ne fait plus actuellement que la large résection. Mayo qui au début faisait des ligatures, observa une rechute dans la plupart des cas; il employa dans la suite l'hémithyroïdectomie mais qui donna encore des résullats insuf- . fisants pour lesquels la guérison ne fut oblenur que pa’ la résection de l’autre lobe et ce sont ces constatalions qui l’ont amené à faire systématiquement la thyroïdeetomie subtotale, De même Lied et Holst, qui avant 1920, ne pratiquaient que des hémirésections, furent frappés de lPénorme pourcentage de récidives; pour améliorer ces Cas, ils essayèrent d’abord la ligature des artères du lobe opposé qui restèrent le plus souvent sans effet; la résection sublofale au contraire leur donne actuelle-

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. ment d'excellents résultats. Nous pourrions citer l'opinion de bien d’autres qui indiquerail de la même façon que la faveur de la thyroïdectomie subtotale est avant tout basée sur des constatations cliniques. Fait dont la valeur mérite d’être soulignée, c'est donc non pas tant pour des raisons théoriques, mais à cause de données praliques, que s’est faite l’évolution progressive vers upe chirurgie plus large.

La thyroïdecitomie subiotale doit donc être actuellement considérée comme l'opération de choix et supplanter l'hémithyroïdectomie. Qu'elle soit réalisée d'emblée ou en temps successifs est une question secondaire dont la solution dépend de l’état de résistance du sujet, du degré d'intoxication, mais le principe du traitement doit consister dans l’ablation large du tissu thyroïdien. Telle est la doctrine régnante actuellement : appuyée sur expérience d'auteurs dont les statistiques portent sur un nombre de cas très étendu et minutieusement observés à longue échéance, elle est acceptée dans tous les pays : en Allemagne avec Küttner, Liebig, Landau et tous les chirurgiens qui pratiquent de façon courante la méthode d'Enderlen et Hotz (quadruple ligature préliminaire suivie de lobectomie bilatérale); dans les pays du Nord avec Lied, Hoist, Troell; en Belgique avec Moreau, De Beule; en Amérique surtout où tous les chirurgiens sont des partisans convaincus de la thyroïdectomie subtotale et l'ont défendue dans un nombre considérable de publications et où Gœtsch semble être le seul à défendre actuellement l’'hémithyroïdectomie. Notre Maître, M. le Professeur Bérard, insiste volontiers sur l’heureuse influence de la résection itéralive dans

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les récidives qui suivent l’ablation incomplète et sur le fait que la guérison est d'autant plus sûre que l'on, | enlève plus de tissu glandulaire. |

- On a objecté à cette pratique la plus grande gravité de l'opération. À cela certains chirurgiens américains, comparant l'intensité de la réaction post-opératoire après les thyroïdectomies subtotales et les hémithyroïdectomies, ont prétendu que les larges résections étaient au contraire plus bénignes et donnaient des suites moins mouvementées que les ablations partielles et expliquent cette différence par le fait qu’elles laissent uns quantité moindre de tissu capable de sécréter des produits toxiques. Sans aller jusqu’à cette opinion extrême, nous montrerons plus loin qu'il n'apparaît pas que leur gravité soit plus grande el puisse être un argument.pour faire abandonner la méthode. 3

La thyroïidectomie totale

La thyroïdecltomie Lolale a été la chirurgie du début. C'est elle que Tillaux réalisa en 1880, première résretion thyroïdienne dans le traitement du Basedow.… et Rehn la conseillait vers la fin du siècle dernier. Ces premières tentatives furent abandonnées complètement à cause de la fréquence des lésions récurentielles, et surtout du myxœdème et de la tétanie.

Ce jugement est resté sans appel jusqu’à ces dernières années, Mais certains auteurs ont essayé récemment de faire revivre la résection {otale. Südeck, au Congrès allemand de Chirurgie de Berlin, en 1921, exposait que devant les .résullats incomplets des thyroïdectomies par-

Là

tielles il avait eu recours tout d'abord aux résections larges, puis à l’ablation de la lotalité de la glande, partant du principe que laisser un fragment de parenchyme est laisser une cause d'intoxication et que la guérison complète et immédiate ne peut éêtre attendue que de sa suppression complète. Il rapporte à cette époque cinq cas suivis de guérison, mais avec un cas de télanie, En 1925, dans une importante publication, il reprend son plaidoyer en faveur de la thyroïrectomie totale et considère que cette opération est logique et physiologiquement permise car, grâce à l’emploi journalier d'opothérapie sous forme de tablettes thyroïdiennes, aucun des huit opérés dont il rapporte l’observation n’a présenté de troubles myxœdémateux et tous, par contre, ont été radicalement guéris deleur Basedow. La conduite de Südeck à été sévèrement critiquée au Congrès de Berlin par Müller, Eiselsberg, Enderlen, Melchior qui ont rappelé tous les dangers que comporte cette méthode au point de vue de l'apparition de la tétanie et fait remarquer combien il est peu probable qu'une thérapeutique substitutive, même’ intensive, puisse süuffir à éviter ou faire disparaître le myxædènre. En Amérique, Gilman et Kay, en 1926, se déclareni nettement partisans de la thyroïdeetomie totale, arguant du fait que, puisque tous le corps thyroïde est lésé, il faut l'enlever en entier ; ils citent dix observations de goitres exophtalmiques gravés où cette intervention s’est effectuée sans incidents, a donné une guérison complète des troubles cliniques et ne s’est accompagnée d'aucune manifestation de déficience thyroïdienne grâce

à l’usage continu d’opothérapie.

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Ces quelques faits isolés marquent un essai vers une : thérapeutique radicale au maximum et cerlains émettent l'hypothèse que, demain, l’ablation totale de la glande se substiltuera peut-être à la thyroïdectomie subtotale, comme celle-ci a supplanté l’hémithyroïdectomie (Moreau). En réalité, l’ablation totale sera toujours ,demain comme hier, à proscrire de façon formelle, car elle est inadmissible dans son principe et on n'aura Jamais le droit de faire courir au malade les risques d’une ablation complète de glandes dont la suppression entraîne des troubles si graves. Laisser une quantité suffisante de parenchyme thyroïdien, respecter l'intégrité des parathyroïdes seront toujours les deux conditions essentielles de toute thyroïdectomie et vouloir s’écarter de ces principes serait courir à nouveau au devant des désastres qui ont marqué les premiers débuts de la chirurgie thyroïdienne.

Technique de la thyroïdectomie subtotale

Son but est d'enlever le plus de tissu possible sans léser les récurrents et les parathyroïdes. Son principe est donc de réséquer les deux lobes en ménageant sur leur face postérieure, au contact de. l’angle œsophagotrachéal, une languette de tissu thyroïdien qui protègera ces organes : l'opération, extracapsulaire en avant devient intraparenchymaleuse en arrière.

MM. Bérard et Dunet ont récemment décrit la technique de cette lobectomie bilatérale. Elle est analogue

à celle que Delore préconisait pour l'hémithyroïdectomie (1910), mais appliquée des deux côtés : semblable à l'opération praliquée par les Américains (« Technique de la thyroïdectomie subtotale », Mayo. — Archives iranco-belges de chirurgie, 1927).

PREMIER TEMPS : Découverte de la glande par une incision cutanée en cravate à légère concavité supérieure et située à deux travers de doigt au-desus de la clavicule. Section des muscles sous-thyroïdiens. Puis libération large du corps thyroïde de ses adhérences avec les muscles de façon à avoir beaucoup de jour

et opérer à la vue.

DEUXIÈME TEMPS : Ligalure des pédicules artériels du lobe que l’on doit réséquer en premier.

Cette ligature faite avant toute autre manœuvre sur le parenchyme diminue l'hémorragie veineuse et renü plus facile l'opération.

4° La ligature de l'artère thyroïdienne inférieure se fait loin de la glande, en arrière de la carotide, par Îe procédé de De Quervain, entre deux écarteurs refoulant le corps thyroïde en dedans et le stenéo-mastoïdien et les gros vaisesaux en dehors.

20 La ligature de l'artère thyroïdienne supérieure est faite au contact de la glande par aiguillage en masse en pédicule. Pour plus de sécurité il y a avantage, après cette ligature, à conserver la corne supérieure du lobe afin d'empêcher son glissement par rétraction des vaisseaux après leur section (De Quervain). Ce fragment

supérieur, de la grosseur d’une noisette, est de plus

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üne réserve de tissus servant au maintien de la sécré-

tion.

TROISIÈME TEMPS : Luxration du lobe.

Les ligatures faites, on luxe le lobe en dehors de sa loge. Pendant qu’une pince de Museux ou une pince à goitre l’attire en avant en le faisant basculer sur la ligne médiane, le doigt promené dans l’espace périthyroïdien fait le tour du lobe, longe sa face latérale, dégage ses pôles, rompt les adhérences qui le fixent aux organes voisins. Cette exlériorisation n’a d’ailleurs jamais besoin d’être très complèle puisque sa partie postérieure est destinée à être conservée. On évite ainsi les tiraillements du récurrent.

QUATRIÈME TEMPS : Lobectomie subtotale.

Le lobe étant ainsi accouché, on l’incise au bistouri de haut en bas verticalement au niveau de la jonction de ses faces externe et postérieure. Puis la section progresse en plein parenchyme et de dehors en dedans, de façon à conserver en arrière une lame de tissu thyroïdien comprenant la face postérieure du lobe et restant adhérente à la trachée. Cette section sous-capculaire postérieure est la manœuvre capitale assurant l'intégrité du récurrent et des parathyroïdes.

Finalement le lobe se rabat en avant et en dedans ; on arrive jusqu’à l’isthme et la lobectomie est terminée.

Cette section s'effectue en général sans grande hémorragie grâce à la ligature préventive et l’hémostase est aisée. Maïs si on ne pratique pas la ligature préalable ou s’il s’agit de résection itérative ou postradiothérapique, l'hémorragie est abondante et on est obligé

de. faire l’hémostase pas à pas en plaçant des pinces sur la tranche de section ; l’opération est alors plus difficile, perd en netteté et expose à la prise du nerf récurrent.

CINQUIÈME TEMPS : Hémostase de la tranche de section thyroïidienne.

Elle est réalisée par la sulure hémostatique et des points séparés au catgut en U ou en X l’assurent bien mieux que des ligatures isolées.

Finalement un dernier surjet au catgut fin réunit les bards de la tranche de section el reconstitue en petit lobe thyroïdien qui vient combler l'angle aérophagotrachéal.

SIXIÈME TEMPS : Lobectomie du côté opposé.

Pour plus de facilité l’opérateur et l’aide changent de côté. L'opération est menée sur ce second lobe suivant la même technique : ligature des deux pédicules, luxation du lobe, lobectomie subtotale, suture hémos-

tatique.

SEPTIÈME TEMPS : Réfection des plans superficiels et drainage.

La. reconstitution anatomique des plans. superficiels doit être méthodique'afin d'éviter une cicatrice disgracieuse et adhérente à la trachée, Il y à avantage à la faire en trois plans : suture exacte des muscles sous- (hyroïdiens, un plan au fin calgul sur le tissu cellulaire sous-culané, suture cutanée aux crins fins. Il faut toujours draner el une petit drain retiré précocement au bout de 24 heures permet l'écoulement des sérosités,

prévient les hémalomes, sans cependant favoriser l’'adhérence de la cicatrice à la trachée.

Telle est la technique que nous avons vue pratiquer le plus souvent par notre Maître, M. le Professeur Bérard. C’est une opération large qui enlève au moins les 3/4 de la glande et ne laisse en définitive que deux languettes postérieures et deux petits fragments au niveau des pôles supérieurs ; l’isthme est loujours réséqué avec l’un ou l’autre lobe.”

Il peut y avoir des variantes dans ce procédé. Dans certains cas on ne fait pas de ligatures préventives er l’'hémostase est faite au fur et à mesure sur la surface de section ; dans d'autres, au contraire, les ligatures sont pratiquées d’abord sur les deux lobes et leur résec- “tion n'est pratiquée qu'ensuite. Dans certains cas, la résection thyroïdienne, qui est faite le plus souvent isolément sur un lobe puis sur l’autre, peut se faire en bloc et sans discontinuilé d’un, lobe à l’autre. Enfin iül arrive souvent que les lésions prédominent sur un lobe qui est nettement plus volumineux ; c’est sur lui surtout que l’exérèse doit être large et dans ces cas celle du lobe opposé, en apparence normal, peut être moins radicale et se borner à une excision incomplète en tranche de melon.