PRES

Autrement intéressæate est la statistique quand on l’envisage, non plus globalement, mais d’après les dates auxquelles les opérations furent pratiquées.

Années

Guérisons

pi Co ICO ICT EN em ON AE OMANONOMONORE

em ND ND pu bi HO DHEA Ro

Morts

Ot D OO H © © À MH pb ©

G 2 Total : 522 cas

Et en groupant ces chiffres par périodes de cinq années :

Années

Guérisons

oi)

Morts

Total

Mortalité o/o 86,36 75,63 69,73 64,63

Ces chiffres sont tout à fait caractéristiques. À mesure qu’on opère mieux et plus souvent, les résultats s’améliorent progressivement. Et c’est l'image de cette évolution si remarquable qu’a subie la chirurgie tout entière.

SYMPTOMATOLOGIE

Une des conditions les plus importantes du succès dans le traitement chirurgical de la perforation typhique, est, comme nous le verrons, la précocité de l'intervention. Elle impose donc la nécessité de poser rapidement le diagnostic.

La symptomatologie de la perforation intestinale est souvent variable dans ses manifestations. C’est d’ailleurs une symptomatologie toute d'emprunt ; la perforation n’est caractérisée que par les signes d'irritation, d'infection péritonéale qu'elle détermine.

Dans sa forme classique, au cours d’une typhoïde moyenne, le tableau clinique se présente de la façon suivante. Brusquement, parfois à la suite d’un effort, de l'ingestion d'un verre de liquide, etc., une douleur violente éclate dans l'abdomen, habituellement à droite. Des phénomènes de collapsus apparaissent ; la face, les extrémités sont froides, pâles, couvertes de sueurs ; le visage est angoissé ; le pouls devient petit, fréquent ; la température souvent s’abaisse à ce moment ; le ventre est un peu rétracté, et présente de la défense musculaire. Puis le tableau de la péritonite s’établit : apparaissent des frissons, des nausées, des vomissements répétés, abondants, alimentaires, bilieux, puis porracés ; le facies devient péritonéal, se grippe, les yeux s’excavent ; la température s'élève ; les selles, les gaz se sSuppriment ; il y a de la rétention d'urine. La douleur s’est étendue à tout l’abdomen ; le ventre se ballonne ; la palpation, presque impossible à cause de l'extrême hyperesthésie de la paroi, montre une contracture musculaire exagérée. Le tympa-

MNT

nisme, généralisé, vient couvrir la matité hépatique. Parfois on peut noter un peu de matité dans les flancs, ou le long des arcades crurales ; décelant la présence de liquide que le toucher rectal ou vaginal peut aussi dépister. La respiration, à type thoracique, s'accélère, devient superficielle : la voix se casse ; le pouls devient misérable ; les extrémités se cyanosent. La mort survient habituellement en deux à trois jours.

Certes, le lableau de la perforation ne se présente pas toujours aussi complet. À l'opposé de cette perforation qui s'établit avec fracas, il en existe qui surviennent d’une facon tout à fait latente. Chez un sujet profondément infecté, plongé dans un demi-coma, comme on en trouve dans les formes ataxo-adynamiques de la dothiénentérie, la perforation intestinale peut survenir sans attirer l'attention, et la péritonite se généraliser et tuer le malade sans que le diagnostic ait élé posé.

Mais combien exceptionnels sont ces faits ! Et, d’ailleurs, il faut bien avouer que ce n’est pas chez ces malades, condamnés à une mort presque certaine par leur infection typhique, que l'importance d’un diagnostic précoce se fait surtout sentir.

Nous n’insisterons pas sur l'étude des symptômes, nous réservant d’en faire l’objet d’un travail ultérieur.

La symptomatologie de la perforation intestinale doit être divisée en deux catégories : 1° Les signes de début, les seuls intéressants dans l'espérance d'un diagnostic précoce ; 2° l’ensemble de tous les signes habituels d’une péritonite généralisée en pleine évolution.

Il n'existe pas, à vrai dire, un signe pathognomonique de la perforation. Mais, d’une façon habituelle, cependant, comme le dit justement Mauger, « elle se traduit, pour le clinicien qui veut bien la rechercher, par un symplôme évident et qui suffit, ou d'ordinaire par quelques symptômes ».

4° « La douleur survenant brusquement, disent Faisans et Flandin (Société médicale des Hôpitaux, décembre 1908), est le symptôme essentiel et qui suffit à lui seul à porter le diagnostic. » C'est aussi l'impression que nous gardons de la lecture de nos

ou re

observations. La grande majorité des auteurs lui reconnaît de même une importance de premier ordre : cest l'opinion de Trousseau, Potain, Hagopoff, Keen, Finney, Cushing, Taylor, Shattuck, Briggs, Elsberg, Harte et Ashhurst, Haggard, etc. Pour Dieulafoy, cependant, la douleur aurait beaucoup moins de valeur.

Parfois, il y a eu durant le cours de la fièvre typhoïde des douleurs abdominales, en général légères, parfois plus marquées. La douleur brusque de perforation vient trancher nettement par son caractère de violence.

Pour Cushing, il y aurait souvent pendant plusieurs jours une douleur légère, nettement localisée, douleur de préperforation, et due à une intlammation localisée de la séreuse péritonéale. Puis tout à coup apparaît la douleur vive.

Souvent, la douleur survient, sans signes douloureux prémonitoires.

C’est une douleur habituellement violente, arrachant parfois des cris au malade, pouvant aller jusqu’à lui faire perdre connaissance ; sensation de déchirement interne, douleur en coup de poignard. Plus rarement moins vive, sous forme de coliques marquées.

C'est une douleur continue, avec des paroxysmes, et exaspérée par la pression.

Elle siège habituellement au début dans la fosse iliaque droite, ou au niveau de la région prévésicale, quelquefois même dans la région ombilicale. Elle peut s’irradier dans différentes directons, vers le rectum, plus souvent chez l’homme, vers la verge ou le testicule, ou même se localiser uniquement à ce niveau. Ces variétés de siège s'expliquent selon le point où se fait la perforation : la fréquence plus grande dans la fosse iliaque droite par suite de la situation habituelle de la perforation sur la fin de l’iléon ; la douleur de la verge par l'accolement à la vessie de l’anse perforée.

D'abord localisée, la douleur se généralise rapidement à tout l'abdomen, suivant l'extension de la péritonite.

2° Des phénomènes de shock, de collapsus accompagnent la douleur. Keen rattache celle-ci au passage des matières fécales à travers la perforation, et le shock à cette douleur même : « Si le shock était dû à l'infection, dit-il, il débuterait léger et augmenterait avec l'infection ; bien au contraire, il est, à son début, très marqué et persiste avec une intensité plus ou moins grande. Se prendre le doigt dans une porte cause une douleur excessive, et cependant il n’y a pas d'infection. » La douleur et le collapsus concomitant ne paraissent-ils pas dus cependant à l’irritation violente de la séreuse brutalement surprise ?

Le collapsus peut être extrêmement marqué, le facies se grippe, les extrémités se refroidissentet se couvrent de sueurs visqueuses ; il peut même y avoir syncope.

Le plus habituellement, ce sont les a/térations du facies qui existent seules ou prédominent. Elles prennent une valeur considérable pour le clinicien avisé parmi les signes de début de la perforation.

« L'expression de la figure, disent Harte et Ashhurst, est très importante. Presque au moment même de la perforation, se produit un changement distinct de l'expression, difficile à décrire mais aisément reconnaissable quand on l’a vu une fois. Ce n’est pas le facies péritonéal, qui touche de près au type hippocratique, mais une expression caractérisant nettement le shock de la perforation. C'est ce qu’en français on pourrait appeler un « abattement » de la physionomie, consistant en un affaiblissement général de l'expression. »

Cet air abattu, l'expression de souffrance du visage, un peu de pâleur, de tiraillement des traits, des yeux qui se cernent et se creusent, le nez qui se pince légèrement, toutes ces modifications du facies présentent une importance considérable.

3° La rigidité musculaire est précoce, rigidité involontaire, réflexe, non produite par la palpation. Elle vient signer l'atteinte du péritoine sous-jacent. Habituellement, au début elle se localise au niveau de la partie inférieure des muscles de la paroi abdominale antérieure, à droite surtout du muscle droit. Une