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palpation très légère permel de constater que le musele est rigide. Une palpation plus profonde détermine un mouvement de défense de la paroi plus marqué, plus étendu ; le ventre se raidit sous la main. Et la douleur, qui s’est exaspérée à la pression, amène une crispation involontaire de la face.

Très rapidement, on constate une légère submatité dans la fosse iliaque droite et à l'hypogastre.

Souvent, au niveau du point maximum de la douleur et de la rigidité musculaire, il existe de l’hyperesthésie cutanée.

4 Les modifications du pouls, enfin, constituent un signe précoce et à peu près constant. Les changements portent sur :

1° Sa fréquence. Le nombre des pulsations augmente brusquement ;

2% Sa qualité. La tension artérielle diminue, le pouls devient faible et dépressible.

Malherbe dans sa thèse, Lereboullet dans sa communication à l’Académie, insistent sur l'importance de ces modifications dans le diagnostic de la perforation. Tous les auteurs américains en signalent la valeur ; Briggs, en particulier, y attache une importance capitale ;

5° M. Chantemesse signale un autre symptôme. « Il est un autre signe, dit-il, assez précoce, qui n’est point signalé dans les livres el que j'ai vu apparaître souvent dans les cas de péritonite typhique ; il traduit la secousse subie par le système nerveux central : c'est l'épilepsie spinale provoquée surtout du côté de la lésion par le redressement brusque du pied sur la jambe. »

Les autres symptômes ont une valeur bien moins considérable, parce que, ou bien ils sont inconstants, ou ils se présentent plus ou moins tardivement, quand la péritonite est déjà en pleine évolution.

Les modifications de la température ont donné lieu à des discussions.

Dieulaloy admet que dans la majorité des cas il y a au moment de la perloration chute brusque de la température ;

a er

et il lui attribue une grosse valeur. C'est aussi l'opinion de Keen, Hagopoff, Cushing, Harte, Zésas, etc.

Pour d’autres auteurs (Lereboullet, en particulier, qui s’appuie sur l'opinion de Guéneau de Mussy, Lorain, Griesinger, Homolle, Brouardel, Arnoult et Lemoine, Lejars, Monod, etc.) il y aurait plus souvent hyperthermie.

Peut-être pourrait-on admettre une chute plus ou moins marquée au début, suivie d’une ascension due à la péritonite ; et, comme Hagopoîf, Harte le font remarquer, il est probable que les divergences qui existent sur ce point entre les différents auteurs liennent en partie aux moments différents où lon a pris la température.

Dans d’autres cas cependant, la perforation ne s'accompagne d'aucune modification de la température.

C'est donc un signe sur lequel on ne peut pas compter avec certitude.

D'après Sieur (Société de Chirurgie, 18 mars 1908), les /roubles vésicaux seraient fréquents et précoces : ténesme vésical, miction pénible. douloureuse ; gène fonctionnelle évidemment due à la propagation de l’inflammation péritonéale au petit bassin, ou à la situation de l’anse perforée.

Nous ne ferons que signaler les autres symptômes.

Les modifications de la respiration sont caractérisées :

a) Au début, par une accélération des mouvements respiratoires, et une diminution de leur ampleur ;

b) Puis, la respiration prend nettement le type thoracique et tardivement finit par devenir rapide et superficielle.

I n’y a d’ailleurs souvent au début aucune modification.

* Les frissons accompagnent souvent la perforation. Louis y attache une grande importance. Ils peuvent précéder la douleur de début.

Les nausées el vomissements, qui peuvent apparaître rapidement, surviennent habituellement lardivement.

L'absence de selles et de gaz, d'autant plus remarquable que le typhique a souvent de la diarrhée, ne peut se constater

qu'au bout de plusieurs heures. Pour Sieur, elle aurait une grande valeur.

Le tympanisme abdominal manque rarement.

La disparition, partielle ou totale, de la matité hépatique, présente, quand elle existe, une valeur diagnostique considérable.

Le hoquet, signe important pour Dieulafoy, est très tardif.

Notons le bruit hydroaérique, signalé par Levaschoiff (de Kazan).

Tous les autres symptômes constatés sont ceux qu'on peut rencontrer dans toute péritonile aiquë généralisée ; ils n'ont ici rien de particulier.

L'examen du sang semblait enfin, complétant la symptomatologie clinique, devoir apporter un excellent appoint au diasnostic. Dans là majorité des cas, il se produirait rapidement une hyperleucocytose avec hyperpolynucléose ; Briggs la considère comme un symptôme excellent, d'autant qu'au cours de la fièvre typhoïde, la leucocytose est sensiblement au-dessous de la normale. « L'hyperleucocytose, dit-il, devient très marquée quand la péritonite commence à s'étendre et qu'elle n’est pas encore assez diffuse pour amener l’hypoleucocytose que l'on constate souvent dans la péritonite généralisée. » Malheureusement cette hyperleucocytose, quand elle se produit, est souvent tardive ; elle est d’ailleurs très inconstante et enfin peut dépendre d’une autre cause que la péritonite. On ne peut donc « lui attribuer qu’une importance secondaire au point de vue de l'intervention opératoire, puisque l'absence de la leucocytose ne donne pas le droit d'éliminer l'idée de perforation, et que, inversement, une augmentation du nombre des globules blancs du sang peut se produire sans que l'intestin soit perforé » (Cazin).