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On voit nettement dans cette statistique que : a) La fréquence de la perforation suit une courbe ascendante
Mn Qu
pour redescendre ensuite ; le maximum étant de vingt à trente aus. La statistique plus détaillée que nous possédons nous montre même que la perforation se produit beaucoup plus entre vingt et vingt-cinq ans qu'entre vingt-cinq et trente. En effet, sur 237 cas, nous trouvons :
De vingt à vingt-cinq ans 150 cas De vingt-cinq à trente ans 87 cas
A partir de cinquante ans, la perforation est très rare.
b) Dans le traitement opératoire de la perforation, c’est le jeune âge qui donne les meilleurs résultats. Le pronostic est moins favorable de vingt à trente ans. Il devient très mauvais à partir de cinquante ans.
B. — LA TYPHOIDE 1° Gravilé de la fièvre typhoïde
Sur ce point, malheureusement, les indications contenues dans bien des observations sont insuffisantes, et nous ne pouvons donner qu'un nombre restreint de chiffres. Ils suffiront cependant pour se rendre compte de l'influence de la forme de la typhoïde sur le pronostic opératoire.
Guérisons Morts Total Mortalité 0/0 Fièvre typhoïde modérée.. 15 37 50) 71,34 Fièvre typhoïde grave..... 14 53 67 79,10
Fièvre typhoïde très grave. 3 12 15 79,99
Il était aisé d’ailleurs de prévoir ces résultats. Un malade ayant en général d'autant plus de chances de mourir qu'il se trouve en plus mauvaise condition au moment d’une intervention, le fait ne pouvait que se vérifier dans une infection auss
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grave que la dothiénentérie, pour une opération comme celle de la perforation intestinale. Nous aurons d'ailleurs plus loin à montrer le rôle capital que joue l’intoxication typhoïdique, parmi les causes de mort des opérés pour perforation intestinale typhique. :
2° Fièvre typhoïde ambulatoire
La question de la perforation intestinale est intéressante à bien des titres.
D'abord au point de vue du diagnostic ; des symptômes péritonéaux survenant brusquement chez un individu qui vaque à ses occupations faisant plus souvent penser à une autre affection qu'à une perforation intestinale, une appendicite surtout.
Puis, parce que la perforation intestinale se présente fréquemment dans ces cas, où le sujet, ne se sentant qu’un peu de fatigue, une légère indisposition, ‘continue à s’alimenter et à travailler. Les lésions intestinales n’en existent pas moins, et brusquement, après un repas copieux (Deaver, 137, et Fix, 185), après un effort (Allen, 5), un travail dur (Delore, 147), en soulevant un seau (Mower-White, 482), la perforation survient.
Parmi les 590 cas sur lesquels nous possédons des renseignements, nous trouvons 64 cas de perforations survenues dans une fièvre typhoïde ambulatoire, c’est-à-dire dans 10, 84 0/0 de ces cas. Donc, un peu plus d’une fois sur dix environ, la perforation surviendrait dans une fièvre typhoïde ambulatoire.
Enfin, sur ces 64 cas, nous trouvons ;
Ou une mortalité de 64,06 0/0.
Le pronostic opératoire est donc meiïlleur dans ces cas ; ce qui est facile à comprendre, le sujet étant pris dans un état de bonne santé apparente, et son organisme étant à peine touché par l'intoxication typhoïdique. :
3° Epoque de la typhoïide où survient La
perforation Semaines Guérisons Morts Total Mortalité 0/0 1° semaine de maladie....... b WAuts 54,54 a° AL PT D Us Ro de 35 83 118 70,33 3° AT Te Dore 4o 165 205 80.48 4° — RENOM 2 0 57 80 71,29 5e Gt MU EN PRRTNEO 13110,9357, 48 92,91 Ge Re ME 4 8 rs 66,66 Après la 6° semaine....... A 14 18 77:97
Total 492
a) La perforation survient donc le plus souvent dans la 3 semaine de la fièvre typhoïde (41, 66 0/0 de la totalité des cas). C’est d’ailleurs l'opinion de tous les auteurs.
b) Les perforations survenues au début de la fièvre typhoïde présentent le pronostic le meilleur. La mortalité la plus eonsidérable concerne les perforations survenues pendant le 3° septénaire et qui sont d’ailleurs les plus nombreuses. Pour les perforations plus tardives, le pronostic s'améliore. Notre statistique montre cependant une recrudescence de la mortalité après la 6° semaine. Il semble qu'on pourrait l'expliquer par ce fait que l’opération est pratiquée sur un organisme trop affaibli, par une très longue maladie.
4 Rechute
La perforation survint 46 fois au cours d’une rechute ; c’està-dire, sur 610 cas, dans une proportion de 7,54 0/0. Dans ces 46 cas de perforation, il y eut :
Guérisons 25 Morts... 21
rare
ou une mortalité de 45,65 0/0. On voit donc que dans les cas, de perforation survenant au cours d’une rechute, le pronostic opératoire est favorable.
Sur ces 46 cas, 2 fois il s’agissait de perforation au cours d'une seconde rechute ; avec 2 guérisons (cas de Vincini et de Watson et Wittington). Dans. le cas de Bogart, terminé par la mort, la perforation survint après une deuxième rechute, dans le quatrième mois de maladie. La mort fut d’ailleurs le résultat d’une obstruction intestinale par bride.
5o Convalescence
Onze fois, la perforation se produisit pendant la convalescence, avec 8 guérisons, et 3 morts.
La proportion par rapport au nombre total des cas est donc de 1,80 0/0. La mortalité est de 27,27 0/0.
Dans la statistique de Harte et Ashhurst, nous trouvons pour la première proportion, 3,12 0/0 ; et pour la mortalité, 36,6 0/0.
Si la perforation se présente donc assez rarement dans la convalescence de la typhoïde, par contre le pronostic opératoire à ce moment est des plus favorables.
6° Hémorragies intestinales précédant la perforation
Le processus ulcéralif et nécrosant peut,nous l’avons vu, déterminer la production d'hémorragies intestinales précédant la perforation. Elles indiquent la gravité des lésions intestinales : souvent répétées plusieurs jours, parfois très abondantes, elles sont suivies en général de près par la perforation, quand celleci se produit.
Nous trouvons noté dans nos observations 56 fois ces hémorragies, véritable signal d'alarme. Elles se produiraient donc dans un dixième des cas environ (exactement 9,18 0/0).
Dans ces 36 cas, il y eut 12 guérisons et 44 morts : soit une mortalité de 78,57 0/0.
Les hémorragies intestinales précédant la perforation doivent
donc constituer pour le chirurgien un symptôme pronostique grave.
