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cependant que, même dans ces cas désespérés, la guérison peut survenir.)

a) Parfois, malgré toute stimulation, la mort survient sur la table opératoire.

Nous trouvons dans notre statistique quatre de ces cas :

Menestrina (436) Taylor W.J. (608) Munro (486) Woolsey (656)

b) Ou bien la terminaison suit parfois presque immédiatement lintervention.

Quelques minutes....... Bontecou ( 53) Da Costa (108) Dalion (113)

Sacquépée (563) Taylor H.-M. (6o2)

Willard (652) Une demi-heure... !.:::. Harrison (230) Stewart (589) Tricot (624) Trois quarts d'heure.... Harte (241) Unéhéure 1,47 2-"tmMUarIer ( 82) Jackson (313) Stewart (594)

N.-B. — Dans un cas de Munro (491), la mort survint aussi sur latable d'opération, mais causée par l'écoulement dans la trachée de matières vomies par le malade.

€) Quand la mort est un peu plus tardive, c’est en général avec des phénomènes de collapsus, d’adynamie cardiaque progressive que le malade s'éteint. Le pouls devient extrèmement fréquent, petit, irrégulier, la respiration superficielle, et le malade meurt L’intoxicalion générale était trop profonde.

Dans ce groupe, on peut faire rentrer nettement tous les cas dans lesquels la mort suit de quelques heures seulement l'intervention chirurgicale. Ils sont nombreux, puisque nous trouvons,

sur les 482 cas de mort de notre statistique, 76 cas dans lesquels elle survint de deux à douze heures inelusivement, et, en. y ajoutant les 16 cas cités plus haut, 92 cas dans lesquels elle survint pendant les douze premières heures, soit 19,29 0/0 des cas de mort (environ 1/5).

d) Enfin, dans un certain nombre de cas, il se produit, à la suite de l'intervention chirurgicale, une sédation manifeste dans les symptômes abdominaux. Elle persiste vingt-quatre, trentesix heures, ou même plus. Puis la péritonite reprend, les vomissements reparaissent ; et le malade meurt, progressivement iptoxiqué, sans qu’on puisse retrouver à l’autopsie aucune nou- . velle perforation ; la suture avait bien tenu. Il y a cependant du liquide purulent dans le ventre, les anses sont rouges, parfois distendues, couvertes d’exsudats pseudo-membraneux.

La mort survient ainsi quarante-huit, soixante heures, même {rois jours, plus rarement quatre jours après l'intervention :

Trois jours : cas de Munro (487), Leriche (376) ;

Quatre jours : cas de Hays (271), Lund et Shattuek (399), Russell (558 et 559), etc.

e) Notons quelques cas, dans lesquels on retrouve nettement associées à l’autopsie des lésions de périlonite, et des lésions dues à l'infection générale typhique :

Mort en seize heures et demie, Lavroff (337), péritonite et infarctus secondaires de la rale.

Mort en trente-deux heures, Lavroîf (343), péritonite et endocardite aiguë, néphrite aiguë.

Mort en trente-six heures, Bérard (40), péritonite et endocardite récente mitrale et aortique ; infarctus récents de la rate.

Mort en trente-six heures, Harte (255), périlonite et{hrombose complète de la veine cave et des veines iliaques.

On peut donc dire, en résumé, que dans les cas où la mort survient plus ou moins précocement après l'intervention, elle est due à la continuation ou à la reprise rapide de la péritonite, et aux phénomènes de collapsus et d’adynamie cardiaque progressive dus à l’intoxication générale.

LCR EE 20 Occlusion paralytique de l'intestin

L'iléus paralytique existe là comme dans toutes les péritonites. On sait que, d’après la loi de Stokes, la couche musculeuse sous-jacente à une séreuse enflammée se paralyse, ce qui entraine la dilatation des anses par les gaz : d'où coudures dans ces anses météorisées.

Il est évident que ce phénomène doit se retrouver dans une grande partie des cas, nombreux, où le malade meurt de sa péritonite. Il n’est jamais aussi évident que dans ceux qui présentent, comme nous l'avons vu, à la suite d'une amélioration, une reprise des signes abdominaux. Et il entre pour une part dans les causes de la mort.

Dans des faits rares, la péritonite semble peu intense ; mais la paralysie intestinale existe très marquée.

Dans le cas de Bichat (41), ce fait est d’une netteté parfaite. Il y a amélioration après l'opération ; puis les vomissements reparaissent ; ballonnement du ventre; absence de gaz et selles, malgré un lavement. La mort survient quatre jours après l’opé- - ration. Et l’on trouve à l’autopsie le gros intestin aplati, l'intestin grêle très distendu ; sans obstacle matériel à la circulation des matières. L'abdomen ne contenait pas de liquide.

De même encore, le cas de Lavroff (352), où la mort survint le troisième jour.

On peut rapprocher de ces faits le cas curieux de Darling (125), où la mort survint le sixième jour avec des signes d’occlusion intestinale. Il existait un collapsus absolu des 60 à 90 derniers centimètres de l’iléon ; la lumière de l'intestin était presque complètement oblitérée.

3o Obstruction intestinale

Les phénomènes de réaction péritonéale s’accompagnent de la production de fausses membranes, d’accolement des anses

intestinales. Il peut en résulter des coudures de l'intestin. des brides fibrineuses sous lesquelles l'intestin vient s’étrangler, etc.

Nous avons déjà signalé des faits de ce genre dans lesquels la guérison était survenue à la suite d’une nouvelle intervention (cas de Cushing, Finney, Heurteaux et Waquet).

Dans d’autres cas,ils entrainèrent la mort de l’opéré, au bout des

48 heures. — Hays (269), au-dessous de la suture plicature de l’iléon à angle aigu fixée par des adhérences solides.

49 heures. — Platt (518), bride sur le milieu du côlon transverse.

4 jours. — Bogart (650), bride à l’angle hépatique du côlon.

8 jours. — Gesselewitch et Wanach (194, une anse grêle très distendue (probablement au-dessus d'une cause d'obstruction).

41 jours. — Dubujadoux (155), à 10 centimètres en aval de la perforation réouverte, coude brusque du grêle, maintenu par des adhérences.

Dans le cas de Kiliani (322), la mort survient le vingt et unième jour par Collapsus cardiaque subit.Et l’on trouve à l’autopsie,avec des lésions de pyohémie typhoïdique, un voivulus de l'intestin grêle, d’ailleurs incomplet.

N.-B. — Dans le cas de Porter et Shuttuck (526), la mort, survenue le troisième jour après l'opération. fut déterminée aussi par une obstruction intestinale,mais par un autre mécanisme.Une masse fécale, dure et sèche était arrêtée au niveau de la suture, et obstruait complètement l'intestin légèrement rétréci à ce niveau.

4o Foyers purulents localisés secondaires

Il n’y en a que quelques cas. C'est souvent dans le potit bassin, mal drainé, que s’enkyste le foyer purulent. Il y à intoxication lente de l'organisme, et par épuisement progressif sur vient la mort.

Buizard 5

Elle se produit le :

7e jour. — Martin (432), nouvelle opération pour évacuation d’une poche de pus.

10° jour. — Gosset (214), abcès non drainé dans la partie gauche du bassin. 1 | 14e jour. — Moty (481), deux foyers de pus infect, dans petit bassin, et sous le lobe droit du foie.

18e jour. — Toussaint (623), péritonite localisée provoquée par l'éclatement d’un seul ganglion mésentérique abcédé.

23e jour. — Kâäehler (318), à l’autopsie, abcès entre les intesüins et dans le foie. Il ÿ avait une fistule stercorale.

40° jour. — Armstrong (11), péritonite pelvienne.

43° jour. — Levison (377), large abcès sous-phrénique ; pus et

fèces dans la partie inférieure de HR SU liquide sanguinolent dans péricarde, etc. ;

Dans le cas de Braun, où la mort survint le Cinquième jour, il: y avait un abcès du bassin consécutif à une deuxième perforation ; el de plus, broncho-pneumonie double, FH omtoRe de la veine rénale, abcès de la rate.