IL. — LA FIÈVRE TYPHOIDE, TOXI-INFECTION GÉNÉRALE

La fièvre {yphoïde continue son évolution en dehors de la perforation intestinale. Celle-ci ne constitue qu’un accident qui vient aggraver encore le pronostic propre de la dothiénentérie. Et l’opéré de perforation peut mourir après son intervention uniquement de la gravité de son infection Lyphique.

Dans quelques cas, la mort survient assez rapidement après l'intervention. Mais, fait capital, on ne trouve plus de péritonite à l’autopsie. Malgré cette disparition de la péritonite, l'organisme était trop profondément altéré, et le malade s'éteint.

Le plus souvent, la mort se produit plus tardivement, parfois très longtemps après l'intervention. Le malade était guéri de sa perforation, mais on trouve à l’autopsie des dégénérescences

viscérales multiples, des manifestations de pyohémie généralisée, qui montrent combien était grave cette toxi-infection éberthienne qui a entrainé la mort du malade.

Nous trouvons dans notre statistique un certain nombre de ces faits.

Mort au bout de :

10 heures. — Balch (22), pas de péritonite.

30 heures. — Mitchell (457), mort subite par collapsus cardia- °

que.

43 heures. — Wanach (641), abcès de la rate et des ganglions mésentériques, ulcérations du larynx, etc.

48 heures. — Hutchinson J. A.°(296), amélioration marquée

des signes abdominaux ; toxémie généralisée.

50 heures. — Sieur (574), syncope, dégénérescence marquée È 9

du foie et des reins.

98 heures. — Allen (6), pas de péritonite, toxémie typhique.

60 heures. — Harte (257), pas de périlonite, toxémie typhique.

3 jours. — Stewart (590), pas de péritonite, toxémie typhique.

5 jours. — Lothrop (385), pas de péritonite, toxémie typhique.

5 jours. — Mitchell (463), gravité de la typhoïde. 5 jours. — Hays (282), toxémie typhique.

6 jours. — Bland-Sutton (48), pas de. péritonite. y jours. — Shoemacker (573).

7 jours. — Finney (178), toxémie typhique.

8 jours. — Stewart (591).

9 jours. — Gibbon (207), asthénie cardiaque.

9 jours. — Woodward (655).

10 jours. — Kyle (328), gravité de la typhoïde. ,

‘11 jours. — Lavroff (357), ictère, cirrhose hépatique, angiocholite aiguë purulente, pleuro-pneumonie gauche aiguë, néphrite aiguë purulente.

43 jours. — Dubujadoux (152), muguet, parotidite gauche

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45 jours. — Harte (258), suppuration bilatérale des parotidés, et collapsus cardiaque subit.

15 jours. — Kôrte (326).

15 jours. — Variot (637).

21 jours. — Kiliani (322), collapsus cardiaque subit, liquide dans les plèvres, gangrène pulmonaire, myocardite, volvulus intestinal.

3 semaines 1/2. — Haggard (223), toxémie typhique.

Un mois. — Lavroff (359), pneumonie, ictère croissant, pleurésie aiguë purulente droite, affaiblissement.

34 jours. Dalton (112), évolution de la typhoïde.

Carnabel (83), persistance des signes graves de la typhoïde ; symptômes péritonéaux disparus depuis le deuxième jour.

Lejars (372), « mort de sa typhoïde, et non de sa perforation ».

Notons que dans ces 29 cas, 5 fois la mort survint subitement par collapsus cardiaque subit. Les phénomènes d'asthénie cardiaque, si fréquents dans la typhoïde, se retrouvent là encore avec leur importance.

HI— La FIÈVRE TYPHOIDE LÉSION LOCALE (L'INTESTIN TYPHIQUE)

Les altérations de l'intestin dues au processus ulcératif peuvent amener, après l'opération, deux sortes de complications :

1° Des hémorragies intestinales ;

2° La réouverture de l'intestin.

À. — Hémorragies intestinales

Les hémorragies intestinales survenant après l'opération impliquent un pronostic grave. Elles sont la preuve de l'intensité de l'infection typhiqne.

Nous les trouvons signalées dans 16 cas de notre statistique.

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Quatre de ces cas seulement se terminèrent par la guérison : cas de Chevalier (92), Love (387), fistule stercorale, Elsberg (162), dans une rechute, Fix (182), petite quantité.

Tous les autres cas finirent par la mort.

1e Dans le cas de Courtney (99), la mort survint par péritonite consécutive à la résorption de la suture au catgut d’un moignon appendiculaire.

2° Dans celui de Dubujadoux (153), la mort survint huit jours après l'opération, par suite de la gravité de la fièvre typhoïde.

3° La processus ulcératif peut continuer son action et amener la production d’une nouvelle perforation qui entraine la mort. C'est ce qui se produisit dans les 3 cas de :

Armstrong (11).

Beach (34), 2° intervention.

Guilbaud (220).

4° Enfin la mort peut être la conséquence immédiate de l’hémorragie intestinale, par suite de l’abondance ou de la répétition de celle-ci. .

C’est ainsi que la mort survint après l’opération en :

4e Vingt-quatre heures: Dalziel (117) :

20 Soixante et onze heures : Courtney (101) ;

3° Cinq jours : Poncel (524);

4o Cinq jours : Senn (569) ;

5° Cinq jours : Thorndike et Bowditch (616) ;

6° Dix jours : Boppe (55).

N.-B. — Dans le cas de Munro et Williams (494), la mort survint par péritonite en quarante-huit heures ; mais, pendant ce temps, il se produisit six hémorragies abondantes, qui durent singulièrement influencer la terminaison.

B. — Aéouverture de l'intestin

C’est là un chapitre qui présente une importance capitale dans le pronostic opératoire de la perforation intestinale typhique.

On doit diviser en deux classes distinctes ces faits dans lesquels, plus ou moins rapidement après l'intervention, l'intestin laisse écouler de nouveau son contenu septique à travers un ou plusieurs orifices. : ï |

10 Tantôt les fils qui fermaient la perforation coupent la paroi intestinale trop friable ; et la perforation se reproduit ;

2% Tantôt, la suture tient solidement ; mais le processus ulcératif, continuant son action en d’autres points, une ou plusieurs nouvelles perforations apparaissent. Ce sont les « additional perforations » des auteurs anglais.

Qu'il s'agisse d’ailleurs de l’un ou l’autre cas, le résultat est identique : l'intestin se trouve de nouveau ouvert. D'une facon générale, on peut alors envisager deux éventualités :

1° Ou bien, le liquide intestinal s'écoule dans la cavité péritonéale. La péritonile apparait de nouveau ;

2° Ou bien, le contenu intestinal s'écoule au dehors, soit que spontanément il se soit formé des adhérences protectrices isolant l’'anse perforée de la grande cavité péritonéale ; soit que le chirurgien prévoyant ait isolé lui-même cette anse par un procédé quelconque et l’ait pour ainsi dire extériorisée.

Si, dans le cas de péritonite, c'est à peu près toujours la mort pour le malade ; Gans le second cas, c’est à peu toujours la’ guérison.

Nous voyons que l'on doit étudier côte à côte les cas de péritonite par ouverture nouvelle de l'intestin, et les cas de fistule stercorale, qui restent une modalité heureuse de cette complication importante qui grève si lourdement les résultats opératoires du traitement chirurgical de la perforation typhique.

4° Fistule stercorale a) Suivie de quérison

«) Tantôt ce sont les adhérences protectrices développées avant la nouvelle perforation ou la réouverture de la suture,

qui tracent le chemin au contenu intestinal vers le dehors: ou celui-ci suit Le trajet du drain. Cas de :

1. Abbe (Ad 11. Kaehler (615) 2. Billon ( 44) 12. Kammerer (320) 3. Cotton ( 96) 13. Legueu (369) 4. Cushing (103) 14. Love (387) 5. Escher (166) 15. Lund (400) 6. Haggard (224) 16. Martin (431) 7. Hays (267) 17. Mitchell (455) 3. Huntington (291) 18. West (651) 9H (312) 19. Woolsey (658) 10. Jones (314) |

N.-B. — Dans le cas d'Haggard, la fistule fut fermée chirurgicalement, 18 mois après.

&) Tantôt le chirurgien a pris soin d'isoler l’anse maldde, de l’accoler à l’incision, ou de la suturer à elle ;: en réalité, de l’extérioriser. Quand la perforation secondaire se produit, l’écoulement se fait en dehors de la cavité périlonéale.

À. Cushing (107)