III. — SOINS PRÉOPÉRATOIRES

Dès le diagnostic posé, on supprimera toute ingestion de liquide par la bouche. On ne donnera pas d'opium, qui ne sert qu’à voiler la douleur, mais diminue par contre la capacité réactionnelle du malade, qu’il importe, avant tout, de ne pas affaiblir.

Les phénomènes intenses de shock qui accompagnent la perforation de l'intestin mettent le malade dans un état d'infériorté considérable pour supporter l'opération. C'est d’ailleurs sur ce fait que s'appuient les auteurs, qui, avec Keen, conseillent

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d'attendre pour opérer. Maïs c'est alors tomber d’un mal dans un autre plus grave, puisqu'augmentent pendant ce temps l'infection péritonéale et l’intoxication générale qui en résulte.

4° La première indication, dès le diagnostic posé, consiste donc à lutter contre les phénomènes. de shock, à tenter énergiquement de relever l'état général du malade, à stimuler le système nerveux, et soutenir le cœur dont la défaillance constitue l’un des dangers les plus pressants.

Pour remplir ces indications, on emploiera :

a) Le sérum : artificiel, donné abondamment, en injections sous-cutanées, ou même, s’il est nécessaire, intra-veineuses.

b) Les injections hypodermiques d'huile camphrée,de strychpine, ele.

2° L'importance de la leucocytose dans la lutte de l’organisme contre l'infection rend compte de la valeur que peut avoir sur les résultats l’adjonction d’un leucocytogène comme le nueléinate de soude: M. Chantemesse recommande l'injection intra-musculaire d'une solution stérilisée de ce produit à la dose de 50 centigrammes.

Cette.technique avait été d’abord préconisée par Mikuliez,. systématiquement, pour tous les malades qui doivent subir une laparotomie. Cette injection, ainsi qu'il résulte des recherches de MM. Chantemesse et Kahn (Pulletin de l’Académie de Médecine, 1907), est suivie d'une poussée leucocytaire qui augmente la résistance du malade ; il n’est pas rare à la suite de ces injections de constater une amélioration notable de l'état général et local ; la résistance péritonéale s'organise mieux, ainsi que Fexpérimentation l'a clairement démontré ; toutes conditions particulièrement utiles comme adjuvant de l'acte opératoire.

Aussi, Tuffier,: à la séance du 11 mars 1908 de la Société de Chirurgie, appélant l'attention « sur la gravité eb la rapidité de Finfection pour un intestin diarrhéique et typhique, ét surtout sur l'absence ou la difficulté de production des adhérences dans

ces péritoines d'infectés leucopémiques », conseillait-il vivement ladjonction , au traitement chirurgical d'un leucocytogène comme le nucléinate de soude. « Je le crois, disait-il, plus utile là que dans toutes les autres indications leucoprophylactiques où il à élé proposé. »

do Signalons encore, concourant au même but, les injections de métaux colloïdaux, dont la valeur dans la lutte contre les infections est: aujourd'hui bien démontrée. [ls ont une action bactéricide, d'autant plus considérable que la grosseur des grains est plus petite. Ils: possèdent de plus une influence activante sur les échanges nutritifs. |

On emploiera ainsi (de préférence au collargol ou argent colloïdal chimique) une solution stérilisée isotonique d’électrargol (argent colloïdai électrique à petits grains), en imections hypodermiques ou intra-muscuiaires, à la dose de 5, 10, 20 centimètres cubes en une injection On peut aller sans danger jusqu’à 50 centimètres cubes par jour.

On pourrait employer, dans les mêmes conditions, l’éleclaurol (or colloïdal}, l’électro-platinol (platine), l’électro-palladio} (palladium)

4° Posrrion pe FowLer. — Chercher à « exclure » les surfaces péritonéales encore saines ou peu atteintes pour diminuer la résorption des toxines el des agents microbiens, réduire l'étendue de la surface absorbante, telle est enfin une dernière indication qui sé pose au chirurgien.

Fowler la résolut de la façon la plus logique en recommandant, dans les péritonites, de ne pas laisser le malade dans la position horizontale, mais de lui relever le tronc le plus possible, la position assise, verticale, étant celle qu'on doit atieindre, ou dont on doit chercher à se rapprocher le plus. El ainsi, les liquides septiques se collectent dans le petit bassin ; et les fosses latérales el sous-diaphragmatiques restent libres.

On comprend combien il peut être important pour la guéri-

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son de faire prendre au malade cette posilion assise dès le diagnostic de perforation posé ; et d'empêcher ainsi, dès le début, l'épanchement, à travers toute la surface du péritoine, du liquide septique venu de l'intestin.

D'autant plus que, comme l’ont montré les travaux de Peiser, l'absorption des microbes par le péritoine est très active dans les premiers stades de l’inflammation.

Quel inconvénient même y aurait-il, dans les cas où des douleurs abdominales se répéteraient au cours d'une fièvre typhoïde, où l’on pourrait songer à la possibilité d'une perforation, de donner, comme préventivement, au lyphique cette « position de Fowler » ?

Si l’on veut suivre jusqu’au bout la logique, on doit admettre encore que ce sera dans la position relevée du tronc qu'on devra faire aussi l'intervention.

Enfin, après l'opération, la position de Fowler devra être gardée dans toute son intégrité ; car nous verrons de plus combien l'inclinaison du bassin dans cette position aide alors considérablement au drainage.

Pour permettre au malade de conserver aisément cette position assise, on placera derrière les oreillers un plan dur, une chaise renversée par exemple ; on mettra aux pieds un coussin point d'appui ; enfin, on fixera le bassin et on l'empèchera de glisser, au moyen d’une bande qui, de chaque côté, entourant en dedans l’attache de la cuisse, passera au-dessus et au-dessous d’elle pour venir se fixer à la tête du lit.

La position de Fowler employée de cette façon doit rationnellement améliorer le pronostic opératoire.

Sa valeur est, il est vrai, mise en doute par W. Ross (Ame rican Journal of Obstetrics, sept. 1908).

Dans notre statistique, nous trouvons 14 cas dans lesquels on l’a employée. Il y eut 7 guérisons et 7 morts. Donc, mortalité de 50 0/0 seulement.

Malgré que le nombre de ces cas soit trop minime pour qu'on puisse en tirer des conclusions fermes, d'autant que les résultats

dépendent encore de bien d’autres facteurs, il est intéressant cependant de noter que justement là où nous trouvons la position de Fowler signalée, les résultats opératoires sont meil leurs.

La position de Fowler fait partie de la méthode de traitement chirurgical que Murphy préconise dans les péritonites. Et le dernier congrès des chirurgiens américains a confirmé la valeur qu'on pouvait, a priori, lui attribuer.