D. — TRAITEMENT DE LA PÉRITONITE

Les points de vue nouveaux signalés par les nombreux auteurs qui se sont occupés dans les dernières années du traitement des péritonites généralisées, surtout les faits si remarquables appor-

tés au dernier Congrès des Chirurgiens américains (mai 1408), permettent d'élablir de façon plus rationnelle la ligne de conduite que doit tenir le chirurgien, et d'espérer par suite une amélioration notable des résultats opératoires.

Lennander disait : « C’est l'infection qui tue, el la péritonite qui sauve. » De cette notion, que la péritonite n’est qu'une réaction de défense, découlent deux règles primordiales :

je Ne pas affaiblir cette défense.

Précocité de l'intervention, exécution rapide, sobriété d'ânesthésiques, tout cela vise au même but : économiser les forces du malade. Nous avons vu précédemment que les résultats venaient confirmer cette conclusion logique.

2° Venir le plus tôt possible au secours de la nature.

Ouvrir le péritoine rempli de liquide septique, comme on ouvre un abcès: personne ne discute ce point. Mais où se marque le mieux l’évolution st intéressante qui s'opère actuellement, c'est quand il s’agit de savoir ce qu'il faut faire ensuite.

a) Pas d'essuyage ni de lavage

Jusqu'ici la majorité pensait que l'ouverture du péritoine n'était qu'un premier pas, et qu’un second s’imposait tout d’abord, ta désinfection de la séreuse,

L'étude du mécanisme des péritonites, l'expérience des chirurgiens ont démontré la fausseté de cette conception qui paraissait de prime abord si logique.

. Le pus est le produit d’une réaction de défense, il témoigne d'une infection, mais il n'est pas l'agent infectant. On n'aura donc pas le moins du monde désinfecté en enlevant seulement le pus. Car les véritables agents d'infection resteront fixés dans la séreuse péritonéale.

Et d’autre part, on aura contribué à augmenter l'intoxicalion du malade, activé la résorption des toxines, diminué la résistance des cellules, par des malaxations intempestives, et par des

altérations cellulaires comme celles que déterminent l'essuyage ou le lavage abondant de la séreuse.

Ges faits sur lesquels insistait devant nous M. le professeur Chantemesse, dans une récente conversation, les résultats opératoires des chirurgiens américains et encore, nous le verrons aussi, ceux de notre statistique, viennent en confirmer l’exactitude. AE

En face du péritoine en pleine réaction, on doit se comporter, dit Murphy, « comme en présence d’une ostéomyélite aiguë ».

La justesse de ces conceptions se trouve dans l’étude des staüistiques apportées par les auteurs américains. Elles concernent des péritonites purulentes généralisées de causes diverses. Ross lave abondamment à la solution physiologique jusqu à ce que l’eau ressorte claire, et en promenant sa canule dans les points d'élection du pus : sa statistique donne 530/0 de succès. Fowler et Murphy suivent tous les deux une technique analogue, mais Fowler continue les lavages et les exécute même avec un soin méticuleux : il a 67 0/0 de guérisons.Murphy ne fait pas de lavages: il obtient le chiffre de 96 0/0 de guérisons.

Cette méthode qui s'applique à toutes les péritonites quelle qu'en soit la cause, s'applique donc à la péritonite par perforation intestinale. On doit bannir à jamais ces grands lavages de la séreuse, sur lesquels on insistait tant. On doit bannir cet essuyage minutieux des anses intestinales, de la surface et des récessus de la cavité péritonéale, des culs-de-sac, qui semblait l'accompagnement obligé d’une opération bien conduite.

Cependant, une restriction s'impose dans le cas de la péritonite par perforation intestinale typhique. On trouve dans le petit bassin un épanchement qui n’est pas seulement le résultat d'une réaction de défense mais qui comprend le contenu intestinal septique, déversé par la perforation. Il y aura alors avantage à en débarrasser la cavité : quelques compresses de gaze, rapidement, ABSORBERONT le liquide. S'il y a épanchement de matières stercorales épaisses, une abstersion très rapide et très douce, locale, avec une compresse humide, permettra facilement de

l'enlever. Mais on se gardera bien d’essuyer, de frotter la surface du péritoine.

Notre statistique nous donne les résultats suivants :

Guérisons Morts Total Mortalité o/o Drainage seul (sans essuya-

SéAULLILVAe) 02... 25 36 61 59,ot Drainage et essuyage...... 20 38 58 65,51 Drainage et lavage........ 73 168 241 69,70

Les résultats les meilleurs sont donc obtenus avec le drainage seul, sans essuyer ni surtout laver.

b) Drainage

19 Doit-on drainer ?

Les travaux de Peiser nous apprennent que, dans les péritonites en général, l'absorption des microbes par le péritoine passe par trois phases :

«) Dans les premiers stades de l’inflammation, l'absorption est

assez active.

5) Puis, en cas de résistance efficace de l’organisme, l’absorp-

tion diminue rapidement, bien que les microbes pullulent de plus en plus dans la cavité séreuse.

y) Enfin, dans une troisième période, que l’on peut appeler la défaite du péritoine, il y a recrudescence des résorptions septiques.

Malheureusement, chez le typhique, la résistance de l'organisme est diminuée et la gravité de l'infection péritonéale par le liquide si septique venu de l'intestin est à son maximum. Il ne s’agit plus de compter uniquement sur la puissance défensive du péritoine ; et il y a un intérêt primordial à débarrasser

la cavité des liquides exsudés où viennent se multiplier les microbes.

La rétention de ce liquide « donne, dit M. Chantemesse, la clef du mécanisme essentiel de la mort ».

A l’autopsie, au fond dela coupe formée par le bassin « on rouve toujours, dans le cul-de-sac de Douglas, une quantité de liquide égale à un verre, ou un demi-verre, parfois plus grande, liquide trouble, sanieux, louche » ...… « où grouillent d'innom- : brables microbes ».

2° Drains

On peut les diviser en trois catégories :

1° Mèches de qaze (simple, iodoformée, salolée, bismuthée, etc); l'écoulement des liquides s'effectuant par phénomène de capillarité.

20 Tubes. — Ils sont souples (caoutchouc habituellement) ou rigides (verre, très employé en Amérique, etc).

N.-B. — Citons les drains de Keith, drains-cigarettes, etc.

Certains chirurgiens :

«) Entourent le tube de mèches de gaze :

B) Ou placent une mèche de gaze à l’intérieur du tube (surtout rigide).

3 Gaze et tubes. — Nous pouvons en rapprocher le drainage dit à la Mikuliez.

Nous citerons, pour mémoire, les résultats que nous donne sur ces différentes méthodes notre statistique :

Guérisons Morts Total Mortalité o/o Gaze seule 30 36 66 54,54 Tubes seuls 21 35 59 64,40 Tubes et gaze 15 36 SI 70,58 Mikulicz s) 7 10 70

1 semblerait done que le drainage avec la gaze seule füt le meilleur.

Nous ne faisons que signaler ces résultats. Car la façon d’appliquer le drain est certainement plus importante que ce drain lui-même. Et c’est pourquoi, peut-être, la gaze, qui draine toujours, grâce aux phénomènes de capillarité, donne globalement les meilleurs résultats.

30 Comment drainer ?

On a fait au drainage abdominal un certain nombre de reproches. Ils s'adressent surtout d'ailleurs au drainage par les tubes.

J. G. Clark (John's Hopkins Hospital Reports, 1899, p. 1)les énumère ainsi :

4° Frritation traumatique et chimique produite par le drainage matériel ;

2° Retard de guérison ;

3° Drainage non effectif des liquides et matières infectieuses ;

& Infection fréquente par le canal de drainage ;

5° Obstruction post-opératoire de l'intestin ;

6° Fistule stercorale suivant l'usage du drain ;

7° Complications vésicales ;

8 Hernie post-opératoire dans le drain.

Greaves a abandonné complètement, dit-il, la méthode consistant à mettre un tube de drainage en verre à l'extrémité inférieure de l’incision abdominale, pour les raisons suivantes :

40 Le drain présente un désavantage mécanique parce que le malade est couché sur le dos et que tout le liquide doit passer en remontant.

2 Attendu qu'un repos absolu est désirable dans tous les cas de péritonite généralisée, mais spécialement dans la fièvre typhoïde, la présence d’un tube de drainage ajoute aux difficultés des soins, et surtout à cause de l'emploi constant d'une serin-

gue aspiratrice.

3% Le tube de drainage constitue un chemin toutouvert pour l'intrusion des germes à travers lui.

4 Le tube de drainage, s’il est flexible, est aisément obstrué et devient alors inutile ; s’il est rigide, il constitue une pression dangereuse pour l'intestin ou la vessie.

5° En retirant le tube, une petite portion de l'intestin (surtout l’appendice, le diverticule de Meckel, une frange épiploïque) peut être entrée dans le tube et être retirée avec lui.

Le drainage, ajoute-t-il, cependant doit être réservé pour les cas très septiques et appliqué alors plutôt à la région lombaire que dans l’incision abdominale.

Le seul fait important à retenir de ces critiques, c'est qu’en réalité il n’y a pas drainage effectif des liquides septiques : surtout si le malade est couché sur le dos, les liquides devant passer en remontant.

Il ne remplit pas en effet la condition essentielle de tout drainage utile : être placé au point le plus déclive.

Comment doit-on comprendre alors lo drainage, pour qu'il y ait écoulement facile des liquides au dehors ?

«Le cadavre étant couché sur la table de l’amphithéätre, dit M. Chantemesse (séance du 6 mai 1908, de la Société de Chirurgie), le bassin forme une vaste coupe à bord circulaire Aorizontal, dans laquelle plongent les organes pelviens et des anses intestinales. Au fond de cette coupe, dans le cul-de-sac de Douglas, on trouve toujours du liquide. »

Il ajoute : « Si l’on enfonce le doigt perpendiculairement au centre de cette cavité contenant du liquide, on sent qu'il déprime la masse musculaire du périnée et qu’il viendrait faire saillie un peu en avant de l’orifice anal. C’est dans cette région chez l’homme, et dans le cul-de-sac vaginal chez la femme, que,théoriquement, devraient étre placés les drains d'évacuation de ce liquide. »

Ces conclusions, auxquelles on ne peut que se rallier parce qu’elles sont logiques, s'adressent aux cas où le corps est étendu horizontalement. =

Si l’on admet qu'on doit donner à l’opéré la position de Fowler, on peut peut-être envisager le drainage d'une façon un peu différente.

Trois faits sont à noter :

1° Sile détroit supérieur (qui forme le bord de la coupe constituée par le bassin) est horizontal dans la position couchée, sur l’homme debout il est par contre fortement incliné en bas et en avant. Son plan vient alors, d’après Poirier, faire un angle de 55 à 60 degrés avec le plan horizontal.

Dans la position de Fowler, l'angle sera moins considérable (30, 40, 45 degrés) ; mais, en tous cas, il est certain que le plan du détroit supérieur sera toujours oblique en bas et en avant.

20 Quand on examine le contenu du bassin, on voit que le plan médian est largement occupé par la vessie dans les deux sexes, et de plus chez la femme par l'utérus. Par contre, sur les côtés, existent deux véritables rigoles, vers lesquelles s’inclinent les pentes formées par les fosses iliaques. Ces deux rigoles partent en arrière du cul-de-sac de Douglas et viennent se terminer en avant, de chaque côté, un peu en dehors de la ligne médiane.

30 Dans la position assise, le bassin basculant en avant, le fond du cul-de-sac de Douglas, quoique toujours le point le plus déclive de la cavité abdominale, se rapprochera sensiblement du plan horizontal passant par les épines pubiennes.

Et ces considérations anatomiques nous permettent d'arriver à une conception rationnelle du drainage.

4o L’écoulement des liquides devant être largement assuré, on fera du côté gauche, dans un point sensiblement identique à l'incision verticale primitive, c’est-à-dire environ sur le bord externe du muscle droit, une contre-ouverture de plusieurs centimètres.

20 On comblera par un large tamponnement à la gaze le culde-sac de Douglas; ce qui supprimera ce récessus naturel où viennent s'accumuler les liquides septiques ; et le tamponnement

étant abondant tendra à les faire s’écouler vers la partie anté- . rieure.

L'extrémité des mèches de gaze qui auront servi au tamponnement du cul-de-sac, suivant la direction des rigoles latérales, viendra sortir par les incisions de la paroi abdominale.

3° Sur ces mèches, on placera de chaque côté un gros drain en caoutchouc, à parois perforées, et qui, plongeant en arrière jusqu'au cul-de-sac tamponné, sortira en avant par l’incision abdominale où il sera fixé par un crin.

Et ainsi on peut comprendre que le drainage réunira les conditions qu'on doit lui demander. Les liquides septiques, ne pouvant s'accumuler dans le cul-de-sac de Douglas et guidés par les pentes naturelles, trouveront leur voie d'évacuation rationnelle dans ces canaux de drainage que leur constitueront les drains. La gaze aidera, par ses fonctions propres, à cette évacuation des exsudats.

Dans les cas où pourrait surgir un doute sur le libre écoulement de tout le liquide, il serait toujours possible de faire l’aspiration par les drains. Mais la méthode, bien appliquée, ne doit pas conduire à cette éventualité.