I. TRAITEMENT MÉDICAL

Compression.

Ecrasement (

Méthodes S Broiement c sous~ cutané.

ayant J Li^ture des artères affé-

pour but de modifie r\ . re^es;

la tumeur. j Application du froid.

Application d’électricité.

Ponction et injections (kystes).

Méthodes ayant ■ pour but de détruire la tumeur.

Cautérisation S actuelle.

f potentielle

! Ligature en masse.

Ecrasement linéaire.

G-alvanocaustie.

Cautérisation linéaire.

Instrument tranchant.

Traitement médical. — Le traitement purement médical d’une néoplasie quelconque qui n’est ni de nature syphilitique, ni inflammatoire, n’a jamais été suivi de guérison. L’iode et l iodure de potassium qui forment la base la plus commune de ce traitement peuvent parfois amener une certaine amélioration au début, soit parce que la tumeur est très bénigne (fîbro-adénome), soit parce qu’elle est constituée par un hybride de syphilis et de cancer par exemple., Dans ce cas, la part spécifique de cette tumeur disparaît sous l’influence du médicament approprié. Mais cette amélioration ne conduit pas

à une guérison complète et généralement la continuation prolongée de l’iodure, à fortes doses surtout, est j suivie d’inconvénients très sérieux et qui sont de deux brdres.

Employés à doses assez fortes et continues, les iodures, sans avoir du reste aucune influence sérieuse sur la marche des tumeurs mômes bénignes, amènent des troubles digestifs variés auxquels ne sont que trop disposés les néoplasiques arthritiques. A l’inconvénient causé par la présence de la tumeur s'ajoutent ceux que crée un état général fâcheux. Que si la tumeur est de nature maligne, le remède est pire encore; non seulement la malade souffre de l’administration du médicament, mais sous cette influence le cancer prend un accroissement plus rapide, et le fait a été plus d’une fois constaté de la manière la plus nette.

On sera donc autorisé, dans certains cas où le diagnostic est douteux, ou lorsqu’il s’agit de tumeurs petites et manifestement bénignes, à donner 1 iodure de potassium qui a pu dans quelques cas améliorer l’état local ; mais les doses du médicament devront être assez faibles et l’administration n’en être pas prolongée longtemps. On ne doit pas oiiblier que cette médication est faite pour inspirer plutôt de la méfiance qu’une confiance quelle ne mérite qu’exceptionnellement, et qui se mesure ; par des effets généralement assez minimes.

Donc, beaucoup de prudence dans l’administration à l’intérieur de l’iodure de potassium, mais jamais à Texte* rieur ! Qui a vu les pommades dites fondantes produire autre chose que des eczémas rebelles, irrités, des lym-

p h an gi tes meme, qui amènent trop souvent aux consultations hospitalières des malades victimes de ce traitement externe aussi persévéré que malencontreux ?

Le reproche fait aux pommades iodurées s’adresse de même à toutes les diverses pommades, à la ciguë, aux préparations de mercure, qui ont pu être conseillées. Les autres médications internes i mercuriaux, arsenicaux, etc., et ne doivent pas davantage être conservées eu honneur.

Il est bon toutefois de faire une légère réserve en faveur de l’arsenic; ce dernier agit d’une manière favorable comme reconstituant chez les malades inopérables, il Louve aussi parfois son emploi, après l’opération, dans la convalescence, et M. Verneuil a cru remarquer que le retour de la récidive pouvait être retardé par l’administ ration de ce médicament.

Néanmoins il faut avant tout se garder de se faire aucune illusion sur le succès probable de la médication interne.

Elle est très rarement palliative , et très communément funeste , soit par ses effets directs, soit en faisant, perdre un temps précieux ; telle est la formule qui devra mettre en garde contre un emploi au moins prolongé de cette méthode, qui est l’arme favorite de ceux dont une fausse timidité chirurgicale recouvre trop souvent l’ignorance.

Traitement chirurgical. — Avant d’arriver à l’exérèse nous dirons quelques mots de deux des méthodes chirurgicales qui ont été le plus en honneur auprès des

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chirurgiens au couteau timide et qui ont pour but de modifier la tumeur sans en pratiquer l’extirpation.

Nous parlerons de la compression qu’on a essayé de généraliser à toutes les tumeurs de quelque nature qu’elles fussent, et de la ponction suivie d9 injection irritante qui s emploie encore pour certains kystes de la mamelle. Nous mentionnerons aussi le traitement par f électricité à cause d une communication faite au congrès de Londres

(1881), dans le but de populariser l’emploi de l’électrolyse.

Compression . — La compression fut, on le sait, employée d abord par Young, puis préconisée ensuite par Récamier qui crut en etre l’inventeur ; nous ne pouvons nous étendre sur 1 histoire si intéressante de cette méthode de thérapeutique chirurgicale qu’on trouvera magnifiquement exposée dans le 1er volume du traité des tumeurs de Broca.

Au point de vue de cette thèse, nous dirons que le prin- ! cipe de la compression mérite de n’être pas absolument mis de côté. Elle peut rendre des services dans les cas ’ de tumeurs bénignes, de petit volume, pour des adénoïdes par exemple. ;

Nous voyons (obs. I) que dans ce cas la tumeur a

disparu complètement sous 1 influence de la compression.

Mais les premiers expérimentateurs de la méthode, Young, Récamier, faisaient plus et l’employaient pour des tumeurs malignes. Nous n’avons pas besoin d’en démontrer 1 inefficacité dans les faits de cet ordre \ les con-

clusions deBroca, vieilles de vingt ans, ne laissent place à aucune illusion à cet égard. Il faut savoir que, appliquée à des tumeurs malignes, la compression n’est pas seulement inefficace, mais qu’elle peut être dangereuse.

Soumis à cette influence, le cancer diminue à la vérité souvent beaucoup, mais ne disparaît pas pour cela et poursuit avec la même régularité son évolution habituelle.

En même temps, on peut observer des phénomènes de généralisation extrêmement rapides. M. Yerneuil cite deux exemples de cette généralisation, que rien ne pouvait faire prévoir avant l’application de l’appareil compressif. Se produit-il là, sous l’effort compresseur, une dissociation intime des éléments qui sont rendus libres, migrateurs, et qui sont emportés facilement par le torrent circulatoire?

L’explication peut être combattue, mais le fait est certain.

On devra donc abandonner complètement, même à titre palliatif, la méthode de la compression dans le traitement des tumeurs malignes. On ne la conseillera pas non plus dans les tumeurs bénignes volumineuses qu’il serait interminable d’essayer de faire disparaître par ce moyen, en admettant même que la tentative la plus obstinée réussît, ce qui est fort douteux.

Elle n’en reste pas moins un moyen très recommandable pour les tumeurs bénignes, de très petit volume ; nous avons cité un succès dû à l’emploi de cette méthode

et nous n’hésiterions pas à la conseiller pour tous les cas analogues.

Les divers moyens de l’appliquer sont bien connus, sinon faciles. Le meilleur appareil, quand il est bien fait, consiste à superposer à la tumeur une pile de rondelles d amadou, sur lesquelles on exercera une compression à l’aide d’ouate et de bandes sèches ou de caoutchouc.

La maison Mathieu a construit un appareil à. capsule dans le meme but et qui pourra rendre des services analogues.

Ponctions et injections» — Parfois la tumeur de la mamelle se présente sous la forme d’une ou de plusieurs bosselures fluctuantes, qui témoignent de la nature kystique de la production néoplastique. On a donc songé à traiter ces kystes comme ceux qui s’observent en d'autres points du corps et sans parler des incisions larges , des excisions partielles qui sont de mauvaises opérations, on a pu pratiquer dans ces kystes des ponctions avec aspiration, suivies d 'injection iodée ou caustique de nature quelconque. C est ainsi que nous voyons, dans une des ! dernières publications de Lister (1), deux cas de tumeurs f

kystiques guéries par la ponction suivie d’injection au chlorure de zinc.

Malgré ces résultats encourageants, nous ne pouvons espérer, en général, la réalité d’une guérison aussi absolue, car les kystes simples sont exceptionnels à la malt) ‘Lister. A sérié of cases of mammary diseases. Brit. m. London, 1881, ii 777.

melle,et autour de la poche kystique il y a généralement un tissu néoplasique qui constitue la masse principale ou au moins primordiale de la tumeur, dont le kyste n’est qu’une partie secondaire.

Le kyste est tari à la rigueur, mais reste encore le néoplasme qui subsiste toujours à l’injection, s’il n’est pas excité par l’irritation que celle-ci a pu causer à la paroi kystique.

Le véritable traitement de ces tumeurs kystiques consiste donc, non pas à évacuer le kyste, mais à débarrasser la malade de sa tumeur par l’extirpation.

Ajoutons que ces néoplasmes sont presque toujours des sarcomes de nature variable, c’est-à-dire des tumeurs promptes à récidiver; il faut donc les enlever largement sans ménager la capsule fibreuse qui les entoure, et même l’atmosphère suspecte qui environne cette capsule. Nous reprendrons cette idée au moment où nous exposerons le mode opératoire applicable à cette variété de tumeurs,

Electricité . — Nous n’aurions pas songé à ressusciter cette pratique de l’électrisation des tumeurs si, au Congrès de Londres de 1881, Semmoia n’avait cherché (1) à la remettre en honneur, en apportant d’Italie des laits pour l’appuyer et une théorie complète pour la défendre.

Malgré cette tentative, il y a peu d’apparence, d’ailleurs, que l’électrisation soit destinée à se substituer à

(1) Semmoia. Local and general treatment of malignant tumours of the breastand other external parts. Tr. internat, med. Congress, 7 sess. London, 1881, ii 222.

l’exérèse des tumeurs, qui en est le seul véritable traitement, et dont il nous reste maintenant à nous occuper.

Exérèse, — L’exérèse est donc le procédé de choix, on peut dire, sauf exception rare, le seul procédé à employer dans la cure des tumeurs de la mamelle. Mais si le procédé est un, les moyens mis en oeuvre pour l’exécuter sont multiples. On les connaît, nous les avons empruntés au tableau de Broea, ce sont : La ligature en masse , ï écrasement linéaire , la galvanocaustie , la cautérisa tion linéaire et enfin l’ instrument tranchant.

Ligature élastique . — Qui songe encore à enlever la mamelle à l’aide de la ligature élastique ou de l’écraseur? Cette méthode d’exérèse, peu aisée à plier aux exigences de 1 extension néoplasique, a fait place depuis longtemps à des moyens plus chirurgicaux et moins aveugles pour ce cas particulier; aussi notre étonnement a-t-il été assez grand en relevant cette année même dans le numéro du Journal de Médecine de Paris du 12 octobre dernier, une observation venue de Limogeset qui rapportait l’histoire d’une tumeur mammaire extirpée à t 1 aide de la ligature élastique. Il est à espérer que cette tumeur n’était pas de nature maligne.

Peut être ce médecin s’était-il inspiré d’une opération rapportée comme une invention extraordinairement ingénieuse par un allemand du nom de Szùman (1).

(1) Szuman. Amputatio mammæ auf unblutige wege. Centr. für chir., 1880, p. 641.

Cet auteur conseille d’enlever les tumeurs de la mamelle par un système de ligatures partielles analogues à celles qui se pratiquent pour lier le pédicule dans l’ovariotomie. Ces divers procédés d’exérèse par ligatures datent de loin et sont oubliées depuis longtemps.

Cautérisation linéaire . — Plus grand et plus durable a été rengouement des opérateurs pour la méthode d’exérèse préconisée par Girouard (de Chartres), Foilin, et qui consistait à circonscrire la tumeur à l’aide de cautérisations successives.

Girouard cernait la région malade à l’aide de bandelettes de pâte de Canquoin, qui successivement étaient placées plus profondément. La tumeur, peu à peu pédiculisée par Feschare, se détachait à la fin.

Maisonneuve, par un procédé plus rapide, enfonçait derrière le néoplasme une série de flèches dirigées concentriquement à la manière des rayons d’une roue, et de façon à ce que leurs pointes se réunissaient dans la profondeur.

La tumeur, ainsi séparée des tissus profonds par une

rosace de flèches caustiques, le devenait rapidement par une large eschare et se détachait avec elle.

On conçoit que ces diverses méthodes aient pu être imaginées au temps ou la moindre incision au bistouri pouvait avoir des suites si redoutables, mais actuellement tout doit les faire abandonner, ne fut-ce que la douleur qui les accompagne.

Ajoutons à cela, sans insister plus, qu’elles peuvent être dangereuses, qu’on a égaré une flèche de chlorure

de zinc dans la plèvre et non sans inconvénients ; qu’elles doivent dans la plupart des cas être impraticables, toutes les fois qu’il existe un engorgement ganglionnaire de l’aisselle, par exemple.

Galvanocaustie. — Nous adresserons a l’anse galvanique le même reproche qu’à l’écraseur; sa marche est aveugle et impuissante à enlever justement ce qui est

malade et dans toutes ses limites.

Le couteau galvanique si commode en certaines régions se manie très difficilement au sein; il s’éteint très facilement et est impuissant à réprimer la plupart des jets vasculaires.

1 hermocautere . — 11 en est de même du thermocautère. Peut-être toutefois ce dernier instrument pourrait-il trouver son emploi chez des femmes très maigres, mais en tout cas nous aurons à le recommander lorsque nous traiterons de la poursuite des récidives à leur début.

Pour le moment il s’agit de l’extirpation d’une tumeur mammaire ou plus fréquemment de la mamelle en tgta-

lité. \ - yJlB]

L’exérèse par le caustique potentiel ne se soutient plus, r le galvanocautère, le thermocautère perdent ici leur principal avantage qui est d’assurer l’hémostase.

A défaut de l’hémostase, les méthodes ignées pouvaient être défendues autrefois, lorsqu’elles étaient une garantie contre les accidents septiques post-opératoires si redoutables alors. Aujourd’hui cette crainte est disparue et l’exérèse par les caustiques ou par le feu, perdant

toute raison d’être, doit disparaître devant la méthode à la fois la plus fidele et la plus commode : la méthode à l’instrument tranchant.

Instrument tranchant . — Quand nous vantons les avantages de l’instrument tranchant, nous n’entendons aucunement nous servir de ces outils plus bizarres qu’ingénieux, dont nous voulons dire deux mots seulement, et qui, heureusement pour le bon sens français, ont été inventés dans un autre pays que le nôtre.

Leisrink (1), en effet, proclame les avantages d’un appareil à deux lames serrées par des vis à la manière d’un clamp, destiné à assurer l’hémostase.

Ce qu’il y a de particulier, c’est que d’autre part et dans un numéro suivant du Centralbîatt , Stukowenkoff réclame par lettre la priorité de l’invention de cet instrument, dont il aurait donné la description un an auparavant (2) dans un journal de Moscou.

Nous laissons à penser ce qu’il faut juger de l’intérêt de la controverse; nous conclurons simplement en faveur du bistouri seul et dégagé de toutes ligatures partielles ou instruments quelconques. C’est l’instrument le plus eificace, car c’est le seul qu’on puisse diriger partout où il y a du tissu suspect à enlever, et qui se plie aux exigences les plus variées de l’opération (dissection du grand pectoral, recherche des ganglions axii-

(1) Leisrink. Uber unblutige amputation cler weitblichen Brust. Cent, für chir., 1880, p. 481.

(2) Stukowenkoff. Protokolle der Moskaner cliirurgischen Gesell-

schaft, p. 37], 1879.

laires, etc.); c’est un instrument qui n’est plus à redouter au point de vue des suites infectieuses* et quant à la facilité qu’il donne à l’opérateur, il serait presque puéril d’en carier.

Exérèse au bistouri . — L’extirpation au bistouri des tumeurs de la mamelle comprendra diverses modalités, suivant la nature et surtout suivant l’étendue de la tumeur; nous avons déjà au moins indiqué ce point de la question, et on comprend combien il serait également absurde d’enlever toute la mamelle et les ganglions axillaires pour un fibro-adénome très petit, ou d’extirper partiellement une tumeur maligne du même organe.

Mais si l’hésitation à étendre ou à restreindre l’exérèse n’existe pas en présence d’exemples aussi tranchés , celle-ci peut se présenter, au contraire, et souvent lorsqu’il existe une tumeur mammaire maligne sans engorgement ganglionnaire apparent.

Ici la solution est moins aisée à donner, aussi croyonsnous nécessaire d’énoncer d’abord les différentes catégories d’exérèse qui peuvent être employées à la mamelle, de les discuter ensuite de manière à établir comment on doit comprendre et à quels cas on doit appliquer chacune d’elles.

On comprend que l’extirpation d’un néoplasme mammaire puisse porter successivement sur :

lo La tumeur seule,

2° La glande mammaire en partie.

3° La mamelle en totalité avec ses enveloppes.

4° La mamelle et les ganglions axillaires , mais par une seule incision bien entendu .

5° Enfin, une étendue plus considérable encore § t variable suivant les cas, très exceptionnels d’ailleurs, où une telle opération pourra être justifiée.

Examinons maintenant la règle qui doit guider dans le choix de l’un ou de l’autre de ces divers modes d’exérèse.

Théorie de la zone suspecte. — Nous l’avons indiqué à l’article du diagnostic des différentes variétés anatomiques des tumeurs de la mamelle, ' et nous le rappellerons ici plus expressivement encore en rapprochant ces diverses variétés les unes des autres; ce n’est pas seulement l’étendue proprement dite de la tumeur qui doit guider l’exérèse, c’est la considération de la zone suspecte qui environe cette tumeur et d’une manière qui est propre à chacune des espèces anatomiques.

Voyons donc ce que deviendra cette zone suspecte et ce que devront être les limites opératoires dans les divers modes d’exérèse énumérés plus haut.

1° Lé extirpation de la tumeur seule est applicable, on le comprend à toutes les tumeurs bénignes, circonscrites et assez petites pour être limitées à une faible partie de la glande. Ici on serait tenté de repousser l’idée de toute zone suspecte en face du caractère entièrement bénin, en face de la disposition en quelque sorte enkystée de la tumeur. Si quelques adénomes très mobiles, arrondis, bien isolés, ont pu être guéris en effet par simple énucléation, il n’en faut pas moins se garder d’employer

toujours ce procédé d’exérèse dont les résultats sont incertains. Gross (1), en tête de ces conclusions pose ce précepte que l’adénome après énucléation simple, a tendance à récidiver, et la vérité est que ces tumeurs et surtout les fibro-adénomes sont entourés d’une coque fibreuse plus ou moins épaisse, constituée par du tissu fibro-plastique qui peut devenir l’origine d’une récidive, si on le laisse en place.

Si donc on a affaire à une tumeur circonscrite de nature bénigne, il faudra non pas émietter, mais extirper cette tumeur avec la coque fibreuse qui lui sert ordinairement d’enveloppe.

Nous ne voulons pas, encore un coup, conseiller un délabrement trop grand ; mais l’énucléation pure et simple , qui suffit dans quelques cas, nous semble dans beaucoup d’autres assez sujette à caution. 11 sera, suivant nous, préférable en tous cas d’extirper la tumeur en totalité, en dépassant ainsi légèrement les limites du mal.

L’opération qui consiste à enlever la glande mammaire en partie , à extirper un département de la mamelle, est rarement indiquée ; elle ne peut guère être justifiable qu'au début de l’épithélioma, alors que la production maligne occupant une partie d’un segment mammaire, il ne se trouve de suspect que les canaux efférents de ce même cône glandulaire.

Nous avons exposé ailleurs, et notre observation JX montre nettement la façon dont les canaux galactophores efférents subissent des altérations visibles d’abord au microscope seul, puis plus tard à l’œil nu.

(1) Gross . Loc. cit.

L ensemble du cône glandulaire dans lequel est incluse la tumeur forme donc une zone suspecte qu’il faudra enlever en totalité même si elle semble d’aspect normal, et avec plus de soin encore si 1 incision exploratrice faite seance tenante a démontré le début d’une altération impossible à reconnaître avant l’opération.

Dans ces cas seuls, et il sont rares, on pourra donc limiter 1 extirpation au seul segment glandulaire envahi, en ayant soin toutefois de le dépasser par une mesure de prudence nécessaire.

Disons, pour terminer, que l’envahissement partiel d un segment de la glande peut affecter certaines dispositions particulières qui réclament un mode d’extirpation spécial»

Il peut arriver par exemple que la tumeur siège dans le segment glandulaire situé à la région externe et supérieure de la mamelle, au point où elle confine au creux axillaire. Alors, en meme temps qu’il existe une tumeur circonscrite du sein, il pourra se faire que des ganglions soient envahis dans l’aisselle et se trouvent ainsi très rapprochés de la tumeur. Dans un cas pareil, l’ablation de tous les ganglionsetdu segment mammaire envahi sera suffisante pourvu qu’elle soit pratiquée largement, et y compris la peau intermédiaire au sein et à l’aisselle. Si au contraire la tumeur a poussé dans un point différent, à la partie interne et inférieure du sein, par exemple, et que les ganglions axillaires soient également envahis, on comprendra que, dans ce cas, il soit nécessaire d’enlever non seulement la partie de la mamelle envahie, mais encore toute la glande qui se trouve naturellement tra-

versée parles lymphatiques se rendant aux ganglions de l’aisselle altérés secondairement.

En résumé, ces amputations partielles de la mamelle sont plus justifiables en théorie qu’en pratique ; la vérité est que toutes les fois qu’une tumeur, un épithélioma surtout, aura envahi ou commencé à envahir tout un segment mammaire, on pourra considérer le reste delà mamelle comme dangereux à conserver. Nous ne conseillons cette parcimonie dans l’extirpation que bien timidement et pour des cas particuliers seulement ; particularités tenant soit à la nature de la malade, soit à celle de la tumeur ( fibrome , kyste isolé , etc.).

Notre réserve est d'autant plus grande que l’extirpation totale ne cause guère un plus grand délabrement et que la durée de la guérison n’est que très peu retardée par l’exécution d’une opération plus complète et véritablement plus sûre.

U extirpation totale de la mamelle avec ses enveloppes s’impose, et d’une manière absolue alors, dans toutes les tumeurs qui envahissent tout le sein ou seulement son centre, au point ou convergent les éléments qui constituent le système efférent de tous les segments glandulaires.

Ces tumeurs, qui sont principalement des épithéliomas plus étendus que précédemment et surtout des sarcomes polykystiques, adhérent communément à la peau et aux parties profondes, en sorte que l’extirpation doit être des plus soigneuses et comprendre non seulement la mamelle,

mais toute la peau qui la recouvre , les enveloppes de la

glande sur une large étendue el 'profondément même ï aponévrose du grand pectoral .

Feint© cl© tontes ces précautions, la, récidive manque rarement de se faire in situ , surtout pour les tumeurs fibro-plastiques.

Ces tumeurs offrent, en effet, à leur périphérie, des tractus fibreux (zone suspecte) qui semblent souvent de bonne nature au moment de l’opération, qu’on néglige alors et qui deviennent l’origine d’une repullulation rapide et toujours redoutable.

Nous rappelons les exemples et l’observation Yllf que nous avons déjà cités à 1 appui, qu’on nous permette encore de rapporter une observation des plus concluantes de Page à cet égard (1).

En 1877 .énucléation d’une tumeur fibro-plastique de la mamelle, circonscrite. Réunion par première intention.

En 1881,1a malade ayant subi une seconde opération, pratiquée par un autre chirurgien, revient se faire opérer par Page avec une récidive grosse comme une moitié de noix de coco. Le grand pectoral est envahi. Extirpation. La réunion par première intention est encore tentée et réussie.

En 1882. Nouvelle récidive, nouvelle opération avec réunion.

Enfin, neuf mois après, récidive encore , la quatrième, sans qu’une seule fois les ganglions axillaires eussent été pris.

La possibilité de l’opération fut alors mise en doute et discutée, tellement il restait peu d’etoffe pour la réunion

(1) Page Fred. Case of récurrent tumours of the mamma five times operated upon in four years. Lancet, London, 1882, i 844.

et tellement grande devait être l'exérèse ! Néanmoins, l’extirpation fat tentée, faite très largement avec l’idée de ne pas essayer la réunion. La guérison fut complète.

L’examen histologique a fait voir que pour toutes les fois il s’agissait de sarcome.

Cette observation montre de toute évidence combien la parcimonie dans l’exérèse favorise la récidive, elle est encore plus intéressante en ce quelle prouve le rôle néfaste de la réunion ou plutôt de l’idée de la réunion par rapport à cette même récidive. Nous reviendrons sur ce dernier point qui est de la plus grande importance.

Aussi soigneuse, aussi étendue devra être l’extirpation de tout le mal dans les tumeurs qui ont engorgé les ganglions de F aisselle, il est à peine besoin de le dire.

Ces néoplasmes envahissent habituellement toute la glande; mais en eussent-ils épargné une partie, il n’en faudrait pas moins extirper largement toute la mamelle avec la peau, qu’elle soit ou non adhérente ; 1 aponévrose du grand pectoral, le muscle même s’il est envahi, et enfin les ganglions axillaires avec le tissu cellulaire qui les entoure, avec encore le bout de peau qui relie ces ganglions à la mamelle et qui contient les lymphatiques efférents.

Tous ces préceptes sont vulgaires ; il est évident que pour ces sortes de tumeurs la zone suspecte s’étend jusque dans l’aisselle, comprenant la peau, les lymphatiques et le tissu cellulaire intermédiaire, comme elle comprenait toute la région mammaire dans la catégorie précédente. Mais si l’étendue du sacrifice à faire est évidente à concevoir lorsque les ganglions engorgés exis-

tent dans 1 aisselle, que la tumeur occupe toute la mamelle ayant envahi la peau, il en est tout différemment en certains cas. Prenons une tumeur de nature manifestement maligne qui a plus ou moins envahi la mamelle et la peau, peu importe, et qui d’ailleurs ne s’accompagne d’aucun engorgement axillaire apparent. Y a-t-il heu de considérer le mal comme localisé à la région

mammaire, sur une étendue variable d’ailleurs, ou bien

faut-il étendre la zone suspecte jusqu’au contenu axillaire sain en apparence? La récidive dans l’aisselle après ablation large de la région mammaire a eu lieu trop souvent dans des cas pareils pour laisser aucun doute sur la possibilité d’une altération latente de ces ganglions axillaires.

La solution de celte question a donc préoccupé les chirurgiens à juste titre ; elle a donné lieu à des publications récentes si intéressantes que nous ne pouvons pas manquer de nous étendre un peu sur ce sujet.

Déjà en 1878, Yon Winiwarter donnait, dans son livre sur le cancer, le conseil, dans tous les cas de carcinome de la mamelle où l’on n’est pas absolument sûr de l’intégrité des ganglions, d’ouvrir l’aisselle et de la disséquer jusqu’aux vaisseaux.

Puis, en août 1881, au Congrès de Londres, Samuel Gross (1) arrivait aux mêmes conclusions, au cours d’une intéressante communication sur le traitement des divers néoplasmes de la mamelle. Enfin, presque en

(i) S. Gross. Loc. cit.

Valude. 7

même temps, en France, M. Kirmisson (1), posant nettement la question, traitait ce sujet à fond dans un. i rapport présenté à la Société de chirurgie. Appuyé sur trois faits personnels, cet auteur recommande, dans tous les cas de tumeurs malignes qui ne présentent aucun ganglion apparent, d’ouvrir l’aisselle pour aile à la recherche de ces ganglions qui, s’ils échappaient à i exploration clinique, deviennent ordinairement reconnaissables une fois l’aisselle ouverte. Il faut alors, avec le doigt, explorer attentivement la cavité axillaire et extirper toute partie suspecte sur une large étendue. G est pourquoi, comme règle générale, conseille-t-il de prolonger l’incision parallèlement au bord inférieur du grand pectoral jusque dans 1 aisselle, aliu de fa\oriser l’ablation large du contenu axillaire. Nous reviendrons sur ce point.

Plus récemment enfin, Küster (2), Pearce-Gould (3), conseillent également le nettoyage primitif et méthodique de l’aisselle dans tous les cas de tumeui s malignes du sein, même si l’exploration faite directement dans le creux axillaire pendant l’opération n a rien fait reconnaître de suspect dans les ganglions.

La vérité est que, sans aller pour tous les cas et sans nécessité, faire « la toilette » du creux axillaire, nous n”hésiterons pas à conseiller ce complément de l'opéra-

(1) Kirmisson . Rapport à la Soc. de chirurgie, déposé le 14 décembre 1881, venu en discussion le leI février 1882.

(2) Küster. Zur Behandlung der Bruskrebses deutsche Gesell-

scliaft. eliir. med. Berlin . klin. Wochenschrift, p. 239, 1883. j

(3 ) Pearce-Gould. Soc. médicale de Londres j 27 mars 1882.

tion, non seulement dans les engorgements ganglion» naires certains, mais même aussi dans les douteux.

On objectera que la gravité opératoire est beaucoup plus grande quand on ouvre l’aisselle que quand on pratique l’amputation simple de la mamelle, et que la mortalité de la première opération est plus grande de beaucoup.

Et en effet, les statistiques semblent démontrer nettement cette gravité particulière qui tiendrait alors et à l’étendue de l’opération et à la nature de la région qui aurait supporté cette opération.

Oldekop dresse le tableau suivant très frappant :