DIAGNOSTIC ANATOMIQUE

Ce chapitre qui contient l’anatomie pathologique des tumeurs du sein, demanderait plus d'un volume pour être traité convenablement, mais il n’entre pas dans le cadre de cette thèse de tracer par le inenu tous les caractères histologiques aussi bien que les symptômes de la

totalité des tumeurs de la mamelle.

Pour être complet, il nous faudrait rappeler ici 1 his

toire si intéressante de l’étude des tumeurs du sein, depuis 1 époque de Hunter et de l’école cartésienne, où toutes les tumeurs étaient confondues sous le nom de cancer. Mais où cette histoire n est-elle pas écrite? Qui ne connaît les travaux d’Astiey Couperet de Cruveilhier? Ceux-ci, inspirés par l’étude de l’anatomie pathologique naissante, séparèrent les premiers, des cancers, les tumeurs bénignes du sein qu’ils dénommèrent : l’un, Astley Cooper, les tumeurs mammaires chroniques; l’autre, les fibromes mammaires .

Presque en même lemps, Velpeau donnait de ces mêmes tumeurs bénignes une formule inexacte, en les définissant : tumeurs fibrineuses formées par l’organisation du sang épanché ou enkysté. Dans une deuxième dénomination cet auteur eut du moins le mérite, tout en maintenant son interprétation erronée, de créer pour ces productions néoplasiques un terme approprié et qui s’est maintenu dans la science; il désigna du nom de tumeurs adénoïdes ees tumeurs bénignes, qui ont conservé encore de nos jours ce nom dans la bouche de beaucoup d’auteurs, bien qu’elles soient généralement et plus justement définies par le terme de fibro- adénomes.

C’est alors que l’anatomie pathologique des tumeurs fut vivement éclairée par les travaux importants de Lebert, qui furent aussitôt suivis en France par les recherches de Broca et Verneuil, en Angleterre par celles de Birkett et Paget.

La discussion s’alluma vive et prolongée entre les partisans de l’école française et ceux de l’école microsra-

sS O

phique allemande, représentée d’abord par Millier, puis

Valude .

pour ne nommer que les principaux, par Virchow, Billroth et Valdeyer. Les travaux de Robin et de ses élèves, ceux de Gornil et Ranvier, de Goyne et Malassez ont éclairci bien des points importants sans trancher définitivement et d’une manière satisfaisante pour tous, la question primordiale de l’origine glandulaire ou non glandulaire des tumeurs malignes de la mamelle.

N’ayant pas dessein d’aborder en discussion ce différend qui divise encore les anatomo-pathologistes, nous laisserons de côté la question d’origine aussi bien que de nature, de certaines tumeurs épithéliales. Cette controverse purement scientifique ne trouve pas sa place du reste dans le programme de cette thèse, qui se résume en une question de pure pratique chirurgicale.

A ce point de vue seul, sera faite notre classification anatomique, qui comportera simplement une suite de catégories dans lesquelles seront classées, d’abord les tumeurs exceptionnelles, rarissimes, que nous ne ferons qu’indiquer, puis les tumeurs rares , moins rares , et enfinles tumeurs communes, celles que le chirurgien rencontre chaque jour dans la pratique. Celles-là seront étudiées àfond, dans leurs modes de développement, d’extension, de généralisation pour quelques- unes, etc. C’est pour elles en réalité que seront formulés les préceptes opératoires qui font l’objet de ce travail.

Pour ne faire qu’énumérer rapidement les tumeurs très rares qu’il est exceptionnel de rencontrer au sein, nous citerons sans nous y arrêter :

Tumeurs très rares a la mamelle. — Lipomes . — Les

lipomes dont on connaît deux ou trois observations, l’une d entre elles est l’observation bien connue de Billroth, dans laquelle, le sein énormément augmenté de volume fut considéré comme atteint d’hypertrophie.

Gommes . — Les gommes , soit qu’elles se présentent sous la forme de gommes cutanées et avec les caractères ordinaires, soit qu’elles constituent les véritables gommes glandulaires , ce qui a été dénommé sous le nom de mastite gommeuse .

Tannes . — Les tumeur s sébacées ou tannes de l’aréole ou de la peau de la mamelle.

Névromes . — Les névromes qui offrent à la mamelle les mêmes caractères que dans les autres parties du corps.

Hydatides . — Les Hydatides dont on peut dire la même chose.

Tubercules . — Les tubercides qui sont bien connus depuis la thèse de Dubar (1881).

Kystes dermoides. — Les kystes dermoides qui sont extrêmement rares à la mamelle.

Cancroïdes . — Enfin les cancroldes cutanés dont nous aurons à citer une observation personnelle (obs. XIX).

E nchondr ornes . — - Et les enchondr ornes dans lesquels on peut distinguer deux variétés :Les enchondromes purs et formant par eux-mêmes le tissu principal de la tumeur ; ceux-ci sont tellement rares que Labbé et Coyne

dans leur Traité des maladies du sein, en. mettent l’existence en doute, puis les enchondromes mixtes, c’est-àdire prenant part à la texture d’une tumeur de nature fondamentale sarcomateuse ou carcinomateuse.

Follin et Duplay (1) citent encore, parmi les tumeurs exceptionnelles du sein, une tumeur ostèoide dont une observation avec dégénération ganglionnaire de même nature aurait été démontrée authentique.

Tumeurs rares. — Arrivant aux tumeurs un peu

moins rares, nous passerons rapidement sur:

B lêphantiasis . — L’ él ephantiasis vrai qui se développe sousJes mêmes influences avec les mêmes signes extérieurs anatomiques quel’éléphantiasis du scrotum ou des grandes lèvres.

Hypertrophie . — Le pseud o-éléphau lias is ou hypertrophie totale . Cette affection, qui porte généralement sur les deux mamelles, est trop connue pour que nous insistions sur ces détails.

On sait que certains auteurs refusent à ces sortes de tumeurs le nom d’hypertrophie qui leur semble mal approprié :

Ils les rangent, soit dans les adéno 'fibromes (Duplay), soit dans les fibromes diffus (Labbé et Coyne), suivant que l’hyperplasie porte simplement sur le tissu fibreux, ou que le nombre lui même, des acini glandulaires, est augmenté.

(1) Follin z t Duplzy. Pathologie externe, t. V, p. 031.

Tumeurs fibro-plastiques. ~~ Aussi rares que ces deux formes anatomiques sont les néoplasies conjonctives pures, c’est-à-dire :

Les fibromes.

Les myxomes.

Les sarcomes.

Il n’y a pas d’exemple, pour ainsi dire, qu’on ait rencontré à la mamelle de ces tumeurs à l’état de. pureté, sans qu’il existe une combinaison avec une autre forme anatomique qui est généralement l’adénome.

Citons à l’appui la cinquième conclusion qui termine la thèse de Cadiat :

« Les tumeurs purement fibro-plastiques sont excep- « tionnelles et chez elles le développement du tissu lami- « neux a été précédé de bourgeonnements épithéliaux « constituant des culs-de-sac glandulaires (1). »

Nous ne nous arrêterons pas à ces formes exceptionnelles des tumeurs du sein, et les règles opératoires que nous nous proposons de poser ont principalement pour objet les formes néoplasiques qui nous restent à étudier et qui sont alors véritablement les tumeurs communes, qu’il faut savoir exactement distinguer les unes des autres.

Disons, néanmoins, que chacune des variétés néoplasiques que nous venons d’énumérer devra être traitée par la méthode d’exérèse que nous aurons à exposer, à moins que sa nature spéciale, sa très grande bénignité ou de certaines circonstances, ne justifient un traitement particulier ou l'abstention pure et simple.

(1) Thèse Cadiat. Paris, 1875. (Conclusions.)

Tumeurs communes. — Abordant maintenant l’étude des tumeurs communes du sein, nous essayerons dans un paragraphe aussi court que possible d'en rappeler les caractères principaux et de mettre en lumière leur caractéristique. Ces tumeurs sont rangées en trois grandes classes:

1° L adénome , avec ses variétés très importantes; F ad éno- fibrome, F adéno- sarcome, suivant que son tissu est combiné avec telle ou telle variété de tissu fibro-plastique.

2° L’épithéliome.

3° Le carcinome .

Ces trois espèces de tumeurs se distinguent entre elles par les caratéristiques primordiales suivantes :

Dans F adénome, il y a hyperplasie des éléments glandulaires avec conservation parfaite de la forme, de la grandeur de ces éléments, ainsi que des cellules épithéliales qui présentent leurs caractères normaux. Celles-ci sont simplement hypertrophiées, comme dans la glande à la période d’allaitement.

Dans F épithéliome , l’altération fondamentale consiste en une prolifération active de l’épithélium à l’intérieur du conduit et des acini glandulaires. Il en résulte que les éléments de la glande, ainsi remplis d’épithélium plus ou moins altéré, sontdéfomés, distendu, mais sans que leur forme générale soit perdue, sans que l’enveloppe glandulaire cède en aucun point.

Dans le carcinome enfin, les limites des éléments de la glande n’existent plus en aucune façon ; les cellules épithéliales répandues dans le tissu fibreux par traînées

ou par amas ne correspondent plus à aucune physionomie glandulaire.

Telles sont les trois grandes variétés de tumeurs mammaires que nous allons avoir à passer en revue; à celles-ci nous ajouterons les tumeurs mixtes, dont les plus importantes forment la classe si intéressante des kystes de LA mamelle, et cette dernière espèce de tumeur mérite sans nul doute un chapitre a part qui ne sera pas le moins important. En effet ces kystes existent très exceptionnellement seuls, ils coexistent toujours, soit avec un adénome, soit avec un sarcome, soit avec un épithéliome. Toutefois, il sera préférable pour la clarté de l’exposition de réunir ces différentes espèces de kystes en un meme chapitre, au lieu de les décrire séparément avec l’adénome ou l’épithéliome qui leur ont servi

d’origine.

Les adénomes de la mamelle se divisent en deux variétés.

Adénomes . — a. L'adénome parenchymateux ou adénome pur qui consiste en une hyperplasie des éléments glandulaires sans la participation d aucun autre tissu. C’est une forme rare.

b. L'adénome combiné avec une néojormation fibro-plas tique ; c’est la forme commune, elle se subdivise elle-

même en :

1° Fibro-adênome qui est la forme classique et vulgaire des tumeurs bénignes du sein ; on 1 appelle communément adénome ou tumeur adenoide .

2° Adéno-sarcome qui revêt plusieurs formes suivant que le tissu du sarcome est représenté par des éléments

fîbro-plastiques : globo-cellulaires, fuso-eellulaires, ou qu il est formé en partie ou en totalité, par du myxome.

r ibï o -adénome . h adenome pur et le fibro-adénome qui est de beaucoup le plus commun présentent les memes signes cliniques et le même aspect anatomique.

C’est à propos de ces tumeurs que s’est faite la fameuse division des tumeurs bénignes et malignes que nous avons rappelée au début de ce chapitre, c’est justement a cette variété qu’Astley Gooper avait donné le nom de tumeur mammaire chronique.

On connaît les caractères propres à ce genre de néoplasme . de forme ovoïde, isolée dans une partie de la glande, souvent du côté externe, cette tumeur est mobile sui la profondeur et sous la peau. Assez ferme et indolente, elle n engorge pas les ganglions. Quand on a procédé à 1 extirpation et qu’on fend par le milieu une de ces tumeurs, on s’aperçoit qu’elle est facilement isolée des tissus qui 1 entourent comme une coque sans adhérences. Elle semble parfois libre dans cette cavité, comme enkystée, et c’est ce caractère qui avait fait croire à Velpeau qu’il s’agissait là de l’organisation d’un tissu, provenant de sang épanché dans une cavité.

On retrouve ici l’idée ancienne de Hunter, d’après lequel, ^ toute quantité de sang épanché dans un tissu acquérait la propriété de reproduire ce même tissu. Dans ce cas particulier, 1 organisation du sang répandu aurait reproduit la structure glandulaire de la mamelle.

Adéno-sm cornes. - (S arco- adénome : myxo-a dénome).

— Les adénosarcomes doués d’une active prolifération j libro-plastique envahissent généralement toute la mamelle, et la peau ne peut plus glisser sur ces tumeurs. Leur mollesse est variable suivant la nature du tissu sarcomateux qui prédomine, elle peut être différente sur plusieurs points. Nous verrons que les productions kystiques y sont très fréquentes. Ces tumeurs n’engorgent point communément les ganglions, mais sont susceptibles de généralisation. Les récidives sont fréquentes et redoutables lorsque l’ablation n’a pas été totale et large, nous en avons un exemple frappant dans l’obs. VIII.

Nous reviendrons sur ces points au chapitre qui traitera de l’opération et de ses détails.

Epithéliome. — L’ épithéhoma , qui se caractérise, avonsnous dit, par une prolifération d’épithélium altéré dans des conduits et acini glandulaires déformés, mais non détruits, est une tumeur assez bien limitée, isolée, dure et bosselée, qui généralement est mobile au milieu des tissus, bien que la peau devienne souvent adhérente en quelque point. Rarement les ganglions de Faisselle sont pris au début, bien que la malignité de la tumeur ne soit pas douteuse. La raison de ce fait qui semble tout d’abord extraordinaire est facile à donner, et l’explication est exposée, on ne peut plus clairement et à l’aide d’une belle planche, dans le Traité de Labbéet Goyne, auquel nous renvoyons les lecteurs pour tous les détails cliniques que ne comporte pas le cadre de notre thèse.

D’après ces auteurs, les culs-de-sac lymphatiques, qui président au transport des éléments cancéreux destinés

à l’infection ganglionnaire, sont disséminés à une assez grande distance de l’élément glandulaire.

11 s’ensuit que dans l'épithéliome où la barrière formée par l’enveloppe propre de l’élément glandulaire n est point brisée, il ne peut y avoir d abouchement entre les cellules épithéliales maintenues dans la cavité de 1 élément glandulaire et les radicules lymphatiques séparées de cette cavité par une certaine épaisseur de tissu lainineux. Cette barrière constituée par la paroi propre des conduits et des culs-de-sac de la glande, n existe plus

dans le carcinome .

- • - ârq,

Carcinomes . — Les cellules épithéliales se répandent et se disséminent dans tout le tissu lamineux de 1 organe, soit par des traînées cellulaires, soit par amas plus ou moins isolés et qui apparaissent entoures de bandes fibreuses, formant des alvéoles. Dès lors les lymphatiques sont rapidement envahis et l’infection ganglionnaire.devient un signe presque immanquable et précoce de cette forme de néoplasme qui constitue le cancer vrai.

Disons, qu’entre ces deux espèces : 1 épithéliome et le cancer vrai, il peut exister des formes transitoires, dans jj lesquelles on surprenne la rupture de la barrière glan- ! dulaire à ses débuts. On observe alors l’immigration des cellules épithéliales à travers les interstices du tissu lu¬

mineux.

Quoi qu’il en soit, cette forme de tumeur maligne, le carcinome, comprend deux variétés anatomiques bien fa- ; ciles à reconnaître à l’oeil nu et à l’examen microsco¬

pique.

Carcinome vrai. — La première, le carcimome vrai , de consistance assez dure, donne au raclage ce fameux suc lactescent que, depuis Cruveilhier, on connaît sous le nom de suc cancéreux. Sur une coupe on reconnaît l’existence d’une certaine quantité d’alvéoles irrégulières, plus ou moins grandes, entourées de bandes fibreuses et remplies de cellules épithéliales. Cette variété de tumeur est parfois assez bien limitée dans la glande mammaire, pour que quelques-uns des segments de cette glande ne soient nullement envahis.

Squirrhe. — La seconde variété, le squirrhe , a pour caractère principal d’avoir une dureté considérable, ligneuse, de ne donner que très peu de suc au raclage; contrairement au carcinome, il infiltre toute la région mammaire sans exception, enserrant dans des bandes épaisses de tissu fibreux tous les éléments de la glande. Jamais on ne peut espérer voir une partie de la glande mammaire qui échappe à l’envahissement squirrheux. L’examen d’une coupe montre que les alvéoles remplis de cellules épithéliales n’existent pour ainsi dire plus, qu’ils sont é treints, étouffés par des travées denses et entre croisées de tissu fibreux.

Cliniquement ces deux espèces anatomiques correspondent à deux formes bien connues : le carcinome vrai , irrégulier, bosselé, dur, recouvert d’une peau altérée, souvent bleuâtre et adhérente ; le squirrhe très dur, ordinairement petit, rétracté, ent rainant le mamelon, la peau, qui est fixe sur lui et qui présente sur une grande étendue les caractères de la peau d’orange. Ces deux

variétés très voisines sont souvent adhérentes à la profondeur, mais le squirrhe l’est plus fréquemment que toute autre tumeur.

Squirrhe en cuirasse . — Dans la forme que Velpeau désignait sous le nom de Squirrhe en cuirasse , il semble que les glandes de la peau soient prises en même temps que la glande mammaire. Dans ce cas, toute la région de la mamelle et même toute la partie antérieure de la poitrine peut être enserrée, par les tissus racornis et rétractés, comme en un corselet trop serré.

Nous n’indiquons qu’en passant ces particularités cliniques, car nous ne pouvons dans ce chapitre, qui n’est qu’une partie accessoire de cette thèse, donner tous les détails qu’il est nécessaire de connaître sur le diagnostic et la marche de ces tumeurs.

A côté de ces trois grandes variétés néoplasiques nous devons ranger les tumeurs combinées et mixtes , celles qui contiennent une formation kystique quelconque dans leur intérieur, ou dont la texture est constituée par des tissus différents. Ici encore nous devons établir une classification d’après les différents tissus auxquels s’associe la formation kystique.

Tumeurs combinées kystiques. — Fibro-adénome kystique . — F adénome pur ou plutôt le fïbro-adênome qui est la véritable forme clinique de la tumeur adénoïde bénigne, peut offrir dans son intérieur une plus ou moins grande quantité de formations kystiques dues à la dilatation des conduits et acini glandulaires.

Adénosarcome kystique . ( Kyste proligère Paget ) (kyste phyllode de Muller .) — L’adéno-sareome se complique encore plus fréquemment de dégénérescence kystique. C’est dans cette forme anatomique que se voient ces cavités irrégulières remplies par des végétations très nombreuses en forme de chou-fleur, de pinceau et à la surface desquelles se voit toujours l’épithélium glandulaire cubique. On reconnaît ainsi que les espaces kystiques sont tormés par dilatation des éléments glandulaires.

Parfois les kystes sont tellement étroitement remplis par ces végétations qu’il ne reste plus que quelques gouttes ou même pas du tout d’un liquide incolore ou jaune citron. C’est cette forme anatomique que Paget désignait sous le nom de kystes proligères, c’est le

cysto-sarcome proliférant ou phyllode de Muller.

Dans ces tumeurs, qui sont des plus communes à la mamelle, on observe toutes les variétés isolées ou réunies du tissu sarcomateux. Le stroma dense et blanchâtre qui forme les points solides est généralement constitué par du tissu fibro- plastique à cellules fusiformes. Les végétations, plus molles, transparentes, ont communément la structure du myxome.

Epithèlioma kystique. — L ^ épi thé Home peut aussi présenter dans sa masse des dilatations kystiques ayant pour siège les éléments glandulaires ; mais il est une forme d’épithéiioma kystique toute particulière et qui mérite une mention spéciale. Nous voulons parler cle la

maladie kystique de la mamelle si complètement exposée dans la monographie de M. Reclus (1). Cette variété morbide est certainement de la nature des épithéliomes ; nous avons en notre possession (obs. Yl) un fait des plus démonstratifs de cette manière de voir, qui est aussi celle de MM. Cornil et Malassez ; bien que cliniquement cette espèce néoplasique semble peu maligne (Reclus).

Carcinome kystique . — Ajoutons qu’il existe des carcinomes dans lesquels se développent des cavités kystiques qui sont souvent remplies alors d’un liquide sanguinolent ou constitué par du sang pur.

Il sera facile de reconaître en clinique ces différentes formes anatomiques qui empruntent à la variété dont elles dépendent leurs allures générales :

Les fibr o- adénomes kystiques sont ordinairement isolés au milieu du reste sain de la glande mammaire.

Les cysto- sarcomes comprennent au contraire toute la mamelle, formant parfois des tumeurs d’un volume énorme qui peuvent distendre la peau et l’ulcérer. Cà et là des bosselures fluctuantes au milieu d’un tissu plus ferme indiquent la présence et la place des kystes.

Ces deux variétés de tumeurs ne s’accompagnent point d’infection ganglionnaire.

V épithélioma dans sa forme ordinaire, qui devient kystique , change peu d’apparence, sauf qu’il se fait de la fluctuation en quelques points ; mais la seconde variété,

(1) Reclus. Maladie kystique de la mamelle. (In clinique et critique chirurgicale. Paris, 1884, p. 564.)

qui constitue la maladie kystique de la mamelle , offre une physionomie toute spéciale. On connaît ses principaux caractères, la dissémination des kystes en nombre infini et d’un volume variable, non pas dans un seul sein mais dans les deux. Il semble qu’on palpe une grappe de raisin à travers la peau de la mamelle. Nous n’insisterons point sur cette description, non plus que sur celle qui correspond à la dégénérescence, en kyste d’un point de carcinome ramolli.

A côté de ces tumeurs kystiques, dans lesquelles préexiste un tissu morbide spécial qui donne au néoplasme sa caractéristique et qui est lui-même l'occasion de? kystes, nous avons à citer des tumeurs kystiques dans lesquelles le kyste joue un rôle prépondérant.

Kystes racemeux par rétention . — Nous mettrons en première ligne ces kystes par rétention que Rogeau a décrits avec tant de soin dans sa thèse (1) et qui sont dus à la dilatation de tout un département glandulaire en amont d’un obstacle formé par une végétation endocanaliculaire. Ces tumeurs ont une forme conique, elles sont fluctuantes et offrent communément ce phénomène caractéristique de se vider d’une façon intermittente par le mamelon, toutes les fois que la végétation obturatrice est déplacée. La production néoplasique qui obture le canal galactophore et occasionne la dilatation racemeuse des conduits glandulaires peut être de nature fibroplastique ou même épithéliale. Dans un cas de M. Nepveu cité

(1) Rogeau. Thèse Paris, 1874.

dans Ja thèse de ttogeau, c’était le bourgeonnement d’un épitbélioma glandulaire au début qui formait l’obstacle. Nous avons un bel exemple de même fait dans notre observation Y.

Kyste rétro-mammaire. — Enfin, il peut se développer une cavité kystique , non glandulaire, à la place de la bourse séreuse rétro-mammaire qui est constituée à l’état normal, non par une cavité, mais par du tissu conjonctif lâche. Ces faits doivent être exceptionnels puisque dans le livre de Labbé et Coyne on n’en cite pas un fait authentique; néanmoins, notre recueil d’observations nous en fournit un cas (obs. VIII) qui ne nous paraît pas devoir être mis en doute, eu égard à la marche de la maladie et à la composition de la tumeur. Au-devant du kyste s’était développée, secondairement à la vérité, une production sarcomateuse, qui avait envahi toute l’épaisseur de la glande mammaire.

On le voit, dans les différentes espèces de tumeurs kystiques que nous venons d’énumérer, il n’en est aucune, même la variété de Rogeau, qui ne comprenne à côté de la cavité du kyste un tissu néoplasique queleon- ; que de nature plus ou moins maligne, qui soit l’origine ou le résultat de la dilatation kystique.

Certains auteurs et surtout Virchow (1) ont décrit cependant des tumeurs dans lesquelles la dilatation des conduits glandulaires constituait la seule altérrtion spécifique du tissu morbide.

(1) Yirchoïc . Pathologie des tumeurs, t. I, p. 327.

Galactocèle. — Parmi ces tumeurs il faut citer le galactocèle liquide ou demi-solide, qui s’observe au cours de l’allaitement ou au moment du sevrage, puis enfin la tumeur kystique succédant à une rétraction cicatricielle (Virchow) du tissu conjonctif qui forme la charpente fibreuse de la glande. Cette dernière hypothèse ne s’appuie sur aucun fait connu, démontré, aussi nous rallions-nous complètement à l’opinion que Cadiat expose aux conclusions de sa thèse (1), à savoir : « que la présence « d’un kyste implique toujours la présence d’un tissu

« morbide en voie de développement. »

Tumeurs mixtes. — Parmi les tumeurs mixtes nous citerons pour mémoire l’observation de Nepveu qui, chez une malade opérée par M. Verneuil, a trouvé quelques points de carcinome au milieu du tissu sarcomateux, fondamental de la tumeur.

Tumeurs dégénérées. — » Les tumeurs dégénérées doivent également trouver place dans cette énumération. Sous ce nom de dégénération nous désignons la transformation d’une tumeur primitivement de nature bénigne en une maligne.

Un exemple, emprunté à la clientèle de M. Verneuil, fera mieux comprendre cette conception : une dame avait été traitée et guérie au moins en apparence, à l’âge de 20 ans, d’un adémone du sein par la compression. A 45 ans, il survint à cette même place un squirrhe.

(1) Cadiat . Loco citato.

Valude. ^

Evidemment la « restitutio ad integrum » n’avait été qu’apparente, il était resté dans ce sein quelque chose de Ja première tumeur et c’est ce reliquat qui, jouant le rôle de lieu de moindre résistance, a appelé en ce point, à l’âge de 45 ans, les efforts de la diathèse néoplasique, dont le cancer, sous ses diverses formes, est devenu à ce moment l’expression ordinaire. On conçoit donc, par le même mécanisme, qu’une tumeur bénigne, persistant avec tous ses caractères d’indolence et de bénignité depuis l’âge de 20 ans, prenne tout à coup, avec un accroissement subit, une forme maligne à l’époque où l’invasion du cancer devient fréquente.

C’est l’histoire exacte d’une autre malade de M. Verneuil qui, au moment de la ménopause, a vu se transformer en un carcinome une tumeur bénigne du sein, dont le volume n’avait pas varié depuis l'âge de 20 ans. C’est une véritable substitution d’un tissu morbide à' un autre.

Tumeurs récidivées. — Nous en pouvons dire autant dans bien des cas des tumeurs récidivées . 11 n’est pas rare de voir une tumeur, enlevée parcimonieusement, récidiver sous une forme différente de la première, généralement plus maligne. Le fait est bien connu pour les tumeurs fibreuses siégeant en un point quelconque de l’économie, il ne s’observe pas moins fréquemment au sein. Nous tenons de M.Verneuillui-même,, qu’une malade opérée sept fois de tumeuradénoïde,de fibro-adénome vrai semblablement, dut être opérée une dernière fois pour une tumeur qui avait envahi toute la glande et qui était un sarcome. Nous trouvons un exemple aussi frappant du

même fait dans une observation que Lerat a présentée à la Société anatomique de Nantes dans la séance de décembre 1880 (1); eetauteur rapporte qu’une femme opérée trois fois, pour un fibrome du sein, présenta une 4 récidive sous la forme d’un sarcome à grosses cellules fusiformes. 11 ajoute que la récidive ne présentait en aucun point, trace de culs-de-sac glandulaires. C’est en effet ce qui se voit ordinairement dans les récidives de tumeurs fibro -plastiques. Du premier coup ou bien par plusieurs opérations consécutives on enlève tout le tissu glandulaire, mais l’opération incomplète laisse en place une portion plus ou moins grande de tissu fibro-plastique périphérique qui sert de semence a la récidive. Quand la dernière repullulation a lieu sous la forme de sarcome, il n’existe plus dans la région aucun cul-desac ni conduit glandulaire, il ne peut donc s’en rencontrer dans la récidive. C est alors seulement qu’on peut observer à la mamelle une tumeur fibro-plastique pure, car dans les conditions ordinaires et avant toute opération, les néoplasmes de cet ordre sont toujours accompagnés d’une prolifération glandulaire dont l’importance est souvent prépondérante.

Tumeurs par association morbide. — Enfin nous terminerons cette longue liste de néoplasmes de la région mammaire en rappelant qu’à la mamelle on peut voir comme ailleurs, quoique beaucoup plus rarement à la vérité, des tumeurs par association morbide , qui offrent à

(1) Journal de médecine de l'Ouest, 1881, t. XV, p. 312.

la fois les caractères d’une variété et ceux d’une autre toute différente.

Les syphilo-cancers peuvent se voir au sein avec leur physionomie connue. On sait que le traitement ne transforme que la part que prend la syphilis à la tumeur. Reste l’élément cancéreux qu’il faut savoir reconnaître et traiter par l’exérèse, sans continuer trop longtemps le traitement médical, qui, dirigé contre une tumeur simplement cancéreuse, devient, non seulement inutile, mais même nuisible.