DIAGNOSTIC DE L’ÉTENDUE DU MAL
Les statistiques qui se publient depuis quelques années en Allemagne sur la question si importante de la curabilité par F opération des tumeurs de la mamelle, consacrent toutes un chapitre généralement important à l’étendue que peut occuper le mal, dans sa manifestation principale et dans sa dissémination. On conçoit, du reste, l’importance majeure de la connaissance de cette étendue de l’affection néoplasique pour la détermination de l’acte opératoire. Nous aurons au chapitre du traitement et plus tard encore, à nous servir de quelques-uns des résultats donnés par ces diverses statistiques, aussi renvoyons* nous l’indication bibliographique de ces travaux à cette partie de notre thèse, mais pour le point spécial qui nous occupe en ce moment, nous trouvons peu de choses dans leurs tableaux schématiques et leurs conclusions, sinon quelques considérations touchant l’époque à laquelle survient l’envahissement de la peau et des ganglions, après le début de la tumeur maligne.
Ces résultats ont évidemment leur importance et il n’est pas indifférent de sa\oir que quatorze mois après le début d’un néoplasme , la peau commence à devenir
adhérente, et les ganglions à s’engorger; C’est là sans doute un fait à ne pas oublier et qui doit précipiter le chirurgien vers une opération précoce ; mais combien de tumeurs, pour le début desquelles le malade ne saurait donner de date précise ? Qu’on n’oublie pas, de plus, que l’envahissement ganglionnaire s’effectue à une période qui peut être très différente suivant la nature du néoplasme. On sait, combien de temps le système lymphatique reste fermé à l’infection dans l’épithéliome, et chacun connaît d’autre part, ces cancers à marche rapide, dans lesquels six mois ou un an suffisent pour que s’accomplisse la généralisation la plus formidable. 11 y a donc là dans ces statistiques sur la durée d’intégrité de la peau et des ganglions voisins, des résultats qui sont, sans nul doute, intéressants à connaître, mais qui ne peuvent toujours suffire, et dans beaucoup de cas ne doivent servir à rien.
Pratiquement, Je chirurgien se trouve conduit à examiner une tumeur dont la malade « s'est aperçue », depuis une époque quelconque qui n’est pas toujours, il s’en faut, celle de son début. Il lui faudra pour établir son programme opératoire en connaissance de cause être parfaitement renseigné sur l’étendue du mal, que celui-ci soit resté local, ou bien qu’il se soit disséminé au loin, ou même généralisé.
L’exploration méthodique, devra donc commencer par la tumeur elle-même, à l’effet desavoir, si celle-ci est limitée à un segment de la glande, si la glande tout entière est prise et enfin, si les enveloppes de la glande, la peau, le tissu cellulaire, sont envahis à leur tour. Puis l’aisselle
voisine du sein malade sera explorée, et l’engorgement des ganglions superficiels et des ganglions profonds recherché avec soin. Si cet examen permet de reconaître une induration des ganglionssitués au sommet du creux axillaire vers la clavicule et même en l’absence de cette circonstance, on devra en tout état de cause s’assurer de l’intégrité des ganglions lymphatiques plus éloignés. Le progrès de l’envahissement lymphatique atteint généralement, d’abord les ganglions sus-claviculaires du côté malade puis les ganglions carotidiens. Enfin la dissémination peut être telle qu’ori trouve engorgés les ganglions sushyoïdiens et les ganglions axillaires du côté opposé.
Dans certains cas nous avons rencontré des ganglions faciaux indurés par la présence du néoplasme secondaire Passé ce stade de dissémination on devra songer à la généralisation probable dans les viscères et la rechercher par les moyens que nous indiquerons brièvement.
Pour rendre mieux réglée la recherche de l’étendue du mal, nous avons divisé celle-ci en un certain nombre de zones qui correspondent chacune à un mode opératoire particulier. A telle catégorie de tumeurs, appartenant à telle zone, sera applicable telle ou telle variété d’opération 5 c’est ce que nous allons essayer d’établir d’après les principes extrêmement précis qui nous ont été enseignés par M. Yerneuil et qui guident constamment sa pratique.
Mais auparavant qu’il nous soit permis de faire une légère digression anatomique, dans le but de rappeler la situation respective des divers groupes ganglionnaires
qui occupent le creux de l’aisselle et dont l'envahissement suit toujours un ordre à peu près semblable.
La description de cette région, principalement au point de vue des ganglions, a été extrêmement bien faite, dans une note qu’à lue M. Kirmisson à la Société anatomique en l’année 1882 (1), nous ne faisons que reproduire ses conclusions sans en donner le détail.
La mamelle, d’après cet auteur, envoie un prolongement glandulaire qui suit le bord inférieur du grand pectoral jusqu’à la partie extérieure de la cavité axillaire. Là ce prolongement de la glande se trouve en contact réel avec les plus antérieurs des ganglions qui forment le groupe superficiel ganglionnaire de l’aisselle.
(Disons en passant que les ganglions postérieurs du même groupe reçoivent peu de lymphatiques de la région mammaire et sont assez rarement infectés dans les tumeurs de cet organe.)
Ce groupe antérieur de ganglions superficiels offre un grand intérêt ; il est généralement pris le premier dans les tumeurs malignes de la mamelle, et dans sa géographie se rencontrent des particularités très importantes à connaître.
En dehors, en effet, du groupe principal de ces ganglions qui sont, comme on le sait, sous-jacents au bord inférieur du grand pectoral et qui suivent le trajet des vaisseaux mammaires externes, on rencontre fréquemment un ou deux petits ganglions, isolés, erratiques, situés également sur le trajet des mêmes vaisseaux, mais
(1) Kirmisson . Bull. Soc. anat.,1882, t. VII, 4° série, p. 453.
bien au-dessous des premiers. De ces petits ganglions, le plus inférieur peut se trouver tout à fait en dehors de la mamelle, à la limite de la glande et dans un point notablement éloigné de la cavité axillaire. Celui-ci est tellement en dehors de la zone ganglionnaire de l’aisselle et tellement au bord de la mamelle que, quand il est induré, il peut en imposer pour une tumeur intra-mammaire, pour un fîbro-adénome d’un lobule glandulaire périphérique. La confusion a été faite. On devra donc toujours songer à la présence de ce ganglion à la partie externe de la glande mammaire, tant pour éviter une erreur de diagnostic, que pour songer à son ablation dans toute opération où l’on se propose d’enlever la mamelle en totalité.
Qu’on nous permette de ne pas renvoyer à plus tard la citation de trois faits qui nous ont été racontés par M. Kirmisson et qui viennent à l’appui de ce que nous venons de dire sur l’utilité de ne pas oublier cette disposition anatomique.
Sur une première malade opérée par M. Kirmisson à l’Hôtel-Dieu, la présence de ce ganglion fut manifestement démontrée à l’examen de la pièce.
Cette année même, et avant l’opération, le meme chirurgien reconnut l'envahissement de ce petit ganglion erratique sur une malade du service de la Pitié.
Enfin, et pour terminer par le fait le plus intéressant, une malade, opérée d’une tumeur maligne du sein, dut être réopérée deux ans après pour une récidive ganglionnaire s’étant faite justement dans ce petit ganglion.
Disons pour achever notre court aperçu anatomique des ganglions de Faisselle, que le groupe profond est situé tout en haut du creux de l’aisselle, sous le petit pectoral. Là, ces ganglions sont contigus aux gros vaisseaux, formant le long du paquet vasculo -nerveux une chaîne ininterrompue et qui se continue avec les groupes ganglionnaires sus-claviculaires.
Dans les cas de dégénérescence cancéreuse, ces ganglions contractent avec les vaisseaux et surtout avec la veine axillaire des adhérences telles, que la dissection devient très laborieuse et que l’opérateur doit parfois réséquer la veine sur une étendue de plusieurs centimètres.
Nous reviendrons longuement sur ce point dans notre description du manuel opératoire, ainsi que sur la position la plus commode à donner au bras pour la dissection du creux de l’aisselle. Ce point de pratique utile à connaître a été proposé par M. Kirmisson comme conséquence de la disposition anatomique qu’il décrit. (Voy. Loc. cit.)
Revenant maintenant à la description de nos catégories qui doivent comprendre successivement tous les degrés de l’étendue que peut atteindre l’affection néoplasique, nous décrirons à cet effet cinq zones qui sont les suivantes :
lre zone. — Invasion par le néoplasme dune partie , ou de la totalité de la glande mammaire .
2e zone. — Invasion de la glande mammaire et de ses enveloppes (peau, tissu conjonctif péri-mammairé) . Sans engorgement ganglionnaire.
3e zone. - Invasion des ganglions de ï aisselle du côté du . sein malade .
4e zone. — Invasion des ganglions éloignés ( sus-claviculaires , axillaires de l'autre côté).
5e zone. — Généralisation aux viscères , au squelette , a
peau des régions extra-mammaires .
La première zone comprend les tumeurs de la mamelle proprement dites, celles qui n’affectent que la grande ou qui peuvent pendant un certain temps être uniquement localisées à cette glande. Dans la première des catégories nous placerons l’adénome, le fibro-adénome, qui, petit ou volumineux, reste limité au tissu glandulaire, sans qu’aucun des tissus voisins soit envahi, sans que les ganglions soient jemais engorgés, sauf le cas où se produit un travail phlegmasique indépendant de la nature du néoplasme. Dans ce cas du reste, l’adénopathie n’est qu’inflammatoire.
Les tumeurs de ce genre sont nettement circonscrites, enkystées, et pas n’est besoin de sacrifier toute la mamelle dans l’opération, il suffit d’enlever le segment glandulaire qui contient la tumeur pour se placer à l’abri certain de toute récidive. Nous verrons néanmoins à propos des tumeurs fibro-plastiques de la seconde zone que la capsule fibreuse qui entoure le néoplasme ne doit jamais manquer d’être extirpée en totalité. Plus d’une fois en effet, cette même capsule, laissée en place après l’énucléation pure ec simple d’un fibrome-adénome (tumeur cependant si bénigne), a été le point de départ d’une récidive, qui se fait généralement alors sous la forme d’une tumeur fibre-plastique plus maligne.
Dans la seconde catégorie des tumeurs de la première zone, nous placerons l’épithéliome qui, à son début,reste longtemps enkysté, bien limité à un segment glandulaire ou même à une partie de ce segment. A cette période, la peau glisse sur la tumeur, celle-ci est mobile dans le tissu général de la mamelle, et les ganglions sont indemnes. C’est bien une tumeur de la première zone, au moins à ce moment. On pourrait donc croire bénigne une tumeur ainsi limitée, si la dureté grande, la marche rapide, les douleurs parfois, ne venaient lever tous les doutes. Dans ce cas, malgré l’apparence de limitation de la tumeur aune partie, tant petite soit-elle, d’un segment glandulaire, il faut opérer largement et enlever, sinon toute la mamelle, du moins en entier le segment glandulaire qui contient le néoplasme. Il faut savoir, en effet, que bien que le tissu mammaire semble avoir autour de l’épithéliome même le mieux limité sa souplesse normale, il s’en faut parfois que ce tissu soit sain. Nous avons eu sous nos yeux plus d’un exemple de ce fait,, qui éclate d’une manière frappante dans notre observation IX. Chez cette malade, la souplesse de la mamelle ne laissait rien à désirer au pourtour du néoplasme, quand on vit sur la coupe générale du sein, après l’ablation, une trame blanchâtre, dense, qui de l’épithélioma s’étendait au mamelon, témoignant de l’altération commençante des conduits^ glandulaires efférents de la tumeur.
L’examen microscopique fut plus convaincant encore;
l’altération épithéliale intra-canaliculaire était des plus nettes, et la pièce telle que nous l’avons observée con-
ni
stitue un exemple extraordinairement démonstratif de dégénération épithéliale au début, latente et ne se révé lant par aucun symptôme extérieur.
L’épithélioma est la seule des tumeurs malignes qui offre ainsi un accroissement progressif et pour ainsi dire systématique, limité qu'il est tout d’abord à l’un des segments glandulaires, comme en un compartiment isolé. On connaît la diffusion rapide du carcinome et principalement du squirrhe dont les nodosités indurées se développent presque simultanément dans tous les points de la région mammaire.
La règle opératoire à placer au bas de la description de cette zone serait donc celle-ci : Enlever largement au moins la tumeur et même le segment glandulaire qui la renferme (ne jamais procéder par énucléation). Si la tumeur était un épithéliome , il serait préf érable encore de pratiquer l’ablation totale de la mamelle.
Deuxième zone. — Les tumeurs de cette zone ont dépassé les limites glandulaires, ont envahi les enveloppes de la glande et le tissu lamineux périmammaire; ce sont des tumeurs de la région mammaire.
Ni l’épithéliome, ni les deux variétés de carcinome ne prennent place, communément, dans cette catégorie ; car arrivées à ce point de diffusion dans la mamelle, ces tumeurs malignes ont toujours ou presque toujours infecté les ganglions de l’aisselle. Elles doivent alors être rangées dans la troisième zone, où nous les retrouverons plus tard.
Les diverses variétés de tumeurs qui trouvent place ici appartiennent, en général, à la classe des tumeurs
fîbro-plastiques. Qu’il s’agisse d’un adéno-sarcome ou d’urie de ces tumeurs dites proligères par James Paget et dans lesquelles le tissu néoplasique à cellules fusiformes, mélangé au myxome, est creusé d’une multitude de kystes à parois végétantes, nous trouvons dans la grande majorité des cas la totalité de la mamelle envahie. Toute la région est occupée par un néoplasme dur en certains endroits, fluctuant en d’autres, et dont le volume est plus considérable que dans toute autre tumeur. La peau distendue ne peut être séparée du tissu morbide sous-jacent, et souvent il existe des adhérences profondes.
D’autres fois, il se rencontre une certaine mobilité de la tumeur qui semble glisser sur le grand pectoral, mais c’est là un signe des plus trompeurs auquel il faut, bien se garder de se fier.
M. Yernueil enseigne, et c’est là un fait que nous avons vérifié plus d’une fois macroscopiquement et au moyen du microscope, que l’altération secondaire du grand pectoral et tout au moins de son aponévrose est parfaitement compatible avec une mobilité même très , grande de la tumeur sur ce muscle. Il en est de même de la peau qui, souvent, est le siège d’allération secondaire sur une assez grande étendue à la périphérie de la tumeur.
Il y a donc là autour de ces formes néoplasiques une atmosphère cellulo-fibreuse qui peut sembler saine, si on en croit les explorations pratiquées avant l’opération et même parfois l’examen à l’œil nu au moment de l’extirpation. Néanmoins on devra , dans ces cas de tume us
fibro-plastiques principalement, considérer ces parties périphériques comme dangereuses à conserver; elles constituent une zone suspecte qu’il faudra, par une mesure de prudence nécessaire, extirper totalement et dans tous les cas. Cette zone suspecte comprend principalement la peau et les muscles grands pectoraux ; mais les parties profondes sont moins souvent prises que la peau, qui l’est presque d'une manière certaine dans toute tumeur maligne ayant duré quelques mois.
La fin de notre observation VIII montre de toute évidence la réalité de ce que nous avancions quelques lignes plus haut. On y voit, que pour avoir en un seul point de la tumeur énucléé le néoplasme avec les doigts au lieu d’en dépasser les limites à l’aide du bistouri, M. Verneuil vit se développer une récidive fibro-plastique rapide en ce point, justement où était restée une très faible partie de la capsule fibreuse de la zone suspecte..
Disons enfin que les tumeurs de cette zone ne s’ac-
compagnent point encore d’engorgement ganglionnaire; tel est le cas, généralement, des tumeurs de nature sarcomateuse.
On devra donc, en présence des néoplasmes de cette nature, enlever largement toute la région mammaire , sans épargner la peau , en disséquant même V aponévrose du grand pectoral . En un mot, il est nécessaire de dépasser très largement la zone suspecte.
11 sera bon de procéder à l’exploration du creux axillaire pour en pratiquer le nettoyage au cas où s’y trou-
veraient quelques ganglions engorgés, ce qui n’est d’ailleurs pas la règle.
Troisième zone. — Ici l’infection néoplasique s étend, et les ganglions axillaires voisins sont envahis. Les tumeurs qui constituent cette zone peuvent prendre le nom de néoplasmes extra-mammaires .
Ce sont généralement des épithéliomes arrivés à un degré assez avancé, des carcinomes et même parfois des sarcomes, mais plus rarement, ainsi que nous l’avons vu précédemment.
Les épithéliomes et carcinomes qui engorgent ainsi les ganglions peuvent en meme temps avoir envahi la peau, qui prend alors l’aspect dit « peau d orange », et les tissus périmammaires> le grand pectoral, etc., comme dans la zone précédente. Mais le fait n’est pas nécessaire et ces tumeurs, tout en paraissant libres et bien isolées dans la mamelle, peuvent très bien s’accompagner d’adénopathie axillaire, méritant ainsi le nom de tumeurs extra-mammaires et devant par là meme etre classées dans la troisième zone.
La recherche des ganglions de l’aisselle qui constitue le point caractéristique du traitement chirurgical des tumeurs de la troisième zone, a été 1 objet d une série de travaux récents tant en France qu’à l’étranger. Il existe en effet des cas ou le chirurgien ayant reconnu la présence d’une tumeur maligne du sein (épithéliome ou cancer) à ses caractères propres (adhérences, dureté), ne rencontre pas dans l’aisselle l’engorgement ganglionnaire habituel à ces sortes de néoplasmes, que la malade soit grasse ou que les ganglions soient très petits; il est hors de doute
que dans les faits de cette nature, l’existence de l’adénopathie suspecte échappe a toute exploration.
On conçoit l’inconvénient grave qu’il y aurait à ne pas reconnaître et à laisser par conséquent en place des ganglions non apparents quoique altérés. Préoccupés de ce danger, les auteurs qui se sont occupés de la question, M. Kirmisson (1) en France, puis en Angleterre Samuel Gross (2) et Pearce Gould (3) recommandent, dans tous les cas de tumeur maligne sans adénopathie apparente, d’explorer l’aisselle pendant l’opération, pour reconnaître l’existence des ganglions qui ne peuvent plus échapper alors et pour en pratiquer l’extirpation.
. Les statistiques allemandes ont servi aux opérateurs de ce pays à s'appuyer sur des chiffres pour évaluer approximativement le moment où les ganglionsde l’aisselle doivent commencer à s’engorger et deviennent suspects, alors même qu’ils ne sont pas perçus à l’exploration,
Sprengel (4) estime que 1 envahissement ganglionnaire se fait généralement du onzième au quatorzième mois à
(1) Kirmisson. Rapp. à la Société de chirurgie, en date du 14 décembre 1881. Soumis à la discussion, séance du Ie* février
(2) Samuel Gross. The internat, med. Congress,7e session, London, 1881, ii 322.
(3) Pearce Gould. Soc. médicale de Londres, 27 mars 1882.
(4) Sprengel. Mittheilungen über die in den Jahren, 1874-7878. Auf der Yolkmann’schen klinik operativ behandelten 131, Falle von Brust carcinom. Arch. für klinische chir., 1882, t. XXVII, p. 805.
Valude.
partir du début de la tumeur maligne. Pour Oldekop (1) ce serait seulement du quinzième au seizième mois, et enfin Winiwarter (2) recule encore la limite de sa suspicion a l’égard des ganglions de l'aisselle jusqu’au dixhuitième mois au moins, pour la forme commune des néoplasmes malins; mais il en excepte nécessairement
les cancers à marche rapide.
Disons, pour terminer cett^ question du diagnostic de l’infection ganglionnaire au début, qu’un auteur anglais en a cru trouver le signe dans une douleur à la tête de l'humérus correspondant, coïncidant avec une légère augmentation du volume de la région.
Herbert Snow (3) a observé ce phénomène surtout dans le squirrhe du sein; le gonflement et la douleur correspondent particulièrement à la région des tubérosités, mais peuvent cependant, s’étendre à la clavicule et s’irradier plus ou moins loin le long du bras. L’auteur attribue ces symptômes à la présence de noyaux secondaires semblables à ceux qui se forment communément au rachis, etc. #
(1) Oldekop. Statisliche zuzammenstellung der m der klimk der Hern Prof. Esmarck zü Kiel in den Jahren, 1850-1875, beobachteten 250. Faite von mamma carcinom. Arcli. für klinische chir.,
, 1879, t. XXIV, p. 536-691.
(2) Winiwarter . Beitrage zur statistik der carcinom mit besonderer Rucksicht auf die dauernde Ileilbarkeit durch operative Be-
handlung, in-4°. Stuttgart, 1878.
(3) Herbert Snow. On a neglected symptom breast cancer. The Lancet, 1880, I, p. 912. Analysé in Rev. des sc. méd., 1884, t. XXIII, fasc. 1, p. 295.
Nous aurons à revenir sur cette question à propos de traitement, mais ce que nous voulions signaler en passant, c?est que certains néoplasmes au début de l'infection ganglionnaire, peuvent sembler encore circonscrits à la mamelle, bien qu’en réalité il existe une altération des ganglions que 1 exploration la plus attentive ne pourrait faire reconnaître. Règle générale, et ceci peut être parfois un élément de diagnostic important, la tuméfaction des ganglions de l’aisselle est à peu près contemporaine de l’envahissement de la peau (Monod. Leçons de clinique chirurgicale 1884), on devra donc en présence de ce dernier signe soupçonner l’altération des ganglions pour ainsi dire « latents ».
Malgré toutes les apparences ces tumeurs doivent donc bien être rangées parmi celles qui appartiennent à la troisième zone.
Il n’en est pas ainsi généralement du reste et l’engorgement ganglionnaire est d’ordinaire manifeste et commence par les ganglions les plus superficiels. Nous ne dirons rien sur la manière de les reconnaître, nous rappellerons seulement l’existence et le siège particulier du petit ganglion isolé que nous avons décrit plus haut. C’est surtout à l'occasion de l’opération que nous aurons à appeler l’attention sur ce petit ganglion qui peut devenir le siège d’une récidive quand on n’y a pris garde.
Si donc on a reconnu des ganglions superficiels, on devra rechercher les profonds qui sont situés au sommet du creux de l’aisselle, le long des vaisseaux. Si ces ganglions existent, l’opération devient beaucoup plus difficile, mais peut encore être tentée ; par une dissection
attentive il est possible de pratiquer l’extirpation totale de la mamelle et des ganglions qui, dans certains cas, remplissent toute la cavité axillaire, remontant jusque sous la clavicule.
Le délabrement et la perte de substance sont souvent très grands j néanmoins et maigre des difficultés opéra toires qui ne doivent arrêter aucun chirurgien, ces tumeurs de la troisième zone sont encore justiciables de l’opération, qui a des chances sérieuses d'être complète quand elle est pratiquée d’après les principes que nous exposerous plus loin.
On peut plus difficilement en dire autant des cas qui rentrent dans la quatrième zone dont nous dirons quelques mots.
Celle-ci n’est qu’une extension de la première ; l’infection ganglionnaire a gagné, elle a envahi les ganglions sus-claviculaires du côté malade, puis les ganglions sus-hyoïdiens, puis les autres ganglions du cou et ceux de l’aisselle du côté opposé. La tumeur maligne est disséminée, et c’est cette dissémination qui constitue la caractéristique de la quatrième zone, dans laquelle il n’existe pas encore de généralisation aux viscères, au moins appréciable.
11 est hors de doute que personne ne peut songer à pratiquer l’ablation du sein et des ganglions à une malade dont tous les ganglions cervicaux sont envahis, mais il existe parfois, en dehors de 1 adénopathie axillaire, un seul petit ganglion sus-claviculaire suspect. Quand celui-ci est mobile, quand la malade attend anxieusement le couteau du chirurgien, redoutant de se savoir inopé-
rable, il est bien difficile de formuler un refus d’opérer qui équivaudrait à un arrêt de mort. Bien qu’on ait, dans ces cas, à redouter l’envahissement des lympathiques •intermédiaires aux ganglions de faisselle et à celui qui existe au-dessus de la clavicule; bien qu’il faille enlever ce dernier par une incision partielle, que nous rejetons si absolument pour tout autre exemple, nous ne pourrons pas, dans des cas spéciaux, ne pas conseiller l’opération.
INous citerons plusieurs observations dans lesquelles cette pratique a été suivie d’une amélioration notable dans l’état général de la malade et d’une survie que nous ne pouvons évaluer, une des malades n’étant pas encore morte et une autre n’ayant pas encore présenté de récidive. (Obs. XV.)
Il va sans dire que nous repoussons de toutes nos forces l’idée par trop radicale de désarticuler le bras et la clavicule pour effectuer une épuration complète des tissus suspects.
On soupçonne ce que peuvent être les résultats de pareilles opérations, ils sont pirès que ceux que peuvent fournir les cancers les plus rapides, livrés à eux-mêmes.
La cinquième zone, dont il nous reste à parler, comprend les tumeurs malignes arrivées à leur dernier degré d'évolution.'Nous classerons dans cette catégorie les néoplasmes qui se sont généralisés aux viscères. Souvent à cette période les tumeurs malignes ont également parcouru toutes les phases de leur processus local; l’adhérence aux tissus profonds et superficiels est complète, il s’est formé des ulcérations, et l’écoulement incessant de
l’ichor cancéreux s’ajoute à la cachexie spécifique pour amener l’épuisement de la malade.
Parfois aussi, mais le fait est moins commun, c’est avec une tumeur toute petite, encore mobile dans les tissus, avec un état général satisfaisant que s’est formée une généralisation qui peut se manifester tout à coup, à l’occasion d’une< opération, d’un trauma accidentel ou d’une affection intercurrente quelconque.
Dans ces cas, dont il importe de se souvenir, aucun symptôme ne peut faire parfois prévoir l’existence de la généralisation. On devra donc, dans les tumeurs les plus simples en apparence, soupçonner celle-ci et la rechercher.
Dans un bon nombre de cas néanmoins, un examen attentif et l’interprétation rationnelle de certains troubles fonctionnels pourront faire reconnaître presque sûrement la généralisation.
On pourra utiliser également comme un élément de diagnostic ayant une certaine valeur les dates qu’assignent les auteurs récents au début ordinaire de la généralisation, dates qui sont tirées de la considération de statistiques comprenant un nombre assez grand de faits.
Nous n’avons pas abusé des dates dans les chapitres précédents, n’ayant pas cru nécessaire de citer les statistiques à l’aide desquelles on évalue plus ou moins approximativement l’époque de l’envahissement de la peau, du muscle grand pectoral, etc. Nous pensons en effet que ces dégénérescences secondaires, se produisant à une période variable pour chaque malade, doivent
avant tout et uniquement être constatées par l’explorateur.
11 n’en est pas tout à fait de même pour la généralisation qui, dans bien des cas, est plutôt soupçonnée que reconnue avec évidence. Il sera donc intéressant de savoir que celle-ci offre une assez grande fréquence, puisque sur 360 cas examinés dans le relevé de Torôk et Wittel-Shœffer (1), ces auteurs ont trouvé 192 fois de la généralisation à l’un quelconque des viscères. Les mêmes recherches confirment ce qu’il était rationel de croire, c’est-à-dire que ces métastases viscérales se produisent surtout dans les tumeurs malignes adhérentes à la peau et ayant déjà infecté les ganglions de l’aisselle, mais elles mettent en lumière ce fait plus intéressant, qu’il est assez rare de voir de l’infection ganglionnaire disséminée sans généralisation.
En un mot nos tumeurs de la quatrième zone qui engorgent les ganglions de l’aisselle, puis les ganglions sus-claviculaires et même les autres, mais sans généralisation viscérale, seraient assez peu communes. Dans cette statistique empruntée au service chirurgical de l’Hôpital général de Vienne, les auteurs sus-nommés n’ont pu relever que 23 faits de cette nature.
Revenant à la généralisation et aux métastases, nous trouvons dans ces mêmes statistiques une fréquence très marquée en faveur du poumon, de la plèvre viscérale et enfin du foie. Les autres organes, viscères ou parties de squelette, sont bien plus rarement envahis, et la co-
(1) Torôk et Wütel-Shœffer. Zur statistik der mamma carcinom. . Archiv. fürklin. chirurgie, 1880, t. XXXV, p. 873.
lonne vertébrale, malgré l’opinion commune, a paru à Torok et Wittel-Shœfîfer être assez exceptionnellement le siège des dégénérations secondaires (9 fois sur l’ensemble de 366 cas).
Quoi qu’il en soit, nous devons rappeler en peu de mots les divers signes qui devront guider les recherches et mettre le chirurgien sur la voie du siège de la généralisation.
Une toux sèche, quinteuse, des points de côté qui ne sont expliqués souvent par aucun signe stéthoscopique doivent faire penser à l’existence de noyaux situés sous la plèvre ou à l’intérieur du parenchyme pulmonaire.
Des troubles dyspeptiques de la douleur à l’hypochondre droit conduisent à l’examen du foie, sur lequel, à la palpation, il sera parfois possible de reconnaître la présence des cupules indurées caractéristiques du cancer secondaire de cet organe. Enfin, un symptôme très particulier, et qui est fréquent dans toute altération hépatique, présentera une grande valeur diagnostique dans ce cas, nous voulons parler des hémorrhagies.
Ces hémorrhagies peuvent se faire par les muqueuses naturelles ou même par la plaie du sein, si le cancer est arrivé au stade ulcératif de son processus. M. Verneuil a observé deux faits de ce genre.
Disons un mot encore des signes de la dégénérescence secondaire de la colonne vertébrale, qui est moins rare qu’on ne pourrait le croire d’après les statistiques allemandes et qu’ont bien observés Gazalis, Tripier et Verneuil.
On peut observer dans ce cas des douleurs rachi-
diennes, des névralgies, qui affectent la forme de sciatique double; survient parfois une gibbosité qui va lever tous les doutes.
Tels sont très succinctement les quelques symptômes de la généralisation cancéreuse qui peut aussi évoluer sourdement et sans se révéler par aucun signe objectif, ni subjectif. Disons que la très grosse difficulté du diagnostic réside dans ce fait, que la plupart de ces divers phénomènes sont propres aux métastases viscérales malignes, en même temps qu’ils appartiennent au cortège symptomatique de l’arthritisme ancien.
La toux sèche, la pleurodynie se voient dans l’emphysème avancé, et chacun sait que l’arthritique est voué aux névralgies et à la dyspepsie, comme un forçat à sa chaîne.
Il y a donc là un petit écueil qui n’arrêtera qu’assez rarement un explorateur attentif, mais il faut songer aux deux éventualités. D’ailleurs la cachexie cancéreuse avec ses caractères spéciaux, l’amaigrissement rapide et remarqué, manqueront rarement d’éclairer le diagnostic.
