ABSTENTION

On conçoit que le principe de l’abstention puisse et doive être défendu dans deux circonstances principales : dans les cas très bénins et dans les cas très graves; mais entre ces deux ordres de faits il s’en peut présenter d’intermédiaires, dans lesquels le choix de la détermination tienne à la tournure d’esprit et à la conviction particu-

lière de chaque opérateur. Nous désignerons les deux premiers modes d’abstention par les noms d abstention justifiable, d abstention indiscutable et nous réserverons au dernier, celui d’ abstention systématique ; celle-ci sera discutée et nous verrons ce qu’il faut en penser.

V abstention justifiable , on le prévoit, s’adresse aux cas très manifestement bénins, qui, s’ils ne sont pas susceptibles de guérir sans opération, semblent du moins de nature à ne pas s’aggraver et à ne causer aucune inquiétude pour l’avenir. Nous l’appelons ainsi parce qu’en effet elle peut être défendue et que le défaut d’intervention ne doit pas, dans les cas qui la justifient, être compté pour une faute très grande. C’était la pratique de Cruveilhier, d’Andral, de Bouillaud de conseiller de respecter les tumeurs adénoïdes de médiocre volume , les kystes au début', c’est encore celle de beaucoup de médecins. Cette réserve est encore mieux placée quand elle s’adresse aux tumeurs fibreuses , non douloureuses , stationnaires , ou à marche très lente , surtout si on les observe chez une malade âgée ayant dépassé la période critique de la ménopause.

L’abstention justifiable peut encore revêtir une autre forme et mériter le nom de temporaire . que l’intervention soit différée pour assurer le diagnostic ou pour, une raison tirée non plus de l’état du mal, mais de l’état de la malade.

Il est des cas en effet, mais le fait doit être exceptionnel et l’erreur ne pas durer longtemps où il sera nécessaire de laisser le diagnostic du néoplasme à l’étude. On doit reconnaître qu’il n’est parfois que la marche de la

tumeur qui puisse faire distinguer une mammite chronique d’un néoplasme bénin ou de nature maligne au début.

La temporisation peut donc être excusable mais exceptionnellement, à la condition que le traitement d’attente ne puisse être nuisible ; nous reviendrons sur ce point.

Cette abstention temporaire doit être la règle au contraire, danscertains cas particuliers presque pathologiques, comme la grossesse par exemple. Il arrive souvent que, sous cette influence, les tumeurs de la mamelle prennent un développement tel, qu’en toute autre circonstance l’opération eût été le seul parti à prendre. Ici, nous conseillerons d'attendre et pour deux raisons.

La première est que consécutivement à cette hypertrophie due à la grossesse, la tumeur subit ordinairement (au moins pour certaines tumeurs fibro-plastiques), après l’accouchement, une involution, une rétrogradaqui la ramène au volume primitif, ou la fait disparaître presque. On a vu des multipares présenter, du fait de

leurs grossesses répétées, des alternatives d’augmentation et de rétrocession du volume de leur tumeur.

Dans les cas de ce genre-, il est donc nécessaire d’attendre pour opérer que la malade soit revenue à l’état d’intégrité physiologique, et la tumeur à l’état normal qui résulte du fonctionnement régulier de tous les organes.

La deuxième raison, qui doit suffire à elle seule pour faire écarter l’idée de tout acte opératoire non urgent, est tirée de la considération des inconvénients, que présentent les interventions chirurgicales chez les femmes

enceintes. Nous ne pouvons que rappeler sans les signaler, les dangers bien connus des opérations, pendant tout le temps que dure la période puerpérale et la grossesse. Ici donc l’abstention temporaire est légitime et doit, sauf en des cas particuliers, servir de règle.

La seconde forme d’abstention est Y abstention indiscutable, imposée. Chacun connaît bien les contre-indications formelles à l'opération ; nous les rappelons brièvement, elles ne s’adressent qu’aux degrés avancés des tumeurs malignes.

L’opération ne doit pas espérer réussir quand :

1° Le néoplasme a dépassé de beaucoup les enveloppes de la glande, quand la peau est prise sur une large étendue (ce signe est le plus commun de l’envahissement sur une grande surface).

Dans ces cas la tumeur maligne mammaire s’accompagne de nodosités disséminées dans la peau du voisinage et pouvant même s’observer très loin du cancer primitif.

Velpeau donnait à ces formes envahissantes le nom de squirrhe pustuleux ou disséminé . Ici, quelque large que puisse être l’ablation, il devra rester presque nécessairement, en dehors de la zone opératoire, quelque noyau oublié, impossible à reconnaître à la palpation et qui deviendra le point de départ de la récidive, il est donc préférable de s’abstenir et c’est un conseil analogue que donne M. Ch. Monod dans les leçons cliniques qu il a publiées dernièrement (1).

(1) Ch. Monod. Leçons de clin, chirurg. faites à l’hôpital Necker. Paris, 1884, p. 59.

2° Quand l’étendue du mal a dépassé la troisième zone, c’est-à-dire a gagné les ganglions sus-claviculaires et cervicaux.

3° Quand surtout il existe des signes d’une généralisation à l’un quelconque des viscères ; noyaux dans la plèvre ou dans le foie par exemple.

4° Quand il existe des états constitutionnels graves ou des lésions viscérales importantes, qu’elles soient ou non de nature cancéreuse. La maladie de Bright, le diabète: placent le malade dans une disposition morbide très défavorable à toute opération.

5° Enfin la vieillesse avancée, même avec toutes les apparences d’une santé suffisante, constitue un état particulier dans lequel l’organisme offre une résistance toute différente de celle qu’il avait à l’âge adulte.

Passé l’âge de 65 ou 70 ans, nous dirons donc avec M. Monod, qu’une femme ne doit plus être opérée d’un cancer du sein.

11 semble, au reste, que la nature ait voulu doter les cancers du sein des femmes vieilles d’une certaine torpidité qui rend l’extirpation de ces tumeurs inutile à la conservation de la vie. Chez les femmes de cet âge en effet, les tumeurs malignes de la mamelle se présentent généralement sous la forme d’un squirrhe, très petit, qui rétracte la peau, marche lentement, très lentement et fréquemment sans douleurs.

Abandonnées à elles-mêmes, ces tumeurs ne font que de très faibles progrès localement et se généralisent si peu, que bien souvent les malades succombent dans un

âge très avancé à une tout autre affection qu’au cancer mammaire.

Au contraire, l’opération chez ces malades en précipite souvent la fin. Chez elles, la sénilité tient lieu d’un état générai très sérieux, les affections thoraciques et rénales propres à cet âge rendent des plus dangereuses toute intervention chirurgicale, sanglante surtout,

Quoi qu’il en soit de ces diverses règles, nous ne pouvons cependant les rendre absolues et faire que le chirurgien ne soit, dans plus d’un cas, embarrassé dans la détermination de sa conduite. Que décider par exemple, pour une malade jeune, atteinte d’une tumeur maligne à marche fatale dont il importe de la débarrasser, mais qui souffre d’un état général sérieux, tel qu’une lésion cardiaque avancée? C’est en présence de difficnltés de ce genre qu’ont beau jeu ceux qui se font une loi de Y abstention systématique et dont nous dirons un mot, car le chirurgien se trouve souvent aux prises avec elle, dans la pratique de la clientèle extra-hospitalière.

Les confrères qui s’abstiennent systématiquement et contre les opinions desquels vous devrez vous élever sont de deux sortes, et nous pouvons les diviser en optimistes et pessimistes .

Les optimistes ne touchent naturellement jamais aux tumeurs bénignes (adénomes, kystes) et nous ne leur en dirons que peu de chose, sinon que ces tumeurs bénignes .sont parfois exposées à un certain âge et sous l’influence de certaines causes, à se transformer en tumeurs malignes (sarcome ou cancer). Nous en aurons plus d’un exemple à citer à propos des récidives. Ce mode de dé-

Valude. 5

générescence a été exposé dans notre chapitre du diagnostic anatomique à propos des tumeurs dégénérées.

L'abstention des optimistes vis-à-vis des tumeurs malignes est bien plus condamnable ; ils mettent en avant l’avantage qu’il y a de ne point tourmenter ces tumeurs, qui, abandonnées à elles-mêmes, peuvent laisser à la malade autant de répit que l’opération, telle qu’elle est réussie généralement. Nous aurons à reprendre ce point en terminant ce chapitre.

Les pessimistes avaient jadis à leur service un argument qui ne présente plus aujourd’hui aucune valeur, c’était celui de la gravité de l’opération de l’ablation du sein.

Les méthodes antiseptiques actuelles, l’anesthésie chloroformique font que l’opération ne peut plus être redoutée. Nous verrons de plus, en réponse à ces objections, qu’elle peut être utile et réellement curative.

Celle-ci fût-elle sans gravité, disent les pessimistes, ne doit pas être tentée, car elle reste, sauf exception, complètement inutile, survient toujours la récidive et avec la rapidité extrême que procure l’impulsion opératoire. Pour une malade qui peut guérir très exceptionnellement, il reste la grande majorité des autres, qui sont emportées par la récidive bien plus promptement qu’elles ne l’auraient été si leur tumeur n’eût pas été touchée.

On comprend ce qu’ont de dangereux et de faible les principes qui dirigent le raisonnement de ceux qui s’abstiennent d’après de telles règles. La récidive tient, soit à ce que l’opération a été faite trop tard, soit à ce qu’elle

n’a pas été assez étendue. Elle-même, dans son principe, ne doit point être condamnée, mais seulement sévèrement réglementée dans son application.

Le meilleur argument que nous puissions produire pour la défense de l’intervention chirurgicale est fourni par nos statistiques et celles des auteurs que nous aurons à citer. Nous y montrerons un certain nombre de résultats encourageants d’opérations bien faites et faites à temps.

Nous reviendrons, dans notre chapitre de Y intervention, sur les motifs qui nous font conseiller, généralement, l’extirpation des tumeurs bénignes, nous voulons seulement ici, par l’exposé de résultats empruntés aux dernières statistiques, combattre les partisans de l’abstention systématique relativement aux tumeurs malignes opérables.

Le principal, on pourrait dire le seul argument de ceux-ci, est le suivant, à savoir : que les malades opérées meurent plus vite, soit du fait immédiat de l’opération, soit par la récidive, que celles auxquelles on ne touche pas. Voici donc les chiffres.:

Abandonnées à elles-mêmes, les malades atteintes de tumeurs malignes de la mamelle ont une existence qui se prolonge pendant un temps qui est, en moyenne, de 29 mois et demi pour Oldekop (1) et Winiwarter (2), de 27 mois pour Sprengel (3).

Si, au contraire, nous regardons les résultats de survie

(1) Oldekop. Loc. cit.

(2) Winiwarter . Loc. cit.

(3) Sprengel. Loc. cit.

fournis par l’opération, nous voyons que des statistiques concordantes de : Oldekop (82 cas), de Henry (1) (51 cas), de Winiwarter (91 cas), de Sprengel (85 cas), il résulte que la durée totale de la maladie a été, en moyenne, de 38 mois, à compter du début bien observé du néoplasme. D’un côté, les malades abandonnées à la marche fatale du cancer meurent après 27 ou 28 mois. D’un autre côté, et avec la chance si minime qu’elle soit de réussite complète de l’opération, les malades ont une survie moyenne de 38 mois. C’est donc un bénéfice de 10 mois au profit de l'opération .

Disons aussi que Broca (2) s’appuyant sur les relevés de Paget est arrivé à des conclusions semblables. Pour lui l’opération procure une survie de six mois. Au moment de l’opération les malades auraient encore dix-huit mois à vivre, opérées, elles voient leur existence prolongée pendant deux ans et demi environ»

Voici donc un premier point général établi ; l’opération, loin de précipiter la marche fatale du cancer, donne au contraire une survie moyenne de dix mois sur la durée habituelle de la maladie laissée à elle -même. Voyons , maintenant si les cas de mort par suites immédiates de j l’opération sont assez fréquents pour la faire redouter. A priori et avec la méthode antiseptique actuelle, la réponse négative est facile à faire, les chiffres sont plus convaincants encore.

(1) Henry . Statistische Mittheilungen liber den Brustkrebs.

(Inaug. Diss. Breslau, 1879.) i

(2) Broca. Traité des tumeurs, t. I, p. 585.

Nous relevons dans les statistiques de Winiwarter, de Oldekop, de Henry, de Sprengel, de Küster (132 cas) (1),

1 une mortalité variant entre 10 et 15 0/0; celle de Fischer (2) est de 16 0/0, et si celle deKorteweg (3) (20 0/0) est aussi élevée, c’est que cet auteur n’a établi sa statistique que sur un ensemble de cas spéciaux et très graves dans lesquels le nettoyage de toute Faisselle avait été nécessaire.

Nous sommes donc en droit de conclure que la mortalité de 15 0/0 environ n'est pas suffisante pour que la gravité de l'opération doive être redoutée .

Disons encore que cette mortalité sera certainement abaissée par l’observation des principes que nous aurons plus tard à exposer.

Cette année, pendant notre internât chez M. le professeur Verneuil, nous avons vu, tant à l’hôpital qu’en ville, plus de 30 extirpations, le plus souvent totales, de la mamelle ; une seule opérée mourut des suites immédiates de l’opération. Il y a là autre chose qu’une série heureuse.

Il est donc évident que l’opération prolonge généralement l’existence, qu’elle n’est pas dangereuse ; c’en est assez pour que l’argument des abstentionnistes n’ait plus

(1) Küsttr. Zur Behandlung des Brustkrebses. Berlin, klin. Wochenschrift, 1883, p. 339.

(2) Fischer. Ueber die ursachen der Krebskrankheit und ihre Heilbarkeit durch das Messer. Inaug. Dissert. Zurich, 1881, et Deutsch Zeitsch. f. chirurg., t. XIY.

(3) Korteweg . Die operative Behandlung des Brustkrebses. Arch. f. klin. chirurgie, 1880, t. XXV, p. 767.

lieu d’être soutenu ; faisons cependant à ceux-ci la part belle et examinons la question de la récidive, si fatale d’après eux, que la guérison complète n’existe pour ainsi-dire qu’en l’espoir toujours déçu du chirurgien.

Les récidives sont fréquentes malheureusement, personne ne le nie, mais elles ne sont pas fatales et ici encore les chiffres nous serviront mieux que le raisonnement le mieux conçu.

Et d’abord on s’accorde à considérer les malades qui sont restées trois ans sans récidive comme guéries, c’est l’opinion des auteurs allemands dont nous donnons les statistiques et de S. Gross(l).

Gela étant, nous voyons qu" après trois années, la moyenne des guérisons définitives est de 11,7 0/0 pour Oldekop et Sprengel, de 9,84 0/0 pour Kdster et de 10,2 0/0 pour Fischer, indépendammentdes opérées non revues qui peuvent être guéries, mais qu’il est bon de ne pas compter.

Dans un grand nombre de ces cas, les malades ont dû subir une seconde opération, mais c’est toujours après cette seconde opération qu’a été comptée cette période de trois ans, pendant laquelle se font ordinairement les récidives.

On peut donc dire que les moyennes de guérisons que donnent les statistiques sont à l’abri de tout reproche

(1) Gross (5.- VF.). The relation betwen adenoma sarcoma, and carcinoma of the mammary gland in the female ; their diagnosis in the earlier stages of the diseases an the resuit of their treatment b y operation. Tr. internat, med. Congress, 7° session. London, 1881, ii 322.

en même temps quelles sont consolantes ; elles montrent que ce dernier argument tiré de la fatalité de la récidive n'a pas une plus grande valeur que les autres.

Nous conclurons donc en disant que l’opération prolonge la vie (dix mois), qu’elle ne peut passer pour redoutable (mortalité 15 0/0), et qu’enfin dans un nombre de cas suffisamment considérable pour être encourageant (10,5 0/0 en moyenne), elle peut amener une guérison complète.