INTERVENTION

L abstention (sauf les cas de généralisation, de vieillesse trop grande) n’est donc justifiable que lorsqu’il s’agit de certaines formes de tumeurs entièrement bénignes» Nous avons à ce sujet laissé une certaine latitude à ceux qui soutiennent cette opinion et nous avons exposé impartialement leurs raisons; mais nous n’en dirons pas moins que, pour qui se propose la cure des néoplasmes mammaires (et ce doit toujours être le but du chirurgien), l’intervention s’impose, et dans ce chapitre nous exposerons les diverses raisons qui nous la font préférer à l’abstention.

Notre préférence pour l’intervention ne va pas jusqu’à la proposer dans tous les cas et l’audace opératoire devra toujours s’arrêter dans les limites du raisonnable. Nous considérons, par exemple, que lorsque l’infection ganglionnaire est telle que l’aisselle est remplie, que des ganglions se montrent au creux sus-claviculaire, il est imprudent d’entreprendre une extirpation qu’il, serait impossible de rendre complète.

La désarticulation de l’épaule qu'Esmarck a pratiquée et qu’il recommande en pareil cas pour rendre le nettoyage ganglionnaire possible nous semble un moyen

extrême dont il convient de ne point parler. Avec des tumeurs aussi étendues les repullulations et la récidive sont nécessaires et aussi sûres que s’il existait des noyaux secondaires viscéraux.

Laissons donc là Y intervention à outrance qui doit céder la place à Y intervention rationnelle dont le premier axiome doit être : « primo non nocere ». Cette conduite sera la nôtre.

Intervention dans les tumeurs bénig?ies . — Nous connaissons les arguments des abstentionnistes : la tumeur bénigne reste stationnaire, indolente, est destinée souvent à disparaître après la ménopause et n'est nullement inquiétante pour l’avenir.

Or, si cette marche rassurante s’observe en effet, chez quelques fibro-adénomes, il s’en faut qu’il en soit touj ours ainsi. L’accroissement du tissu morbide peut être continu, arriver à la peau qui s’ulcère; et cela se voit surtout dans les tumeurs kystiques. Qui ne connaît, de plus, les métamorphoses que peuvent subir les tumeurs bénignes, les fibro-adénomes en particulier? Nous avons exposé ce point particulier à propos du diagnostic anatomique des tumeurs et nous rappelons à ce propos un fait entre autres que nous tenons de la bouche même de M. Yerneuil. Une dame, dans sa jeunesse, consulta pour un fibrome du sein son médecin qui lui conseilla de le conserver. A l’âge de la ménopause, ce fibrome grossit et devint une tumeur fibro-plastique aux allures envahissantes et malignes.

Il faut donc opérer même les tumeurs bénignes, et

comme elles peuvent grossir et envahir toute la mamelle il vaut mieux les enlever de bonne heure, afin que le délabrement ne soit pas aussi grand, qu’il serait nécessaire de le faire plus tard en cas de temporisation. Nous verrons quand nous traiterons du mode opératoire, qu’il faut non seulement les enlever, mais opérer largement.

Il existe plus d’un exemple de récidives de ces tumeurs bénignes, nous aurons à citer quelques faits instructifs à l’appui et nous nous bornons à rappeler présentement ce que nous disions au chapitre du diagnostic anatomique, de ces tumeurs d’apparences bénignes, qui se présentent enkystées dans une zone fibreuse suspecte et qu’il faut toujours enlever.

Intervention dans les tumeurs malignes . — Que disent les partisans de l’abstention relativement aux tumeurs malignes? Que la récidive survient toujours et plus rapide dans sa marche fatale que la tumeur laissée à ellemême. Ce qui revient à dire en somme que la tumeur maligne qui est en question n’est que l’expression d’une diathèse cancéreuse, qui subsiste toujours après l’extirpation la plus large du sein, destinée à rentrer quand même en scène par la récidive et la repullulation.

On peut avoir une idée un peu différente de l’origine du cancer, qui peut se .tirer d’une diathèse particulière, mais qui dépend à coup sûr et au moins indirectement de l’arthritisme.

La néoplasie ainsi produite par l’arthritisme est d’abord à n’en pas douter un mal local, qui peut s’étendre et se généraliser. On ne peut pas citer d’infection cancéreuse

précédant toute manifestation locale et la mélanose qui est bien la forme la plus rapidement généralisatrice des tumeurs malignes, a toujours débuté par une production néoplasique première, origine de toute dissémination.

On a pu voir il est vrai des tumeurs contemporaines qui ne semblaient pas issues l’une de l’autre par voie de dissémination d’un foyer unique primitif ; mais il faut admettre ces exemples non comme la preuve d’une généralisation précoce et primordiale, mais comme l’expression multiple d’une même diathèse ; la règle donc est que le cancer, qui est pour nous le type clinique de la tumeur maligne, est un mal d’abord local qui se dissémine et se généralise ensuite, pendant que le néoplasme primitif suit une marche progressive aboutissant à l’envahissement des parties voisines et à l’ulcération.

Il est donc un moment où le cancer est encore localisé et ou l’extirpation complète peut amener une guérison durable, c’est celui qu’il faut choisir pour opérer ; et l’abstention en pareil cas n’est justifiable à aucun titre «

Pratiquée à ce moment, l’ablation du cancer du sein est suivie assez communément de guérison complète, et l’argument des abstentionnistes, tiré de l’inutilité de l’opération dans tous les cas, doit tomber devant la réalité des statistiques satisfaisantes que nous avons exposées quelques lignes plus haut.

Restent deux mots à dire sur cette période do choix où les néoplasmes sont encore locaux et où l’opération peut et doit être complète. Cette période est, on le sait, variable suivant la nature des diverses tumeurs, elle est

très longue pour le lipome qui peut rester indéfiniment stationnaire, mais nous n’avons guère à nous en occuper ici, en raison de la rareté de cette forme néoplasique à la mamelle.

L’adénome, le fibro-adénome restent longtemps sous un petit volume, mais la grossesse peut leur fournir l’occasion de prendre un accroissement subit, et l’influence delà ménopause est souvent aussi funeste, en provoquant 1a. transformation de ces tumeurs en tumeurs fibro- plastiques. Parfois à cette même époque, et sous la même influence dirigée plus favorablement, ces tumeurs peuvent diminuer, rester éternellement petites et inoffensives, ou même disparaître. C’est en considération de faits semblables que les médecins se déclarent souvent partisans de l’abstention; mais c’est en. considération des dégénérescences malignes également possibles que nous nous déclarons nous, partisan de l'opération, comme plus sûre, puisque d’ailleurs en tant qu’opération elle reste actuellement tout à fait innocente.

Les tumeurs kystiques, ordinairement des sarcomes ou myxo-sarcomes, n’infectent les ganglions et ne se généralisent qu’assez tardivement et souvent par récidive après des opérations incomplètes, mais leur progression locale est assez rapide et il est bien rare que l’extirpation de ces formes néoplasiques ne doivent pas comprendre toute la mamelle.

Enfin tout le monde connaît la rapidité avec laquelle l’épithélioma et surtout le carcinome deviennent trop étendus et inopérables. Chacun a observé des malades négligentesd’elles-mêmescommencer a se soucier de leur

mal alors qu’il était impossible d’v remédier. Ce n’est plus par années comme pour les formes précédentes, c’est par mois qu’il faut évaluer cette période, pendant laquelle le néoplasme localisé est encore curable. Pour en préciser les chiffres, nous avons compulsé les diverses statistiques et consulté le résumé qu'en a fait si complètement M. Monod (1) ; c’est pendant neuf mois environ, depuis son début, que le cancer du sein reste absolument local.

Disons cependant qu’au point de vue opératoire, le mal doit être considéré comme accessible* et local, même lorsque les ganglions axillaires sont pris et la peau du pourtour du mamelon envahie, pourvu que la dissémination n’ait pas dépassé ces points circonscrits.

De la sorte, la limite de notre période opératoire favorable pourra être prolongée presque vers le dix-huitième et le vingtième mois environ.

Tous ces chiffres, nous le répétons, n’expriment que des moyennes, ils laissent la place aux plus grandes exceptions; telle forme de cancer, comme l’épithéliome, reste fort longtemps locale, telle autre, plus maligne, a déjà produit une généralisation avancée dès la fin de la première année, à compter du début du néoplasme.

Quoi qu il en soit, lorsque ce néoplasme bénin ou malin est curable (et nous avons, pensons-nous, posé les principes qui doivent servir à juger de cette curabilité), il faut chercher à le guérir et comment ?

(1) Monod. Loc. cit.