MORTALITÉ
Amputation partielle du sein sans aisselle . . 6 0/0
— totale du sein sans aisselle 9 0/0
totale avec aisselle 13 0/0
D'autre part, Korteweg (1) empruntant les éléments de sa statistique au mémoire de Winiwarter, conclut à une mortalité de 20 0/0 pour les amputations du sein avec nettoyage du creux de l'aisselle.
C'est donc une opération qui semble grave et qui paraît ne devoir être faite que quand, et seulement lorsque cela est nécessaire.
Nous dirons d'abord que les statistiques allemandes ont porté sur des cas dans lesquels les ganglions axil-
(1) Kortetoeg. (Loc. cit.)
laires étaient tous apparente, que dans bon nombre de ces faits évidemment il y avait des ganglions placés très
haut dans le creux axillairc, adhérents aux vaisseaux, toutes conditions très défavorables et qui ne se rencontrent guère dans l'opération de prudence que nous conseillons.
De plus, il n'est pas douteux, pour nous du moins, que la manière de terminer l'opération et de pratiquer les pansements ne soit pour beaucoup dans l'élévation de la mortalité et dans la production des accidents postopératoires.
La réunion par première intention de plaies aussi étendues et anfractueuses n'est pas favorable.
Avec la non réunion et les pansements ouverts on pc ut dire que nous avons en mains de quoi être maître des accidents, quels qu'ils soient, sauf ceux qui relèvent de l'état général de la malade. Ce qui nous confirme, plus que tous les raisonnements, dans cette opinion, c'est l'heureux résultat de toutes les opérations que nous avons vu pratiquer avec ou sans exploration de l'aisselle. Une seule malade est morte quelques jours après l'opération.
La gravité n'est donc pas en rapport direct avec l'étendue de l'opération et on ne doit hésiter dans aucun cas à prolonger l'exploration jusqu'à l'intérieur de la cavité axillaire.
Nous dirons donc pour unir que, dans toutes les tumeurs malignes du sein il faut enlever largement au delà des limites du mal à la mamelle [enveloppes, aponévrose du grand pectoral, muscle lui-même) ; et de plus
prolonger l'incision jusqu'à l'aisselle, reconnaître et extirper avec la même libéralité tout ce qui s'y trouve de suspect, à quelque hauteur qu'il faille aller et quels que soient les délabrements qu'il soit nécessaire de pratiquer, dans les limites du raisonnable toutefois. Telle est d'ailleurs l'opinion de M. Verneuil et de divers membres de la Société de chirurgie qui prirent part à la discussion soulevée à propos du mémoire de M. Kirmisson (1) dont les conclusions s'exprimaient aussi dans ce sens.
Nous rappellerons ici, à cause de l'importance que nous y attachons, qu'il est indispensable d'extirper avec le plus grand soin le tissu cellulaire intermédiaire aux ganglions et à la tumeur. C'est là que se trouvent les lymphatiques qui ont servi de conducteurs à l'infection propagée aux ganglions et on comprend quel rôle ils joueraient dans la récidive qui ne manquerait pas de se faire s'ils étaient laissés en place.
Les obs. XI et XII sont un exemple des plus frappants de ce que nous venons de dire. La tumeur et les ganglions avaient bien été extirpés, mais au moyen de deux incisions isolées qui laissaient entre elles un pont de peau renfermant des lymphatiques altérés.
Donc les enveloppes de la glande, l'aponévrose du grand pectoral, quelquefois le muscle ; puis, les lymphatiques allant à l'aisselle, les ganglions de cette région avec tout le tissu cellulaire qui environne ces diverses parties, sans oublier la peau qui les recouvre, consti-
(1) Rnpport de Th.Anger. Sur mémoire de Kirmisson. Bull. Soc. chirurg., 1er février 1882.
tinMil mu' cône suspecte qu'il sera née — lire l'extii en totalité dans les tumeurs malignes Je la mamelle.
On peut concevoir qu'il -ml possible de pratiquer i opérations plus étendues encore, mais • •. Vont véri-
tablement plus de règles précises, et d'ailleurs nous ae saurions les conseiller qu'avec une très grande : Cependant parfois quand la peau est envahie sur une cer taine étendue sans dissémination ganglionnaire trop grande, on pourra être amené à enlever tout le mal et à pratiquer ainsi une véritable décortication de la poitrine. D'autres fois ce sont des malades ches lesquelles les ganglions axillaires et sus-claviculaires sont envahis, »-t auxquelles on ne peut refuser une opération qui équivaudraitpourelles à uns condamnation», courte échéance. Toutes ces opérations sont suivies exceptionnellement de résultats satisfaisants, nous n'en parlerons pas davantage, laissant à chacun le soin de se déterminer suivant le cas particulier.
Ainsi, nous avons examiné successivement la nature, l'étendue des néoplasmes mammaires communément observés, dans tous les cas possibles; nous avons appris à décider de l'abstention ou de l'intervention suivant chacun de ces cas, et dans un dernier chapitre nous avons vu que l'ablation de ces diverses variétés de tumeurs devait être laite au bistouri et avec une éten lue variable, que nous avons fixée pour chacune d'elles. Il noue reste à décrire cette opération, et pour ne pas répéter noir" description pour chacune des variétés opératoires que nous venons de passer en revue, non- prendrons pour type la plus commune, comme aussi la plus difficile,
celle qui, s'adressant aux tumeurs malignes, a pour objectif d'enlever complètement et la région mammaire et le contenu de l'aisselle. Gà et là nous relèverons ce qui sera important à connaître pour les opérations qui diffèrent un peu de ce type général.
CIIAP1TIΠII.
OPÉRATION, TECHNIQUE OPERATOIRE.
On connaît les préparatifs qui doivent nécessairement procéder toute opération, en dehors des explorations spéciales, telles que l'examen soigneux des urines fait le jour encore où on opère. Nous ne les rappelons que pour mémoire : il faut purger, baigner les malades, et e.hez les femmes s'enquérir avec soin de l'époque des règles, de façon à opérer dans la première moitié de la période intermenstruelle.
Ces précautions prises, l'appareil instrumental le plus simple suffira: un bistouri, des pinces hémostatiques, mais nombreuses, des aiguilles de Deschamps ou de Cooper, des écarteurs, ou mieux des érignes.
L'opération ainsi préparée comprendra trois temps, deux seulement dans les tumeurs de la lre ou la 2" zone, dans les tumeurs bénignes.
\ er temps. — Incision de la peau .
2e temps. — Dissection de la lumeu) OU de la mamelle.
3e temps. — Ablation de* ganglions ou visité de /aisselle.
(Ce dernier temps n'est exécuté que dans les tumeurs malignes. Disons-le tout de suite, il existe parfois avec une tumeur bénigne, un ganglion engorgé dans l'aisselle, qu'on juge alors être de nature inflammatoire, et qu'on peut laisser sans L'extirper; rien de Fâcheux ne -Vn-
suit généralement et ces ganglions, bénins en quelque sorte, disparaissent une fois la tumeur du sein enlevée).
1er temps : Incision de la peau. — S'il s'agit d'une tumeur bénigne petite, si surtout on opère chez une jeune femme, on s'efforcera d'enlever la tumeur par une incision simple ou par deux incisions ne comprenant pas le mamelon. 11 sera préférable de les faire dans le segment inférieur de la mamelle dans le même but cosmétique. Disons toutefois que ce point de vue ne doit être que tout à fait secondaire, qu'avant tout il faut enlever toute la tumeur et même le mamelon si cela était nécessaire. C'est pourquoi le procédé spécial que recommande Thomas (1) ne nous satisfait pas beaucoup. Cet auteur incise dans le sillon mammaire inférieur, dissèque la glande jusqu'au muscle, relève celle-ci par la moitié inférieure et va dans son intérieur chercher à extirper la tumeur. L'ablation terminée il replace la mamelle dans sa position et pose des points de suture. Quand la tumeur siège dans la moitié supérieure, il fait l'incision dans la ligne courbe supérieure.
Ce procédé m'est évidemment pas destiné aux tumeurs malignes; mais, même pour les tumeurs bénignes, il serait à craindre que l'extirpation ne pût être assez large pour éloigner toute crainte de retour.
En tous cas, cette préoccupation de l'automorphie n'existe plus, ne peut plus exister quand il s'agit de tu-
(1) Thomas. On the removal of benign tumors of the mamma without mutilation of the organ.N.-York, ni. j. 1882, XXXV, 337.
meurs malignes; il n'esl plue question ici d< au mamelon sa forme ni même boa existence.
Il faut par une double inris;nii ( uiirlji' limiter Imite la région mammaire. — Là est la difOculté. — En bas la limite est toute naturelle, elle est tracée par le Billon que forme la mamelle abandonnée à Bon propre poids.
C'est suivant eette ligne que devra être conduite l'incision inférieure. La limite supérieure n'est pas ti ainsi, et chez certaines femmes maigres, il est parj impossible de sentir ou s'arrêtent les dernièn s ramifications glandulaires de la mamelle. Le mieux est alors de relever le sein (la femme étant couchée horizontalement) et d'achever circulairement l'incision inférieure. Dans tous les cas, il est prudent de dépasser un peu les limites qui semblent rire celles de la mamelle. Il est bien entendu que ces incisions ne s'adressent qu'aux tumeurs dans lesquelles la peau n'est pas prise sur une grande étendue; si l'envahissement de la peau déborde la région mammaire, la règle qui s'impose naturellement es! de dépasser le mal cutané, en donnant à l'incision une étendue et une forme appropriée. Quoi qu'il en soit, ces deux incisions circonscrivent au niveau de la mamelle une raquette ovale ou ronde, qui est fermée en dedans et en bas du sein ; en baut et en dehors du coté de l'aisselle, elles convergent l'une vers l'autre. Arrivé là, on peut les réunir et continuer l'incision en suivant le bord inférieur du grand pectoral jusqu'au creux de lai-selle, comme le conseille Kirmisson (4), ou bien même mener
(1) Kir m issioi . Loc. cit.
les deux incisions isolément et parallèlement jusque dans l'aisselle, où on les réunit seulement. Elles circonscrivent ainsi entre elles un pont de peau qui contient les lymphatiques intermédiaires et qu'on extirpera avec le plus grand soin.
Les deux manières de faire peuvent trouver leur place ; nous conseillerions la seconde pour les cas où l'aisselle est remplie de ganglions et où tous les troncs lymphatiques intermédiaires aux ganglions et à la tumeur ont chance d'être envahis.
D'une manière générale, du reste, il est bon de tracer d'un seul coup et peu profondément toute l'incision qui doit être faite. De la sorte, la marche du bistouri est toute fixée et ne peut plus être troublée par la présence du sang.
2e temps : Dissection de la tumeur ou de la mamelle. — La dissection des tumeurs bénignes n'offre aucune difficulté, nous rappellerons seulement ce que nous avons dit de la coque fibreuse de ces tumeurs, il vaut mieux ne pas les énucléer.
La dissection de la mamelle dans les sarcomes et les tumeurs kystiques est plus délicate encore; on se souvient de ce qu'est la zone suspecte pour ces tumeurs, et nous ne pouvons rappeler à nouveau les différents exemples frappants de récidives que nous avons déjà cités à ce propos.
11 faudra ici, comme dans les tumeurs malignes du reste, enlever toute la région mammaire et cette règle opératoire, qui semble facile à exécuter, offrira dans cer-
— HiS
tuins cas plus d'une difficulté qu'il est nécessaire de
connaître.
Les mamelles bien formées, modérément volumineuses, s'enlèvent très bien. On peut dire encore que chez les femmes grasses l'opération n'offre que peu de difficultés. Il suffira pour une mamelle grass»- de tailler en dédolant, en s'éloignant du sein pour se rapprocher de la peau. De la sorte on atteint facilement toutes les limites périphériques de la glande.
Mais chez les femmes maigres il en est tout autrement et il est bien difficile de donner cette direction externe au bistouri sans s'exposer à trouer la peau.
Poursuivi par cette crainte, le chirurgien est souvent exposé à laisser à la périphérie quelques grains glandulaires sous-cutanés. Le fait est assez fréquent et notre obs. XI en offre un exemple intéressant; la récidive s'était faite en deux points, marquant ainsi la place de deux grains glandulaires oubliés.
La mamelle est donc très difficile à disséquer en totalité chez les femmes maigres; les recherches sur le cadavre montrent que les grains glandulaires se prolongent souvent, chez les sujets maigres, assez loin de la proéminence mammaire, et plus d'une récidive est venue témoigner au chirurgien de l'insuffisance d'une opération qui semblait cependant complète.
Il faudra donc penser à cela pour apporter dans des cas semblables un soin plus scrupuleux à la dissection de la mamelle à la périphérie ; il faudra savoir aussi, pour redoubler d'attention, que c'esl surtout à la partie supérieure de la mamelle, là du reste ou les contins du sein
ne sont pas naturellement tracés, qu'échappent ces limites glandulaires incertaines (voir plus haut le tracé de l'incision).
La mamelle une fois bien isolée à la périphérie, il est nécessaire, dans la grande majorité des cas, d'enlever en totalité l'aponévrose du grand pectoral, par une dissection, faite à grands coups de bistouri, pour ne pas entamer les muscles.
Ce dernier ne sera extirpé en partie ou en totalité que sJil est envahi par la néoplasie.
Pendant tout ce temps, a peine doit-il couler un peu de sang. L'hémostase est du reste facile à faire et très peu de pinces sont à placer. Deux ou trois artérioles donnent du sang dans l'incision supérieure, autant en dehors, autant en dedans.
On comprend du reste que le nombre des vaisseaux à lier varie suivant la nature de la tumeur ; parfois, lorsque celle-ci se nourrit par sa profondeur, il faut mettre des pinces et desligatures sur de petites artères venues du grand pectoral.
3e Temps : Ablation des ganglions, visite de l'aisselle» — Jusqu'ici l'ablation des ganglions de l'aisselle était généralement exécutée sans aucun précepte particulier. M. Verneuil juge que l'importance de ce complément à l'opération est telle, qu'il y a lieu de lui appliquer des règles précises qu'il ne manque pas de poser au cours de son enseignement clinique, et que nous trouvons formulées, du reste, avec la plus grande précision, dans le travail de M. Kirmisson.
