HO

On sait que les gangliuns axillaires, tributaires des lymphatiques venus de la région mammaire, peuvent Be diviser anatomiquemenl el on pourrait dire cl iniquement en trois groupes, qui sonten effel successivement ei his dans les tumeurs malignes de la mamelle. Ces trois groupes si bien décrits par M. Kirmissun (I son! : le groupe superficiel antérieur, logé suivant le bord infét du grand pectoral; le groupe superficiel postérieur ou tkoraciçue, et enfin les ganglions profonds qui suivent le paquet vasculo-nerveux de l'aisselle et remontent par une chaîne ininterrompue jusque sous le petit pectoral, sous la clavicule, passant ainsi dans la région sus-claviculaire. Ces derniers sont pris bien après les autres, mais il fan! toujours s'assurer de leur intégrité.

Pour parvenir à faire l'extirpation de la totalité ou d'une partie de ces ganglions, il faudra suivre certaines règles et d'autre part se garder de commettiv certaines fautes.

11 faudra en premier lieu éviter de jamais en l'aire l'ablation à l'aide d'incisions partielles; cette pratique déplorable, encore parfois suivie, laisse dans le peut de peau intermédiaire aux ganglions et à l'aisselle des lymphatiques qui deviennent le point de dépari de la récidive. Nous avons déjà cité des Faits de cette natun pour éviter de pareils accidents, il nous semblerait préférable, comme nous l'avons déjà dit d'ailleurs, de conduire nos deux incisions mammaires parallèlement jusqu'au sommet du creux de l'aisselle, de Façon a extirper même cette région cutané* .

(1 Kirmisson. Bull. Soc. anat., 1882, t. \ II. i séri< . p.

Sans aller aussi loin, M. Kirmisson (1) donne à cet égard des conseils qui nous paraissent devoir apporter la plus grande sécurité à l'opération.

Nous citons le passage: « Nous pensons qu'il serait « préférable de prolonger en dehors l'incision le long du « bord inférieur du grand pectoral jusqu'à la cavité a axillaire.

« La tumeur est d'abord isolée de toutes ses con- « nexions, ou mieux la mamelle tout entière est dissé- « quée car, dans tous les cas de tumeur maligne du sein, « e.'esl la glande entière et non le néoplasme seul qu'il « s'agit d'extirper, mais on la laisse appendue au tissu « cellulo-gTaisseux qui s'étend en dehors le long du bord « inférieur du muscle grand pectoral.

« C'est en effet dans l'épaisseur de ce tissu cellulaire « que cheminent les vaisseaux lymphatiques allant de la « mamelle aux ganglions axillaires. Ce tissu cellulo- "- graisseux est disséqué à son tour ; arrivé dans la cavité '< axillaire il devient, comme chacun le sait, extrêmement « mollasse, peu adhérent aux parties voisines, et se « laisse facilement décoller avec le doigt. Cette circon- « stanoe anatomique permet de constituer facilement à « la tumeur au niveau du sommet de l'aisselle un véri- « table pédicule par lequel elle est appendue aux race meaux vasculaires qui se jettent dans la veine et dans « l'artère axillaire. Rien n'est plus facile que de placer « une ligature sur le pédicule et d'exciser au-dessous de « la ligature les parties à retrancher. »

(1) Kirmisson. Bull. Soc. chirurg. Loc. cit.

On le voit, ce nettoyage du creux do l'aisselle es1 réglé comme une ligature de pédicule ovarien; quelques

lignes plus loin, complétant ces dernières, M. Kirmisi

recommande de ne jamais ênuciéer les ganirliuii-. mais de les disséquer avec l'atmosphère celluleuse qui les entoure, de manière à ne laisser échapper ni un petit ganglion satellite inappréciable, ni un lymphatique efférent.

C'est en effet avec ce soin tout particulier que doit être faite cette extirpation des ganglions ; elle peut se résumer en deux mots : disséquer en uni ni au niveau du boni inférieur du grand pectoral, en arrière au niveau du bord an» te rieur du grand dorsal; et enlever soigneusement et par une large dissection tout le tissu ce/lu taire et toute la masse dei ganglions qui sont alors mis à nu et gui remplissent Vaisselle et la plaie opératoire.

Telle est la marche générale de l'opération, mais le point principal est la dissection des ganglions juxtavasculaires dont il nous reste à parier ainsi que des ligatures.

En premier lieu il est un principe qui ne doit jamais être oublié, c'est qu'en raison de la mollesse du tissu cellulaire abondant et en raison aussi des dangers inhérents a à la région, le bistouri doit être absolument laissé de côté dès que l'aisselle est ouverte. Les doigts pour opérer la dissection, les ciseaux pour sectionner entre deux ligatures ou pour couper les adhérences trop résistantes (obs. XIV), doivent être ici les seuls agents de l'exérèse.

Nous ne parlons pas de l'aiguille de Deschamps, qui ne devra pas quitter la main du chirurgien pendant tout le

temps de l'ablation des ganglions.

On enlèvera donc facilement les deux groupes de ganglions superficiels en passant, derrière eux, à l'aide de l'aiguille de Deschamps, des fils à ligature destinés à serrer les ramifications vasculaires appartenant aux vaisseaux mammaires externes, satellites ordinaires de ces ganglions.

Mais la manœuvre est tout autrement délicate quand il s'agira d'extirper les ganglions profonds logés en chaîne au pourtour des gros vaisseaux. Il faut avant toutes choses reconnaître les difficultés de la position pour savoir les vaincre, et pour cela aller droit au point périlleux et chercher le paquet vasculaire.

Celui-ci, une fois découvert, on devra reconnaître la veine axillaire qui est toujours ou presque toujours la seule branche vasculaire qui est intéressée.

L'artère, en effet, est tout à fait exceptionnellement gagnée par la néoplasie; s'il en était ainsi pourtant, il vaudrait mieux abandonner l'opération.

La veine une fois recouverte, deux cas peuvent se présenter:

\° Il sera possible d'isoler la veine. — On pratiquera alors l'isolement de la masse ganglionnaire en arrière, en avant et en dedans. Puis les ganglions ne tenant plus qu'à la veine et parles branches vasculaii'es collatérales, on pratiquera une série de ligatures en masse à l'aide de l'aiguille de Deschamps, et qui successivement amèneront la libérât ion du paquet ganglionnaire à extirper.

2° Veine adhérente aux ganglions. — Dans ces cas, îe segment veineux suspect devra être sacrifié. Après avoir

Valude. 8

assuré L'hémostase par une double ligature supérieure et

inférieure à la veine, la résection du segment in terni diaire sera effectuée avec les ma mes précautions de

tures multiples en masse que précédemment.

En un mot, ne jamais Libérer la plus petite partie de la partie suspecte à extirper avant d'avoir assuré L'hémostase du point à sectionner par une ou plusii

ligatures en masse,

La résection de la veine axillaire, pour effrayante qu'elle semble au premier abord, n'est pas un aci'- opératoire d'une grande gravité. C'est le corollaire obligé de plus d'une amputation de la mamelle, et M. Verneuil l'a pratiquée nombre de fois et souvent sur uno étendue de plusieurs centimètres, sans autres accidents appréciables.

Un point ù signaler en passant : il faut bien se garder, au cours de cette extirpation des ganglions, de tirer sur la masse ganglionnaire. Cette traction amène une déviation telle du paquet vasculaire attenant, que l'artère ou la veine ainsi dévices pourraient être blessées ou prises dans une ligature.

11 peut arriver aussi que l'aisselle profonde soit difficile à explorer ou que des ganglions envahis par le néoplasme soient sentis profondément sous le muscle grand pectoral très développé. Dans ces cas, l'opération est difficile à terminer d'une manière satisfaisante par les moyens ordinaires.

On cherchera alors en portant le bras dans l'abduction directe, suivant un conseil donné par M, Kirmisson, a bien faire bâiller le creux de laissell-' ; mais >i cet