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expédient ne suffit pas, il ne faudra pas hésiter, pour se faire du jour, h pratiquer une section transversale partielle ou même complète du muscle grand pectoral. 11 faut avant tout que l'extirpation du tissu néoplasique suspect soit totale, et pour l'assurer, il ne faudra jamais hésiter devant le sacrifice du grand pectoral que nous avons vu plus d'une fois sectionner par M. Verneuii sans inconvénients ultérieurs.
Cette pratique est la seule qui dans certains cas permette à l'opération d'être complète et par conséquent efficace.
Nous résumerions donc ainsi qu'il suit les divers préceptes qui doivent guider la conduite du chirurgien dans le nettoyage de l'aisselle.
Disséquer largement le tissu cellulaire et les lymphatiques suspects du bord inférieur du grand pectoral à celui du grand dorsal.
Aller reconnaître la veine axillaire et sa situation par rapport aux ganglions, sans employer jamais le bistouri.
Extirper la masse suspecte en l'isolant par des ligatures en masse successives (4 ou 5 ordinairement), en se dirigeant de bas en haut et d'a\ant en arrière.
Sectionner toujours les pédicules vasculaires entre deux ligatures et ne jamais avancer sans suivre à la fois de l'œil et du doigt la marche des instruments.
Mentionnons pour terminer quelques accidents qui peuvent survenir dans cette assez délicate opération et dont il sera bon d'être prévenu.
La veine, dans quelques cas dont le chirurgien n'est
pas toujours responsable, pourra ôtre déchirée, ouverte
latéralement; où bien il se peut faire que quelque veine collatérale soit coupée très près de son embouchure dans le tronc principal. Dans ces cas, il n'y a qu'un parti a prendre, il faut lier la veine au-dessous et au-dessus de la solution de continuité et ensuite réséquer ou laisser en place le segment intermédiaire. Les ligatures Latérales vasculaires doivent être proscrites absolument.
Nous n'avons parlé des nerfs en aucun point de notre description opératoire, on comprend pourtant que plus d'une branche nerveuse doive être sectionnée ou pincée dans une ligature en masse.
C'est ce dernier fait qui donne parfois lieu à quelques accidents post-opératoires, à des douleurs vives dans le territoire de l'anastomose du nerf brachial cutané interne.
Cet accident n'est que désagréable sans compromettre en rien le succès de l'opération; certaines malades ont souffert du bras après l'ablation du sein (obs. XII); mais ces phénomènes douloureux ne sont d'ailleurs pas durables.
PANSEMENT. — La question du pansement, e*est-à-dire la manière de traiter la plaie une fois L'extirpation faite, est une des plus importantes dans le traitement des néoplasmes mammaires.
Autrefois on garnissait la plaie béante d'un linge cératé qu'on recouvrait de piumasseaux de charpie superposés en coussinets, ou bien on tentait Le rapprochemenl des lèvres de la plaie à l'aide de bandelettes différemment disposées.
Nous ne dirons rien de ces anciens modes de pansement qui sont oubliés depuis l'apparition de la méthode antiseptique.
Actuellement et avec les nouveaux procédés, deux manières de faire principales sont en présence et opposées aussi radicalement que possible.
L'une des deux méthodes consiste à pratiquer la réunion immédiate avec drainage suivie d'un pansement de Lister ou de tout autre anaiogue.
C'est le pansement antiseptique fermé.
La seconde consiste à ne pas réunir les lèvres de la plaie, à les recouvrir d'un pansement phéniqué ou antiseptique quelconque, facilement amovible, pour permettre des pulvérisations antiseptiques fréquentes.
Cest le pansement antiseptique ouvert.
M. le professeur Yerneuil. est partisan convaincu du pansement ouvert, à l'encontre, il est vrai de le dire, d'une partie des chirurgiens contemporains; quant à nous, adepte également fervent de cette méthode, nous voulons donner ici les raisons qui nous semblent propres à la défendre et à convaincre nos contradicteurs.
Nous pouvons dire aussi que les faits ne manquent pas qui nous viennent donner raison.
Les partisans de la réunion n'ont à mettre en avant qu'un seul avantage, c'est la rapidité de la guérison. Une malade peu*, en quinze jours, être complètement guérie, la plaie peut être cicatrisée, alors qu'avec le pansement ouvert il faut six semaines et plus pour amener ce résultat-. Cet avantage semble péremptoire, voyons s'il en est ainsi.
Au point de vue de la rapidité môme noua trouvons
plus d'une chose à dire : l;i ,t:ii''iison en deux semaines est admirable, à La vérité ; mais il faut savoir (je celle-ci vient à être enrayée par un accident, môme léger, elle devient alors plus longue à se faire que par le
pansement ouvert. Que le plus petit abcès se fo le trajet du drain, la suture a beau réussir dans toupoints, il n'en reste pas moins une fistule ouverte qui suivra la direction du drain sans se fermer pendant des semaines. Bien que la réunion ait été effectuée par première intention, la guérison ne peut être comptée comme complète et plus d'une fois il en est ainsi.
Ajoutons de plus que les accidents de toute nature, abcès, phlegmons, erysipèles, sont bien plus fréquents et bien plus à redouter pour une plaie fermée que pour une plaie ouverte, dont les bords étalés ne laissent aucune place à la rétention des matières septiques. L >S .incidents inflammatoires sont exceptionnels, j'allais dire inconnus, dans les plaies traitées parle pansement ouvert; ils sont toujours menaçants au moins les premi a jours dans les plaies réunies. Mais si le pansement ouvert donne plus de sécurité que la réunion au point il.' vue des accidents post-opératoires, combien la chose est plus évidente encore pour la récidive ! Nous ajouterons que le danger étant ici plus considérable, la sécurité a plus de prix encore que précédemment.
Qu'elle doit être, en effet, l'unique préoccupation de l'opérateur? Celle d'enlever ei d'extirper largement le mal dans tous ses développements ei sans souci do l'étendue du délabrement neeessaire. Gomment ne pas
comprendre que le chirurgien, qui a dessein de réunir, ne laisse combattre dans son esprit, involontairement si l'on veut, l'idée d'enlever très largement et l'idée de conserver assez d'étoffe pour pratiquer la réunion ? L'envie de réunir qui n'est pas dominante, nous Je voulons bien, est assez pressante cependant, et nous en sommes convaincu, pour l'entraîner à faire des économies du tissu malade. La chose n'est pas niable, et nous pouvons dire même qu'après ce que nous avons dit de la zone suspecte des tumeurs malignes et de l'étendue cutanée qu'il est nécessaire d'enlever, il nous semble impossible de pratiquer la réunion sans laisser autour de la plaie du tissu suspect. Les inconvénients de cette parcimonie qu'engendre l'idée de la réunion peut-elle être plus évidente que dans cette observation de Page que nous rapportions plus haut ?
Tant que le chirurgien a pu espérer la réunion, il l'a faite en ménageant son étoffe. Récidives sur récidives. Du moment où la réunion devint impossible, et où la préoccupation de réunir disparut; Page ne songea qu'à extirper complètement. Guérison.
Disons encore, puisqu'il est question de récidives, que si dans les deux cas (réunion ou plaie ouverte) la récidive doit se faire, il est préférable que la plaie ne soit pas réunie.
Quand la plaie est ouverte en effet, la récidive est découverte aussitôt son apparition, qu'on peut guetter ainsi chaque jour; c'est un bourgeon pâle, fongueux, qui tranche sur le fond franchement rosé de la plaie de bonne nature. On peut extirper cette récidive tout à fait à son
début (obs. VIII, XV) et se planer ainsi dans de bonnes conditions de guérison.
Avec la réunion au contraire, la repullulatiou se fait sournoisement, sous les lambeaux, el ne se révèle que parce qu'on observe un jour la formation d'une tumeur appréciable à travers l'épaisseur du derme plus ou moins chargé de graisse.
11 est souvent trop tard pour agir et en tous cas l'opération secondaire comporte une étendue et aussi une gravité toute autre que celle qui a suffi à amener la destruction d'un petit bourgeon poussé à ciel ouvert.
Enfin il n'est pas jusqu'au catgut, qu'il est nécessaire d'employer pour les ligature quand on fait la réunion, qui n'ait ses inconvénients. Les fils de catgut sont souvent difficiles à bien serrer, quand on doit lier un tronc important et que le fil est gros par conséquent. On comprend tout ce qui pourrait résulter d'une ligature incertaine.
Pour ces diverses raisons de sécurité, qui selon nous doivent primer toutes les autres, la réunion immédiate doit céder le pas à la méthode qui laisse les plaie- à '!<■couvert.
C'est surtout chez les malades souffrant d'un état u. 'lierai plus ou moins sérieux qu'il importe de ne pas réunir; chez elles la fermeture de la plaie peut causer une série d'accidents dont la description ne peut rentrer dans le cadre de cette thèse.
Enfin la même prohibition expresse existera pour les femmes Agées et pour Les femmes très grasses. Chez ces dernières, en effet, le pansement ouvert donne en général
des résultats merveilleux; on voit, et souvent avec rapidité, les deux murailles de peau rebondie, se rapprocher et se recoller, donnant une cicatrice aussi belle que celle qui peut s'obtenir par la mieux réussie des réunions par première intention.
Pour ne rien porter à l'extrême, il convient de dire cependant que la réunion peut ne pas être rejetée tout à fait. Elle trouve sa place, il est vrai, bien rarement ; cependant on pourra placer un ou deux points de suture quand on aura enlevé chez une femme jeune, un peu soucieuse de sa personne, une tumeur adénoïde de très petit volume. Et pourtant, même dans ces cas, la nonréunion avec un pansement bien fait amène la guérison aussi rapidement que la suture métallique.
Nous voyons (obs. II) qu'une malade, après l'extirpation d'un adénome et non réunie, fut guérie complètement en huit jours. Le pansement était fait avec soin, chaque jour, de manière à tenir rapprochées les lèvres de la plaie.
Donc pas de réunion ; la méthode est plus sûre, et les malades, si elles mettent plus de temps à guérir, sont assurées contre les douleurs consécutives à la réunion, en même temps qu'elles ont une moins grande quantité d'accidents à redouter.
Persuadées des avantages de ce pansement, nous avons toujours vu les malades ne pas regretter la durée de ce traitement, heureuses de sa bénignité.
En quelques lignes, voici la technique du pansement antiseptique ouvert.
Pendant l'opération des fils à ligature de soie phéni-
quée sont placés dans La plaie et leur- bouts laiss> longs sont réunis en paquet de manière à former un drainage naturel qui conduit" de l'extérieur jusqu'au sommât de l'aisselle. Ceux-ci doivent tomber tous seuls au bout d'un temps plus ou moins long; on ne doit jamais provoquer leur chute par la traction, même la pinlégère.
Le pansement se compose de petits carrés de tarlatane, sur une seule épaisseur, trempés dans la solution phéniquée à 2 0/0 et disposés sur l'aire de la plaie comme les rectangles d'un damier, de manière que les pi< marginales dépassent un peu les bords de la plaie.
De petits coussinets de coton hydrophile trempés dans l'eau phéniquée faible et dont on remplit la plaie dans toutes ses anfractuosités.
Enfin le tout recouvert d'une toile imperméable, puis d'une cuirasse de coton, est maintenu par un bandage de corps.
Pendant les quatre premiers jours on enlève une ou deux fois par jour toutes les pièces du pansement, coussinets de coton hydrophile, jusqu'aux petits carrés de tarlatane exclusivement. Ceux-ci ne sont pas touchés, pour ne pas faire saigner la plaie ; on les laisse en place et deux fois par jour, au renouvellement du pansement, on dirige sur la plaie un jet de vapeur phéniquée pendant une demi-heure.
Au quatrième jour, la plaie commence à entrer en suppuration, se déterge, les petits carrés de tarlatane sont moins adhérents, on les enlève avec précaution, toujours pour ne pas faire saigner,
Puis, à partir de ce jour, on renouvelle, chaque matin seulement, le pansement complet sans négliger la pulvérisation; on voit bientôt alors la plaie entièrement détergée prendre cet aspect granuleux, cette belle couleur rosée des plaies de bonne nature, qu'on peut voir chez toutes les opérées de la mamelle du service de M. Verneuil.
La guérison suit son cours, lentement mais sûrement, sans accidents ; et on voit peu à peu, des bords de la plaie vers son centre, croître concentriquement la pellicule blanche nacrée de l'épidermisation.
