OBSERVATION I

BÉRARD et MALLET-GUY

H..., 42 ans. Entré dans le service de M. le Professur BÉ- RARD le 30 novembre 1931, adressé par M. Savy avec le diagnostic probable de néoplasme gastrique.

Bien portant habituellement, n’ayant aucun antécédent digne d’être noté, il a commencé à souffrir il y a un an dans la région épigastrique : douleurs sans horaire fixe, non infiuencées par l’alimentation, localisées nettement à l’épigastre et à l’hypochondre droit, s’irradiant dans le dos et dans les deux épaules Ces signes s’aggravèrent il ya un mois, et un certain nombre de crises nécessitèrent des injections de morphine. Depuis le 20 septembre, le malade vomit de temps en temps. Il n’a jamais eu d’hémorragies digestives,

roue

pas d’ictère. L’appétit est conservé, digestions lentes, pas de constipation. Le malade n’a pas maigri.

À l'examen, sujet présentant un assez bon état général; la palpation de lépigastre rencontre une contracture surtout marquée à droite de l’ombilic et réveille à ce niveau un [point douloureux assez localisé. Dans la même région se perçoit une masse, distincte du foie, de consistance dure, un peu fixée, mais mobile transversalement, de la grosseur d’un œuf. L'examen général est négatif. Tension artérielle 9,5/6. B. W. négatif.

L'examen radioscopique montre une évacuation correcte de l'estomac, avec image iacunaire dans la région pylorique.

Intervention le 5 décembre 1932 (P' BÉRARD). Anesthésie locale, complétée par une anesthésie au Kélène, L’exploration de l’estomac est négative, mais en arrière de lui et, dans l’anse duodénale l’on sent une masse dure certainement pancréatique. Sur l’incision médiane est branchée un trait transversal qui permet d’explorer la vésicule, laquelle, dilatée, présente des lésions dinflammation chronique, sans que la palpation découvre de calculs à son intérieur, pas plus que dans la voie biliaire principale. Cholecystostomie. Ecoulement abondant de bile foncée et épaisse. À l’examen microscopique de la bile opératoire on ne trouve pas d’éléments anormaux; les cultures sont stériles.

Suites opératoires simples, apyrétiques. Cicatrisation per primum. Dans les premiers jours l’écoulement biliaire est très abondant et semble correspondre à une sténose complète du cholédoque. Les douleurs ont disparu et le malade se sent très amélioré.

Le 16 décembre, exploration du transit biliaire (D' MALLET- Guy). L’injection de 10 cc. de lipiodol suffit non seulement à remplir la vésicule qui semble peu dilatée, mais encore la voie biliaire principale qui l’est beaucoup. L’hépato-cholédoque a le diamètre d’un doigt. Le lipiodol reflue dans les arborisations intrahépatiques, mais l’on ne note aucun passage dans le duodénum. Le cholédoque pancréatique est effilé et donne l’image d’une compression et non celle d'un calcul enclavé. Une radiographie est pratiquée, et confirme exactement cette impression.

Le 19 décembre, tubage duodénal. Absence de bile à jeun. L'épreuve de Meltzer-Lyon ne donne aucune excrétion biliaire, mais déclanche par le drain de cholécystostomie l’excrétion de 30 à 40 cc. de bile. Aucune sécrétion pancréatique

à l’épreuve de Katsch. Ces épreuves n’ont ni l’une ni l’autre été douloureuses. Pendant les jours qui ont suivi l’injection de lipiodol, on a noté une petite ascension thermique (37°8 et une augmentation très nette de l’écoulement biliaire qui, descendu autour de 300 cc. est remonté pour 4 jours à 1000 cc.

Dans les premiers jours de janvier, l’état s’est nettement amélioré, malade apyrétique, écoulement biliaire entre 120 et 300 cc. Un traitement spécifique (sirop de Gibert, néosalvarsan) est institué.

Le 11 janvier, état général très satisfaisant. Les selles se colorent. Un examen lipiodolé confirme le retour de la perméabilité cholédocienne. L’injection de 10 cc. déclenche immédiatement une chasse biliaire. La voie biliaire principale reste toujours dilatée, la portion pancréatique du cholédoque effilée. Sans que l’on note de contractions sur la voie biliaire, passivement, le lipiodol franchit l’obstacle en un filet continu.

Le 3 février, tubage duodénal; on ne retire pas de bile. L'épreuve de Meltzer-Lyon, non douloureuse, détermine seulement un écoulement biliaire par le tube de cholécystostomie.

Le 18 février, nouvel examen radiologique donnant les mêmes réponses que le 11 janvier.

Le 22 février, après des alternatives d’augm'entation et de diminution, il semble que l’écoulement biliaire se stabilise cette fois au-dessous de 100 cc.

Ablation du tube de cholécystostomie. Très vite la fistule biliaire devient intermittente et donne seulement la nuit.

Tubage duodénal le 1° mars 1932. À jeun, 10 cc. de liquide nettement biliaire. Epreuve de Meltzer-Lyon négative. Une réinjection de sulfate de magnésie un quart d'heure après, également indolore, déclanche très rapidement par la fistule l'évacuation de 10 cc. de bile B tout à fait caractéristique. Epreuve de Katsch tout aussi indolore.

Le 1° mars, le malade quitte le service; il est revu le 14 mars, en excellent état, digérant bien et par la fistule biliaire ne s’écoule plus qu’une très faible quantité de mucus.

Récemment le malade nous à donné de ses nouvelles : depuis son opération, il se porte très bien, mange de tout avec un excellent appétit et digère fort bien. Il a malgré tout conservé une petite fistulette intermittente et une légère éventration ce qui dit-il ne l’empêche pas de travailler ni même de lever de « gros poids lourds » (novembre 1934).