OBSERVATION II P. MALLET-GUY
Ce malade de nationalité Italienne, âgé de 29 ans, est entré le 5 août 1928 dans le service de notre maître, M. le P' BÉRARD, que j'avais l’honneur de suppléer, envoyé par son médecin pour troubles gastriques.
Bonne santé habituelle. C’est depuis un an qu’il commence à souffrir de douleurs épigastriques, survenant après les repas. Pas de vomissements. Les douleurs évoluent par crises de quinze jours environ, séparées par des intervalles de rémission complète.
Durant les crises, pas de vomissements, pas d’hématémèse. Depuis un mois ces signes douloureux ont pris une intensité beaucoup plus grande : les douleurs sont continues, surtout aiguës si le malade s’alimente, douleurs à irradiations dorsolombaires.
Durant un mois, trois vomissements, le malade dit avoir eu trois hémorragies, mais il est diffcile de savoir si ce sont des mœléna ou des hémorragies hémorroïdaires. Amaigrissement rapide de 7 kgs. Constipation progressive.
A l’examen, palpation douloureuse de toute la région épigastrique, mais surtout contractions gastriques formidables, l'estomac se dessine sous la peau où il fait un relief très marqué par moments. On sent une masse dure de la région épigastrique animée de mouvements péristaltiques. Lors de ces ondes on entend des gargouillements. Examen général négatif. Tension 11/6. Urines : ni sucre, ni albumine.
Radioscopie. — Estomac se vidant sous l’action ide contractions très énergiques et présentant une encoche au niveau de la petite courbure. La palpation sous l’écran montre un point douloureux très net à ce niveau.
Intervention. — 9 août 1928 (D' MALLET-GUY), rachi excellente. Petite incision sus-ombilicale médiane, par laquelle on extériorise asément l’estomac qui est sain. Rien à la petite courbure. Rien au pylore. En explorant le duodénum on découvre une masse dure, saillante, à droite de la colonne vertébrale et sur laquelle s’aplatit le duodénum. On branche sur l’extrémité inférieure de l’incision épigastrique un trait transversal sectionnant le grand droit et l’on reconnaît une hypertrophie énorme de la tête pancréatique soulevant le duodénum dont la deuxième portion est rubannée. Réclinant en bas l’angle colique, on découvre parfaitement la
face antérieure de cette tumeur qui est du volume d’un poing, uniformément dure, bosselée, tapissée par un péritoine œdématié.
La vésicule est grosse, mais ne présente pas de traces d’inflammation. Pas de calculs à la palpation, ni au niveau de la voie principale.
Pas d’adénopathie du petit épiploon.
L’exploration de l’arrière cavité, après effondrement du ligament gastro-colique, permet de suivre le corps du pancréas hypertrophié, mais beaucoup plus discrètement et induré., Après protection de l’abdomen par des compresses on ponctionne en deux points cette tumeur de la tête, qui est très dure; la deuxième ponction fait saigner, mais ne ramène aucun liquide.
Comme il faudra de toutes façons tamponner en raison de cette petite hémorragie, on se décide à prélever un fragment de la tumeur : biopsie 1 cc. de la face antérieure, Une mêche est tassée dans la petite cavité ainsi créée. Une compresse est laissée sur l’angle droit colique. La vésicule est attirée à l’extérieur, et la paroi étant refermée sur sa plus grande étendue, est abouchée à la peau. Une ponction préalable a montré une bile B peut-être plus noire et plus visqueuse que d’ordinaire. Un fragment est prélevé.
13 août 1928. — Suites opératoires simples, mais le malade vomit sans présenter aucun signe de réaction péritonéale. Ablation partielle de la petite mèche pancréatique. On laisse la mèche d’exclusion.
Ecoulement biliaire': bile épaisse déposant le long du tube. Peut-être sera-t-on amené à pratiquer une gastroentérostomie,
Réponses des laboratoires : 1. — de bactériologie; culture stérile de la bile, après étuve.
2. — D'anatomie pathologique (D' CRorzAT) : la plus grande partie du fragment prélevé est constitué par une gangue fibro-inflammatoire, probablement péripancréatique qui tend à organiser le tissu adipeux et à le scléroser : on y rencontre des îlots inflammatoires actifs surtout en mononucléaires.
Lésions inflammatoires légères de la paroi vésiculaire.
27 août 1928. Il n’est plus question de troubles gastriques. Aucun vomissement depuis le 13. Ablation des agrafes le 24. Etat général parfait. Bon appétit. La bile reste peu épaisse.
L’écoulement biliaire qui est monté à 650 le 15 août à
750 du 19 au 29, baisse progressivement, se stabilise autour de 200 gr. au début de septembre.
12 septembre 1924. Etat excellent, appétit énorme, reprise manifeste de l’état général. Cicatrisation à peu près complète. Ecoulement biliaire très diminué, presque nul depuis quelques jours. Commence à se lever.
21 septembre 1928. Examen radiologique après injection de lipiodol : 20 cc. remplissent la vésicule qui présente des contractions normales, mais ne se vide pas. Il faut injecter 10 cc. de plus pour arriver à dessiner les premiers méandres du cystique et au bout de dix minutes environ s’injecte la bifurcation de l’hépatique, puis la portion haute du cholédoque dilaté, grosse comme le petit doigt.
Les choses en restent là pendant quelques minutes, puis le lipiodol passe par bouchées, très étroites dans la partie basse du cholédoque, dont elles dessinent le trajet sur deux travers de doigt environ. |
Il y a là une brusque diminution de calibre; on note alors le remplissage du duodénum qui s’effectue normalement.
21 septembre 1928. Radioscopie gastrique (D' Novel). Estomac se remplissant normalement, se vide assez rapidement par petites bouchées. Le duodénum est un peu abaissé et tiré à droite.
25 septembre 1928. Les radiographies pratiquées n’ont pas montré le trajet du cholédoque. Aussi, le 25 pratique-t-on la même épreuve. Il faut 33 cc. de lipiodol pour provoquer une chasse cholédocienne.
27 septembre 1928. Abblation du tube.
12 octobre 1928. Le malade quitte le service. Depuis huit jours l’écoulement biliaire est complètement tari. Le malade ne souffre absolument pas, digère très bien, déclare avoir engraissé et être enchanté du résultat opératoire,
Ce jeune homme est venu plusieurs fois depuis se montrer à la visite. Nous avons noté lors de son dernier examen la persistance de l’éxcellent résultat opératoire : pas de douleurs, pas de troubles digestifs, ni constipation, ni diarrhée. Reprise du poids normal de 61 kgs. Localement : région sous-hépatique souple, pas d‘éventration, aucun signe de sténose pylorique. On ne prçoit aucune tumeur, vésicule non palpable.
Dans l’un et l’autre de ces deux cas il s’agissait donc d’une sténose complète de la partie basse du chodédoque n’ayant présenté aucun signe de rétention bi-
ADS.
liaire avant l'intervention. La cholécystostomie a rétabli la perméabilité des voies biliaires bien qu’il persiste radiologiquement un resserrement du cholédoque intra-pancréatique; la fistule se ferme et les malades restent guéris. De ces deux faits nous pouvons rapprocher une observation de R. LERICHE.
OBSERVATION III R. LERICHE.
Le 6 mars 1930, j'opérai une malade de 38 ans, ayant depuis l’âge de 22 ans des accidents douloureux du flanc droit et des malaises gastriques d’origine lithiasique. Son état s’était considérablement aggravé depuis un an. Les crises avaient augmenté de fréquence : la dernière, fin février avait été très violente, fébrile, sétait accompagnée d’un ictère fugace. Il n’en restait plus trace, sauf une légère teinte jaunâtre des conjonctives. Les selles étaient normalement colorées et il n’y avait dans les urines ni sels ni pigments biliaires. Radiographiquement avec et sans tétraïodie image de calculs.
Par une incision à travers le droit, agrandie secondairement vers la gauche, je trouvais une très longue vésicule collée sous le foie, non distendue, s’en allant très loin en arrière, ne paraissant pas renfermer de calculs au doigt explorateur. Le cholédoque était de volume normal et ne renfermait certainement pas de calculs; mais en arrière du pylore et tout le long de la première portion du duodénum, il y avait une grosse masse pancréatique, très dure. Par décollement duodénal, je m’assurais qu’elle n’atteignait pas le cholédoque et que la terminaison du conduit était libre. Je fis une cholécystostomie. Il n’y avait presque pas de bile dans la vésicule et je n’y sentis pas de calculs.
Dans les jours suivants, il y eut élimination intermittente de bile et de mucus par le drain, et le 4° jour, avec la bile soriirent de nombreux petits calculs.
Du 6° au 8 jour, il y eut un fort écoulement, alterné de bile et de mucus. Le mucus fut examiné au laboratoire de chimie biologique par le P' FoNTEs qui répondit : très forte quantité de mucus, sels et pigments biliaires en petite quantité. Il s’agit probablement du produit de sécrétion d’une vésicule ne renfermant pas de bile.
