OBSERVATION IX
Prar (in PoLrAK).
H.., 47 ans, entré à l’hôpital pour ulcère pyloro-duodénal.
Depuis 1906, tous les matins, petits vomissements. En 1912, souffre dans la région interscapulaire, épaule gauche et la région lombaire.
En ‘juin 1916, crise très vive de vomissements; pas de température. Après 5 jours de repos, le malade reprend son travail. Six semaines après, douleurs localisées dans la zone xypho-ombilicale.
Quelques crises courtes, apparaissant tous les 4 ou 5 mois. En mai 1919, puis en octobre 1919, crises d’une violence extrême : sensation d’écrasement dans un étau et de serrement dans un corset de fer. La douleur, dont le maximum est épigastrique, s’irradie vers la région splénique. Vomissements. Douleur sourde et continue. Le malade devient morphinomane.
Entre le 20 juin 1920, avec le diagnostic d’ulcère duodénal. Faciès angoissé, grand abattement; température normale, pas d’ictère. A l’épigastre, douleur insupportable et continue, réveillée par la palpation; contracture de la paroi. Vésicule à peine perceptible, non douloureuse. D’octobre 1919 à juin 1920, amaigrissement de 10 kgs. Bon appétit, pas de dégoût pour la viande et ies graisses. Pas de constipation, ni de diarrhée. B. W. négatif.
Radioscopie : Le repas bismuthé, pris six heures avant, est au cœcum. L’estomac descend à quatre travers de doigt au-dessous de la ligne ïiliaque. Mouvements péristaltiques exagérés; le duodénum, très visible, reste dessiné longtemps. Pylore très sensible à la pression.
Première intervention le 26 juin 1920. Il s'écoule une quantité de liquide clair. Foie, vésicule, estomac et duodénum sont normaux, sauf quelques adhérences. La région rétro et suspylorique est le siège d’une tumeur rétro-péritonéale du volume d’une orange, un peu irrégulière, jaunâtre, qui semble être la tête et le tuber omentale du pancréas. On effondre le péritoine et on pénètre dans la masse pancréatique. On relève le colon transverse. On trouve une grande quantité de plaques blanches, de débris fibrineux. Pancréas extrêmement dur, le corps est d’une rigidité ligneuse. Incision, pour trouver le canal de Wirsung dijaté et béant, de la dimension d’un gros crayon. On draine la
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partie distale du canal. La section des vaisseaux pancréatiques oblige à laisser quatre pinces à demeure.
Aucun caillou. Ponction de la vésicule : bile extrêmement épaisse et noire; on trouve un petit caillou, comme un grain de chênevis. Cholécystostomie.
Suites opéraioires : Simples. Ecoulement de suc pancréatique abondant. Disparition des douleurs et des crises. Au quatrième jour, la sonde de la vésicule tombe, il est impossible de la replacer; la bouche vésiculaire se ferme immédiatement. Le malade commence à présenter ictère et douleur.
Deuxieme intervention le 1° juillet. Adhérences étendues. Cholécystostomie.
Le résultat a été extraordinaire. Le malade ne souffre plus. Transformation du faciès, relèvement des forces, démorphinisaton. Quitte l’hôptal le 27 août 1920, conservant les fistules pancréatique et biliaire.
En octobre 1920, persistance de la fistule pancréatique; fermeture de la fistule biliaire et conservation d’un bon état général. En décembre 1920, la santé est parfaite. La fistule pancréatique s’était spontanément fermée, mais une douleur sourde nécessite la réouverture de la fistule. Depuis cette époque, elle est maintenue béante par un crin. Le 23 juillet, bonne santé.
Examen histologique. Sclérose pancréatique lobulaire, se poursuivant par une dissociation assez poussée des acini pancréatiques. Aucune figure histologique de tumeur. Pancréatite chronique.
De cette observation il ressort deux faits : La fermeture précoce de la fistule biliaire a ramené les douleurs et provoqué un ictère n’existant pas antérieurement; ces troubles ont cédé immédiatement au rétablissement de cette fistule. La fermeture tardive de la fistule pancréatique — fermeture postérieure au tarissement de la seconde cholécystostomie — a amené des troubles, qui à leur tour ont cédé à la réouverture de cette fistule.
Voici quelques autres cas de pancréatite chronique sans ictère traités par cholécystostomie.
