OBSERVATION XIV

EÉLOESSER.

G. K., âgé de 35 ans. Il y a deux ans, le malade est tombé, son foie portant sur une pierre : six semaines après débutent de fortes crises douloureuses. On diagnostique une appendicite. L’année passée, il a eu les mêmes attaques, les douleurs étant toujours localisées dans l’épigastre et le flanc droit. Actuellement, le malade se plaint de lourdeur et de sensibilité du mésogastre à gauche de l’ombilic; il a des coliques durant une heure, une heure et demie, sans ictère. La diarrhée alterne avec la constipation. Dans les deux dernières années, il a eu du mœæléna; ces temps derners, ses forces ont diminué.

C’est un homme d’un état général mauvais. L’abdomen est rentré au-dessus de l’ombilic qui, lui-même, est projeté

CRE à

en avant. Pas de météorisme, foie peu augmenté. Diagnostic : Cholélithiase ou pérityphlite.

Opération : Incision paramédiane de 15 cm. appendice normal, pas de sténose intestinale; la vésicule biliaire est grosse et tendue, quelques adhérences vers le foie et l’épiploon. Pas de calcul. Céphalo-pancréatite. Cholécystostomie.

Guérison en janvier 1905. Douleurs dans le flanc droit en mai 1907. Pas d'augmentation de poids.

Nous nous trouvons donc en présence de faits inverses de ceux que l’on observe en étudiant le mécanisme de l’action du drainage biliaire dans les pancréatites avec ictère. Les inflammations chroniques de la tête du pancréas sont susceptibles de se traduire cliniquement par des signes fort différents du syndrome cholédocien classique et, malgré une compression notable de la voie biliaire, peuvent évoluer assez longtemps sans ictère, sous le masque d’une affection gastrique d’un cancer en particulier.

Tout d’abord cette dernière notion est conforme à ce qu’indique la clinique pour d’autres affections de la voie biliaire principale, et le caractère paradoxal de tels faits est plus apparent que réel.

Les lithiases cholédociennes sans ictère sont connues (HANOT et GOMBAULT, VILLARD, CHiIRAY et DEGOS). L'on sait également que les tumeurs de la tête du pancréas peuvent évoluer pendant un certain temps sans donner d’ictère, et que la compression progressive du cholédoque qu’elles déterminent peut rester inapparente jusqu’à ce que, brusquement apparaissent les signes de la retention biliaire au grand complet. VILLARD a insisté sur ces faits et a montré que le début brusque de l’ictère est plutôt, lorsqu'on dis-

cute d’un diagnostic d’ictère chronique, en faveur d’une étiologie néoplasique.

Enfin, BÉRARD, SAVY et MaALLET-GUY ont indiqué qu’à l’origine de certains syndromes vésiculaires pseudo-lithiasiques le lipiodol pouvait révéler, non pas une lésion vésiculaire, ni un état de stase, mais au contraire des réactions hyperkinétiques, en amont d’une sténose relative de la région vatérienne. Cet obstacle vatérien, incomplet d’ailleurs, ne donne aucun signe de retention biliaire, et le tableau clinique est fait uniquement du retentissement subjectif de l'intolérance vésiculaire. Deux cas de cet ordre ont été publiés à Lyon : un cas de BÉRARD et MALLET- Guy, et un second cas de PATEL et MALLET-GUY.