OBSERVATION XV
BERARD et MALLET-GUY.
Jeune fille, 24 ans, entrée dans le service du P' BÉRARD, le 25 mars 1925 pour mauvaises digestions.
Exellente santé dans l’enfance. Réglée à 14 ans, avec fréquents retards de 8 à 10 jours. À 18 ans, elle fut opérée pour une hernie crurale gauche. Peu de temps après, apparaissent les premiers troubles digestifs : mauvaises digestions accompagnées de quelques douleurs que calme l’ingestion de liquides chauds. Progressivement ces troubles s’accentuent.
En janvier et février 1925, elle fut soignée pour appendicite, sans avoir présenté de crises nettes, mais seulement des douleurs abdominales mal précisées et une recrudescence de troubles digestifs. Constipation marquée. En même temps, l'appétit devient médiocre. La malade se contente de potages et de lait. Amaigrissement notable. Le poids est tombé, en 4 ans, de 75 à 61 kgs. L’interrogatoire ne révèle aucun antécédent caractéristique ni de lésions organiques de l’estomas (pas d’hématémèses) ni de lésions hépatiques (pas d’ictère, selles de coloration normale).
À lPexamen, l’abdomen est souple. On réveille une douleur
localisée à l’épigastre sur la ligne médiane et également sous les fausses côtes droites. Vésicule non perçue; point douloureux discret dans la région appendiculaire. Au toucher : utérus en rétroversion fixée.
Radioscopie de l’estomac : estomac complètement vertical sans portion horizontale. Dès l’ingestion de baryte, le bulbe duodénal se dessine un peu gros; évacuation normale.
Une première intervention, le 30 mars 1925 (D' WERTHE:ï- MER) fixe un utérus petit, en rétroversion.
L'état fonctionnel n’a nullement été -amélioré : les digestions sont pénibles, longues, l’appétit est diminué. L’amaigrisement progresse (59 kgs au début de mars 1926). Les douleurs épigastriques ont des irradiations en arrière aussi bien sur la ligne médiane qu’à droite ou à gauche.
Le 1° mars 1926, la malade est envoyée en consultation dans le service de M. le D' Savy. L'examen clinique du foie est négatif. Le chimisme gastrique montre une acidité totale de 0,30.
Examen radiologique, pratiqué 5 heures après ingestion de baryte : montre que l’estomac se remplit bien, contractions énergiques, évacuation normale. En aucun point de la petite courbure, on ne note d'image diverticulaire.
Pendant le séjour que fit la malade dans le service du D" Savy, elle présenta une véritable crise de coliques hépapitques. Pas de vomissements, pas d’élévation thermique, mais dans les jours suivants, subictère des conjonctives.
La malade est renvoyée dans le service par le D' Savy, avec le diagnostic possible de lithiase biliaire.
14 mars 1926. Tubage duodénal. A la 6° heure, la sonde est dans le duodénum et on retire un liquide d’aspect normal. L'épreuve de MELTZER-LYoN est négative.
Deuxième intervention le 23 mars 1926. Rachianesthésie. La vésicule dépasse le bord inférieur du foie et semble tendue, augmentée de volume. On ne sent aucun calcul, mais la vésicule ne semble pas se vider à la pression. Pas de lésions du duodénum. Le pancréas paraît normal. On décide de pratiquer une cholécystostomie.
Suites opératoires : l’écoulement biliaire, abondant, se prolonge pendant un mois sans interruption. L’état fonctionnel de la malade s'améliore, elle digère bien et ne se plaint d’aucun malaise. Le 21, puis le 25 avril, le trajet se ferme pour 24 h. et chaque fois la malade reprend des douleurs et des vomissements.
28 avril. Examen radiologique des voies biliaires après
ENT es
injection de lipiodol par la fistule. Le cliché montre l’image d’une grosse vésicule qui semble mal se vider dans le cystique. Les voies biliaires principales sont perméables : la bifurcation de l’hépatique est injectée. On note à la partie supérieure du cholédoque l’existence d’une encoche manifestant probablement le passage d’une onde contractile, et surtout un rétrécissement très marqué et régulier qui $’étend sur tout le trajet pancréatique du cholédoque. On remarque enfin la présence de l’huile opaque dans le duodénum, et on en reconnaît bien le passage au niveau de l’ampoule de Vater. Dix minutes après, une radiographie montre que les voies biliaires sont en grande partie vidées, mais qu’il reste encore du lipiodol dans la vésicule. À la suite de cet examen, la fistule se ferme pour se rouvrir spontanément deux jours après.
Le 3 mai, tubage duodénal : liquide bilieux d’aspect normal. Epreuve de Meltzer-Lyon : excrétion vésiculaire, limitée à quelques cc. L’étude des liquides prélevées montre seulement une insuffisance partielle, mais certaine, de la digestion trypsique.
La fistule n’ayant aucune tendance à se fermer définitivement, d’autre part son occlusion passagère faisant disparaître tous les bénéfices de l'intervention pratiquée, il semble indiqué de faire une cholécystogastrostomie.
Le 8 mai, 3° intervention. Vésicule dilatée. Anastomose à la suture à 3 plans sur l’antre pylorique. L’orifice anastomotique mesure 3 cm. Drain. Fermeture complète de la paroi.
Suites opératoires excellentes. Alimentation reprise progressivement. Etat fonctionnel parfait, digestions bonnes.
Le 26 mai, tubage gastro-duodénal simultané, un tube étant dans le duodénum, un second tnbe est laissée dans l’estomac. L'épreuve montre que l’excrétion biliaire se fait uniquement par la bouche anastomotique qui est incontinent», et à cette excrétion continue se surajoutent de véritables chasses biliaires mises en évidence par injection dans le duodénum de sulfate de magnésie. Après injection de lait, on recherche la valeur digestive du suc pancréatique retiré : la digestion trypsique se fait imparfaitement.
Radioscopie et radiographie gastrique : estomac normal, gardant longtemps la bouillie. L’épreuve de la sangle fait refluer la bouillie dans la vésicule.
Il semble donc qu’il y ait un obstacle au niveau du cholédoque pancréatique. S’agirait-il seulement d’une zone de construction spasmodique; c’est possible, mais ce rétrécis-
Pas NS
sement prolongé ne semble pas être d’origine musculaire.
Notre opérée a été revue tous les 2 mois jusqu’au 8 novembre 1926 avec un état général excellent. Reprise importante du poids : 17 septembre, 59 kgs 450; 5 novembre, 68 kgs. Les digestions sont restées parfaites. L’opérée mange absolument de tout depuis 2 mois. Autrefois très constipée, elle va actuellement à la selle avec la plus grande régularité. Depuis plusieurs mois, toute douleur a disparu. L’examen clinique reste négatif.
La radioscopie est pratiquée le même jour : l’estomac est normal. En position couchée on semble apercevoir un trajet peut-être vésiculaire.
Les radiographies en position debout prises l’une immédiatement, l’autre 2 heures après l’ingestion baryté montrent nettement dans la vésicule trois couches superposées:: baryte, bile et air, permettant de conclure à la perméabilité de l’anastomose.
Le 12 novembre 1926. Deux nouveaux tubages duodénaux pratiqués en laissant le 2° tube pendant toute une nuit, montrent que tout se passe comme si l’excrétion biliaire s'était faite pendant la nuit exclusivement par les voies naturelles, sollicitée sans doute par la présence du tube duodénal, et qu’il ne soit plus passé de bile par la fistule vésiculo-gastrique : Le premier prélèvement dans l’estomac était constitué par un liquide incolore.
La comparaison de ces données aux faits cliniques et aux renseignements fournis par la radiologie et par le tubage duodénal rend plus vraisemblable encore l’hypothèse envisagé d’une lésion inflammatoire pancréatique comprimant le cholédoque, faisant dilater la vésicule et susceptible de guérison complète.
La malade est revue le 23/11/34: son état général est parfait. Reprise de poids de 12 kgs. Depuis l’intervention les digestions sont excellentes : ni vomissements ni constipation. Jamais de douleurs. Et cela sans suivre aucun régime. Elle déclare être actuellement en meilleure santé qu’elle n’a jamais été. L'examen clinique est négatif. L’examen radioscopique montre une évacuation normale de l'estomac et la radiographie l'injection par la soupe barytée de la vésicule anastomosée.
OBSERVATION XVI PATEL et MALLET-GUY.
Femme de 48 ans, ayant eu une excellente santé jusqu’en 1924. Cinq grossesses dont quatre menées à bien, avec en-
