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flammation banale ou à type spécifique, mis à part les états inflammatoires chroniques secondaires à une autre lésion du pancréas (lithiase pancréatique, cancer, kyste ou pseudo-kyste, suppurations et abcès).

Du point de vue chirurgical, il importe encore de restreindre cette définition : elle s’applique à deux ordres de faits de valeur pratique bien différente, et tend à faire confondre, dans une étude commune et les formes majeures de la pancréatite chronique, bien individualisées cliniquement, posant un problème chirurgical propre (pancréatites autonomes) et les formes mineures, simples réactions de voisinage du pancréas au contact d’une lésion d’un organe proche, à l’évolution de laquelle elles sont étroitement subordonnées, devant rétrocéder automatiquement dès que la lésion causale sera efficacement traitée, et ne posant par elles-mêmes aucun problème thérapeutique spécial.

C’est le cas des pancréatites chroniques que l’on observe dans l’évolution de certains ulcères chroniques de l'estomac ou du duodénum : il y a bien infiltration et sclérose du pancréas, mais ce n’est là qu’une « expression anatomique » et après résection de l’ulcère dit pénétrant, la pancréatite s’amendera, sans que l’on ait à s’occuper d’elle.

Une autre classe de faits doit être également disjointe et ne saurait nous retenir dans cette étude; ils répondent à ces inflammations chroniques de la tête du pancréas développées autour d'un calcul cholédocien enclavé. Tout au début, dès ses premières publications, Mayo-RoBsox l’avait reconnu et disait com-

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bien comptent peu dans la thérapeutique, comme aussi dans la traduction clinique d’une lithiase cholédocienne, les réactions inflammatoires de voisinage du pancréas. Elles cèdent très vite au drainage cholédocien et, sauf exception rarissime, restent une complication d’ordre strictement anatomique.

Il est bien évident qu’il ne faudrait pas aller plus loin dans cette délimitation du syndrome, et que doivent être conservées dans son cadre les inflammations chroniques du pancréas, qui coexistent avec une lithiase vésiculaire ou plus généralement avec une lésion vésiculaire quelconque. Elles s’individualisent bien alors par leur expression clinique et par les indications opératoires précises qu’elles comportent.

Même ainsi restreinte la définition histo-pathologique ne peut s’appliquer qu’indirectement aux faits chirurgicaux, car les conditions de l’observation chirurgicale permettent exceptionnellement de recueillir des observations répondant à l’exigence anatomique; les »iopsies sont rares et n’ont, au surplus, qu'une valeur relative, les examens nécropsiques manquent habituellement en raison même de la curabilité tant des lésions que de leurs complications mécaniques.

Nous sommes ainsi astreints à rechercher dans l'exploration opératoire, dans l’étude de l’évolution post-opératoire, les éléments d’une définition empirique, les critères, qui, à la lecture d’une observation publiée nous permettront de la qualifier, de la classer ou non dans le cadre des « pancréatites chroniques ».

Une telle définition indirecte a été donnée par

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Rieoez, lorsqu’en 1896, publiant les premières observations chirurgicales de pancréatite chronique, il les intitulait : « tumeurs susceptibles de regresser ».

P. MazLer-Guy, colligeant il y a 10 ans les faits publiés, a dû, pour ne garder que des cas incontestabies, exiger qu'ils comportent un double contrôle opératoire et évolutif.

Tracer les limites entre pancréatite et cancer, ce qui, pour certaines formes de syphilis, n’est pas toujours simple, du point de vue histologique, comme l’a bien montré FAVRE, devient une source de grandes difficultés dans l’étude chirurgicale du syndrome. Et de fait le test évolutif, si prudemment énoncé par RIEDEL, a été oublié dans bon nombre de publications, qui restent inutilisables, appelant « pancréatite chronique » des faits qui, à défaut d’argument histologique valable, n’apportent pas la preuve de leur nature par des suites opératoires suffisamment éloignées, cela surtout lorsqu'une anastomose biliaire a été pratiquée.

Il semble bien qu’une guérison de plus de 18 mois affirme, sauf exception, l’inflammation chronique. Sans doute déjà, six mois après l’opération palliative, le plus grand nombre des malades porteurs d’un cancer pancréatique sont morts ou présentent des complications ne laissant aucun doute sur le diagnostic. Mais il faut bien tenir compte des formes lentes, histologiquement du type excréteur qui permettent après intervention une assez longue guérison apparente. Ce délai ne peut donc avoir une valeur absolue, mais il ne saurait être utilement allongé si

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l’on ne veut pas arriver à nier pratiquement l’existence d’un syndrome chirurgical de pancréatite chronique.

Parfois d’ailleurs, l'hypothèse de lésion inflammatoire peut être confirmée ou revisée avant l’expiration du délai de 18 mois, la preuve de la résolution de la tumeur pancréatique étant fournie par l’évolution favorable des signes de déficit pancréatique.