OBSERVATION XLVI

R. LERICHE.

Alice R.., 32 ans, toujours bien portante jusque là, est prise le 11 décembre 1912, à 2 heures de l’après-midi, d’une violente douleur épigastrique s’irradiant dans l’hypocondre droit, un peu dans le dos mais nullement dans l’épaule droite. La douleur très vive l’oblige à se coucher en chien de fusil et s’accompagne de vomissements bilieux. Le médecin appelé fait le diagnostic de colique hépatique, donne de l’extrait de belladone et tout passe; le lendemain il n’y a plus aucun malaise.

Huit jours après, nouvelle crise un peu plus violente, avec même symptomatologie, survenant à 9 h. du soir, que l’on calme par une piqûre de morphine. A la suite de la crise, la malade n’a eu ni ictère, ni fièvre. Les urines ne contenaient pas de pigments biliaires et les selles ne furent pas décolorées. Plusieurs mois se passèrent sans nouvelle crise et dans une santé normale.

En février 1913, nouvelle crise douloureuse subite, analogue aux précédentes; puis deux autres à deux mois d’intervalles, précédées, celles-ci, de troubles digestifs.

Je fais entrer la malade dans le service de M. Jules Cour- MONT, Où mon ami SAVY note :

Etat général bon, teint un peu terreux. Amaigrissement de 8 kgs. Pas de fièvre. Pas d’ictère. Examen somatif négatif. On trouve l’abdomen souple. Le foie n’est pas gros. La région vésiculaire non douloureuse. La rate n’est pas perçcue. Nulle part il n’y a d’empâtement. Peut-être la palpation profonde révèle-t-elle un peu de douleur, mais c’est bien peu de chose.

SaAvy pense à de la lithiase vésiculaire, instaure un traitement en conséquence et le 20 août, la malade, très améjiorée, n’ayant pas repris de crises, quitte l'hôpital.

Elle y revient le 12 septembre parce que les douleurs ont peu à peu réapparu et deviennent de plus en plus fréquentes et intenses. Il y en a eu 7 en 20 jours. On sent un peu plus d’empâtement dans la région vésiculaire qui est douloureuse. Toujours ni fièvre ni ictère.

J’interviens le 25 septembre 1913 dans le service de mon maître PONcET, sous éther, par incision transversale coudée. La vésicule apparaît mince, lisse, normale, sans bride ni calcul. Cystique et cholédoque semblent normaux eux aussi. L’estomac est un peu congestionné. Il présente, dans la région juxta-pylorique, une hernie tuniquaire entre deux vaisseaux. Elle est refoulée et enfouie. L’exploration du duodénum montrant quelques traces de brides légères, je décolle le duodénum et le renverse. Le cholédoque bien visible est parfaitement libre mais le doigt perçoit en arrière et en haut sur la tête pancréatique à distance du cholédoque un noyau induré du volume d’une noix. À ce niveau, la surface pancréatique est mamelonnée et congestionnée. Après isolement sur des compresses, je l’incise au bistouri. La masse est très dure, elle -crie sous le bistouri. Cela ne saigne pas trop. Avec une pince fermée, je cherche le pus sans en irouver. Je prélève un fragment pour examen. Je mets une mèche au contact et ferme partiellement.

Les suites furent simples : il s’élimina quelques débris de tissu sphacélique, sans doute du tissu pancréatique irritant pour la peau. L’état général s’améliora rapidement, le teint terreux s’éclaircit, l’appétit devint excellent. Il n'y eut plus ni crise douloureuse ni troubles digestifs. Au bout de deux mois, la cicatrisation était complète et la malade cliniquement guérie, ayant repris 2 kgs.

Nous la présentâmes, SAVY et moi, à la Société médicale des Hôpitaux de Lyon le 5 mai 1914, soit au bout de sept mois et demi, en parfait état sous le titre : Pancréatite non biliaire. Pancréatotomie. Drainage. Guérison.

Il y a 3 semaines, mon ancienne opérée est venue me trouver à l’Hôpital de Grange-Blanche pour me demander la cure d’une énorme éventration développée au niveau de son ancienne cicatrice. Elle est magnifique de santé et me dit n’avoir jamais été malade depuis 20 ans, n’avoir jamais eu le moindre rappel de ses douleurs et de ses troubles digestifs. L’éventration a été opérée il y a 16 jours et la malade est actuellement guérie.

Mieux que les données statistiques discutables, un tel document affirme la valeur curatrice de la pancréatotomie de ViILLARD à l’égard des inflammations chroniques apparemment primitives de la glande.

Comparant ce résultat à celui d’ailleurs favorable que lui avait donné dans un cas analogue une choléèystogastrostomie, R. LERICHE ajoute :

« Aussi après avoir revu la malade dont je viens de parler et que j'avais oubliée, aurai-je une tendance actuellement à penser que, dans des cas de ce genre, dans les pancréatites scléreuses cliniquement primitives quand l’histoire permet d’éliminer avec certitude le cancer, la pancréatotomie, l’action directe est ce qu'il est préférable d'essayer.

À l'appui de cette idée, je me rappelle une observation de pancréatite du corps prise pour un cancer qui guérit complètement après simple exploration. La guérison demeurait complète près de deux ans plus tard.

Par ailleurs, comme tout le monde, j’ai vu rétrocéder de grosses masses pancréatiques indurées après cholécystostomie, même sans que les calculs vésiculaires aient été enlevés. J’ai rapporté à ce sujet une observation très probante à la Société de Chirurgie de Lyon il y a deux ans : réintervenant 15 mois après la cholécystostomie pour curer une petite éventration, je trouvais une vésicule pleine de calculs que j’enlevais et explorant le pancréas je le trouvais souple et sans induration. La malade avait été complètement débarrassée de ses troubles par la cholécystostomis, malgré la présence dans le bassinet vésiculaire de nombreux calculs.

Et alors, on en vient à cette conclusion singulièrement déconcertante que l’on peut voir rétrocéder des

masses pancréatiques indurées quand il n’y a pas

d’ictère de toutes sortes de façons, par la simple laparotomie, par la pancréatotomie, avec drainage au contact, par la cholécystostomie, par la cholécystogastrostomie.

Cela est bien troublant pour nos idées pathogéniques et thérapeutiques et cela donne à penser que nous aurions grand besoin de nouvelles recherches sur la nature des pancréatites chroniques, sur le mode d’action des diverses opérations dont je viens de parler. Nous agissons en somme beaucoup plus empiriquement que nous ne le pensons généralement ».

Une belle observation de pancréatotomie, suivie à longue échéance, fut également apportée par M. PATEL :

OBSERVATION XLVII M. PATEL.

Homme de 40 ans environ, opéré il y a 13 jours pour une pancréatite avec formations Kystiques; il ne s’agissait pas de Kystes du pancréas. La tête du pancréas fut incisée; une fistule pancréatique s’installa, avec élimination de tissu

pancréatique. Le malade est resté entièrement guéri, sans aucun trouble fonctionnel.

Voici donc 5 observations de pancréatotomie de la tête avec 4 très bons résultats où la guérison fonctionnelle se fit au prix d’une fistule pancréatique définitive. Ajoutons le cas déjà ancien de G10RDANO, qui incisa et draîna avec succès une lésion inflammatoire chronique de la queue du pancréas, mais en adjoignant à ce traitement direct une cholécystostomie avec drainage de l’hépatique et aussi une observation

récemment publiée par KRABBEL, qui s'apparente à ces faits :

OBSERVATION XLVIH

Max KRABBEL.

F, H. 48 ans, examiné le 23 juillet 1930. Le patient n’a jamais été sérieusement malade auparavant. Pendant la guerre, blessure par coup de feu à lavant-bras droit qui guérit sans séquelles. Enseveli deux fois, est resté depuis lors très « nerveux ». En 1922 migraines fréquentes et à plusieurs reprises souffrit d’un lumbago. Il est marchand de son métier et aurait auparavant bu 2 à 3 litres de bière par jour. En 1921, il serait devenu représentant d’une maison d’eau-de-vie, ayant occasion de boire beaucoup d’alcool. Trois semaines auparavant inflammation des testicules, plus récemment douleurs abdominales à caractère de coliques fréquentes, s’irradiant dans les flancs.

A l’examen : état général déficient. Examen des organes thoraciques négatif. Dans l’abdomen, douleur à la pression imprécise, avant tout inlocalisable. Urines normales. Au système nerveux rien à signaler. B. W. négatif, Température oscillante avec clochers le soir.

Au cours de l'évolution, les troubles abdominaux se précisèrent et passèrent de plus en plus au premier plan, on les localisa enfin dans la partie supérieure, surtout à gauche. L’examen radiologique du tractus gastro-intestinal resta négatif; la douleur à la pression siège en dehors de lestomac au niveau du diaphragme.

Pas d’hémorragies. Nombre de leucocytes augmenté. Augmentation de la fragilité des globules rouges.

Dans l’hypothèse d’une pancréatite subaiguë (abcès du pancréas ?) opération le 16 août :

Laparotomie médiane épigastrique. Le premier lobe hépatique se présente avec une surface légèrement granuleuse, la consistance du tissu hépatique étant inégale. Estomac, duodénum, voies biliaires, vésicule normaux. Le pancréas est facilement libéré au-dessus de lestomac. Sa « capsule » est fendue. Le pancréas est quelque peu hypertrophié, épaissi, et d’une coloration gris-rougeâtre. Grosses modifications au niveau de la tête du pancréas. La « capsule » est

largement ouverte et l’on prélève un fragment de tissu pour examen histologique.

Résultat histologique : Le tissu interstitiel s’est hypertrophié, est devenu fibreux, et montre une infiltration fortement inflammatoire.

Après l’opération rapide amélioration. Guérison progressive. Chute de la température. Valeur leucocytaire bientôt normale. La fragilité globulaire et la valeur diastasique retournent à la normale.

Le 9 septembre le malade nous quitte en bon état.

Le 6 novembre nous revoyons le malade. Guérison complète. Son poids a augmenté de 20 livres.

Identique est une autre observation de RAWITSC.

OBSERVATION XLIX RAWITSCH.

Pas d’ictère. Douleur violente de lépigastre.

Intervention : Large ouverture dle la « capsule > pancréatique.

Résultat : disparition complète des douleurs, elles n’ont pas reparu dans les dix mois.

Ces quelques faits précis, qui évidemment sont peu comparables entre eux, n’autorisent pas à formuler un jugement; mais sans doute suffisent-ils pour affirmer que, quel que soit son mécanisme d’action, la pancréatotomie selon la conception de ViLLARD est efficace, tout au moins dans certaines formes de pancréatite chronique. En général les auteurs s’accordent à reconnaître que cette indication se trouve posée au maximum dans les formes douloureuses sans ictère, avec à l’opération pancréatite hypertrophique. RawirsH insiste particulièrement sur la nécessité d’une intervention précoce « tant que le tissu pan-

créatique est encore conservé et que la cirrhose n’a

point provoqué d’altérations atrophiques trop profondes ».

4° Il nous reste enfin à discuter une méthode de traitement à envisager dans la pancréatite chronique : la pancréatectomie partielle. Sous la forme préconisée par GOBIET « excisions cunéiformes exécutées de divers côtés dans la partie du pancréas chroniquement enflammée » elle est condamnée par tous. Mais elle trouve des indications dans les cas de sclérose circonscrite de la queue et parfois dans des cas de pancréas annulaire enserrant le duodénum qu’il sténose : sous cette forme exécutée par Dos SANTOS, par REYNES, par LERAT dont nous donnons plus loin l’observation, elle a été mise en œuvre tout récemment par P. MALLET-GuY dans un cas de noyau de pancréatite chronique de la queue, séquelle d’une pancréatite œdémateuse antérieure, et présentant la particularité d’être séparé du tissu sain avoisinant par un plan de clivage.