OBSERVATION LI

P. MALLET-GuY. Inédite.

M. L.., âgé de 55 ans entre dans le service du D’ SANTY, le 5 septembre 1934 envoyé par le D' Mazrer-GUY.

Le malade a été antérieurement opéré dans le service de porte de l’Hôtel-Dieu, le 20 mai 1930, par le D' DESJAQUES pour un syndrome d’ulcus perforé de l’estomac. Voici le compte rendu de cette intervention : Anesthésie générale à l’éther; incision sous-costale; exploration négative; fermeture aux crins. Le 4 juin 1930 il sort de l’hôpital : suites bonnes, réunion de la plaie par première intention.

Deuxième intervention pratiquée le 10 avril 1934 à l’Hôtel- Dieu par le D' MaALLET-GUY pour pancréatite aiguë. Compte rendu de l'intervention : Le malade a commencé à souffrir le matin vers 3 heures. Pas de température, pouls à 90, contracture intense et généralisée de l’abdomen. Intervention d'urgence avec le diagnostic d’ulcère perforé. Anesthésie générale, laparotomie médiane sus-ombilicale. Estomac dilaté, pas de liquide, pas de traces d’ulcus. Œdème bleuté juste sous le méso-colon, à l'angle duodéno-jéjunal. Liquide séro-hématique dans le péritoine et le doigt reconnaît un pancréas gros et dur au-devant de l’aorte; on pose le diagnostic de pancréatite œdèmateuse, et l’on met en place une mèche au contact du foyer. Par une petite incision souscostale droite, la vésicule est découverte : elle est normale. On laisse une petite mèche au contact d’une zone de décollement sous-hépatique. Les suites opératoires sont des plus simples.

Le malade revient se montrer le 30 avril 1934 : Il ne présente aucun trouble digestif, mais doit être hospitalisé pour rétention d’urine consécutive à un rétrécissement de l’urètre d’origine gonococcique datant de 1917; il est envoyé dans le service du P” GAYEr d’où il sort le 16 juillet 1934.

Il y a un mois le malade a repris des douleurs à l’épigastre, sous les fausses côtes, douleurs qui ont débuté dans la nuit, ont persisté deux jours pendant lesquels le malade ne s’est pas alimenté. Pendant ce temps il n’a eu aucun vomissement. Température à 38°5. Puis la douleur a disparu et le malade à eu une accalmie qui a persisté tout le mois d'août.

Le 9 septembre, le malade présente à nouveau le même tableau douloureux avec sensation de constriction, qu’il ressentit au cours des épisodes qui nécessitèrent les premières interventions. Pas de vomissements, pas de température. Selles graisseuses depuis longtemps.

À lexamen, abdomen se laissant difficilement palper du fait de la contracture. Point douloureux à l’épigastre. Le foie et la rate ne sont pas perceptibles. L’exploration radio-

logique ne montre aucune image anormale de l’estomac ni de l’anse intestinale qui n’est pas agrandie,

3° intervention le 18 septembre 1934 (D' MALLET-Guy, MME MOREAU). Anesthésie générale à l’éther. L'histoire du malade est actuellement celle d’une lésion nécrotique chronique du pancréas, dont l’origine se trouve dans les deux épisodes aigus qui ont été l’objet de deux interventions d'urgence.

Depuis la derniüère opération, le malade a continué à avoir des crises douloureuses qu’il localise exactement sous le rebord costal gauche. Devant l’état général qui ne s’améliore pas on réintervient, cette fois par incision transversale gauche, on sectionne le rebord chondral et on passe à travers une large brêche du ligament gastro-colique. On arrive facilement sur un noyau induré qui se trouve à la racine même du mésocolon; il semble être enfoui dans l’épaisseur du méso. En réalité il existe seulement des adhérences qu’il est facile de dissocier pour libérer le méso qui, a aucun moment, n’est ouvert. Il s’agit évidemment d’une lésion de pancréatite chronique de la portion caudale des dimensions d’une noix fraîche, de consistance uniformément dure. Etant entré dans la gangue œdémateuse qui l’entoure on trouve un plan de clivage qui permet sans toucher aux vaisseaux spléniques une sorte d’énucléation du pancréas sur environ 8 cm. Ne sachant que faire de ce noyau, on le résèque après s'être rendu compte qu’il s’agissait bien d’une lésion post-nécrotique.

A la coupe : Tissu lardacé entourant de petites cavités, ébauches pseudo-kystiques et contenant des débris sphacéliques. On sectionne le pancréas, non pas en tissu sain, mais, pour prévenir une fistule et des complications plus graves, encore dans la zone enflammée. Très vite d’ailleurs, le pancréas redevient sain et toute la moitié droite de l’orgare ne contient aucune induration. Une petite artère (artère pancréatique inférieure gauche) saigne, elle est liée et la tranche de section suturée par un surjet hémostatique, puis enfouie dans la capsule œdémateuse que l’on a ménagée.

Bien qu’il n’y ait aucun suintement sanguin notable, on laisse une mèche au contact et l’on referme la presque totalité de la paroi.

Examen de la pièce : Le noyau nécrotique est à quelque distance de l'extrémité caudale, et il y a macroscopiquement deux sortes de lésions : Lésions de pancréatite chronique post-nécrotique dans le noyau et en amont lésions de stase

chronique. Un fragment est prélevé en chacun de ces points et est confié au D’ PLAUCHU.

Les suites opératoires furent simples : le malade n’est pas choqué et la température ne s'est pas élevée au-dessus de 38°4. Pendant 10 jours 3/4 de mmgr. d’atropine sont administrés au malade. La mèche est enlevée le 22 septembre et remplacée par un drain : il s'écoule pendant quelques jours, de façon peu abondante d’ailleurs du liquide pancréatique. Le 28 on enlève le drain qui était bouché et derrière lequel s'était produit une collection. Le 30 septembre à l’examen des urines on ne note pas de sucre.

A partir de cette date il ne se produisit plus d’écoulement pancréatique. L'état général s’est remonté et le malade n’a plus ressenti d’épisode douloureux tel que ceux qui avaient fait poser l’indication opératoire. Le 16 novembre on note une reprise manifeste de l’état général, retour de l’appétit, selles normales, bonnes digestions. La cicatrisation de la plaie est obtenue sauf en un point où persiste un très minime écoulement purulent d’origine exclusivement pariétale.

Des examens chimiques ont été faits le 23 octobre : Glycémie 0,90 p. 1000. Ürines : ni sucre, ni albumine. Urée : 8,32 p. 1000.

Examen anatomo-pathologique (D' Praucxu). L’examen histologique d’un fragment du noyau prélevé, montre une transformation importante du pancréas. Des bandes fibreuses morcellent le pancréas et réalisent un aspect indiscutable de pancréatite chronique.

Dans le tissu de sclérose on aperçoit de vastes cavités irrégulières quelquefois à épithélium bas, le plus souvent à épithélium élevé cylindrique acidophile de type excréteur. Il s'agit là de scléro-kystes canaliculaires qui ont été dé-. crits par M. FAVRE et ses) élèves dans la plupart des glandes; ces cavités sont de véritables néo-formations intrascléreuses construites par les cellules épithéliales qui n’ont pas été étouffées par le tissu conjonctif.

De toutes façons il s’agit là de lésions de pancréatite chronique peu inflammatoire, évoluant à bas bruit, dont l’étiologie ne peut être précisée histologiquement.

Si nous faisons une revue générale des résultats obtenus par les différents opérateurs dans le traitement de la pancréatite chronique, en utilisant les mé-

SR OS es

thodes diverses d’action directe sur ie pancréas, nous obtenons les renseignements suivants :

La simple dissociation du péritoine prépancréatique sans atteindre le tissu glandulaire lui-même — on ne peut donc parler dans ce cas de pancréatotomie — a donné deux résultats excellents quant aux suites éloignées, et une guérison post-opératoire sans renseignements ultérieurs.

Le décollement duodéno-pancréatique a dû être réalisé à deux reprises dans le cas d’OxINczYc : 7 ans après la deuxième opération, la malade était bien portante. Deux opérés de LECÈNE, virent réapparaître leurs crises douloureuses après intervention; l’un d’eux trois ans après ne souffrait plus.

La pancréatotomie a donné dans cinq cas, deux guérisons maintenues à longue échéance, et trois guérisons qui se sont maintenues pendant un temps d’observation relativement court (10 mois au maximum).

Quant à la pancréatectomie, des deux cas cités, nous ne retiendrons pas l’observation de LERAT réalisée dans un but immédiat et particulier (compression duodénale). Le cas de MALrET-Guy est trop récent pour que nous puissions en tirer une conclusion définitive; cependant depuis l’opération qu’il a subie

le malade n’a plus ressenti aucun malaise.