CHAPITRE II

INDICATIONS OPERATOIRES

Les incertitudes, qui persistent dans notre connaissance des pancréatites chroniques chirurgicales, nous interdisent de formuler des indications opératoires autrement qu'à titre précaire et provisoire. Empiriquement, nous pouvons déjà hïérarchiser les diverses méthodes thérapeutiques.

1° Les opérations de drainage biliaire semblent efficaces dans nombre de cas, et avoir la valeur de méthodes curatrices même dans les cas de pancréatite chronique sans ictère :

— Là cholécystostomie, la plus fréquemment utilisée, et dans certains cas :

— La cholécystectomie avec ou sans drainage externe des voies biliaires. Maïs surtout dans ces mêmes cas pratiquer autant que possible :

— Le drainage transvésiculaire du cholédoque.

2° Deux opérations directes peuvent également être qualifiées de curatrices :

— La pancréatotomie.

— Le drainage rétro-pancréatique.

Mais nous ne pouvons encore juger de leur valeur en raison du trop petit nombre d’essais dont elles ont été l’objet.

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3° Enfin ne représentent pour nous que des méthodes palliatives, toutes les interventions de dérivation interne — enfin la gastro-entérostomie ou encore l'implantation dans l’estomac d’une fistule pancréatique, séquelle possible d’une pancréatotomie.

Quelles sont les indications opératoires que posent ces formes sans ictère des pancréatites chroniques, localisation de da tête à syndrome vésiculaire ou pyloro-duodénal, localisation du corps à symptomatologie douloureuse médiane et gauche ?

La cholécystectomie est une opération fort aléatoire dans le syndromes vésiculaires douloureux pseudo-lithiasiques, troubles fonctionnels sans lésions de cholécystite (50 % de mauvais résultats, d’après ViLzLaARp). Une partie de ces échecs correspond à des faits de pancréatite chronique comprimant le cholédoque sans l’oblitérer, sans déterminer un syndrome cholédocien, se traduisant par des signes exclusivement vésiculaires : après cholécystostomie, l'exploration lipiodolée décèle parfois des réactions spéciales hyperkinétiques de la vésicule biliaire, ayant la valeur d’un hyperpéristaltisme en amont d’un obstacle relatif,

La cholécystostomie fait céder les troubles ei les douleurs, mais ne paraît pas avoir une efficacité certaine sur l’évolution de la lésion pancréatique, et une anastomose secondaire est éventuellement instituée pour maintenir le résultat fonctionnel, Il y aurait lieu, sans doute ici, de rechercher dans une action directe sur le pancréas un traitement curatif de la pancréatite.

Le syndrome de compression duodénale est assez rare au cours des pancréatites chroniques. Il peut survenir dans les suites éloignées d’une cholécystogastrostomie affirmant la persistance de l’inflammation glandulaire, et, par le risque d’infection biliaire ascendante qu’il entraîne, il impose de façon urgente une gastro-entérostomie. Mais dans les formes à symptômatologie primitivement pyloro-duodénale, nous ne pensons pas que la gastro-entérostomie soit systématiquement recommandable. Il semble que le plus souvent la sténose soit peu serrée et permette l'application des méthodes de traitement curatif de la pancréatite : opérations directes, cholécystostomie. On se rappellera l’efficacité qu’a pu avoir dans tels cas cette dernière opération, et l’on recherchera, dans une exploration minutieuse des voies biliaires, tous les éléments qui permettront de s’orienter vers la vésicule : lésions discrètes de cholécystite, ganglions du petit épiploon, et surtout dilatation de la voie principale traduisant un état « inapparent » de sténose cholédocienne.

Il ne semble pas que dans les syndromes douloureux, que détermine une inflammation chronique localisée au corps du pancréas, d’autres méthodes de traitement chirurgical puissent être actuellement envisagées qu’une méthode d’action directe : pancréatotomie ou drainage rétro-pancréatiques, méthodes auxquelles nous devons ajouter dans fes localisations strictement limitées à la queue du pancréas, la résection partielle, exérèse du foyer inflammatoire. Chacune d’entre elles peut être efficace. Les cas pu-

bliés ne sont pas assez nombreux pour pouvoir juger de leur valeur exacte et préciser leurs indications. Il est à souhaiter que les observations se multiplient et nous donnent la possibilité de définir, dans cette dernière classe de faits, les limites de l’action chirurgicale,