INTRODUCTION

L'étude d'ensemble des tumeurs de la vessie a fait l'objet de travaux trop nombreux et trop importants pour quil soit question de la reprendre ici. Les ouvrages de Guyon, Clado, Albarran, Bazy, Pousson, en France ; de Küster, Nitze, Israël, en Allemagne, de Watson, en Amérique, — pour n’en citer que quelques-uns, — sont restés classiques.

L'étiologie et la pathogénie de ces tumeurs, quoiqu'on en possède quelques points spéciaux, ne sont qu'ébauchées, Mais leur connaissance dépend de l'étude de l’étiologie et de la pathogénie des néoplasmes en général. |

Leur anatomie pathologique, leurs symptômes et leur évolution ont été fixés de facon définitive, semble-t-il, et n’ont pas subi, depuis ces travaux, d’importantes modifications. On sait quel rôle important est venu jouer, pour le diagnostic, l'apparition de la cytoscopie qui, dureste, n’a rien enlevé de sa valeur au toucher rectal combiné au palper hypogastrique.

Mais le traitement chirurgical peut être encore

. l’objet de discussions et d’hésitations nombreuses, et

cette question semble toujours se poser : Les tumeurs de la vessie bénéfictent-elles de l'intervention, et dans

quelle mesure ? Quels sont les cas justiciables de l'opération, et quels sont les procédés opératoires leur convenant le mieux ?

Les résultats du traitement chirurgical sont immédiatement bons dans la plupart des cas, il est vrai. Mais si l’on tient compte de la tendance particulière à la récidive des tumeurs de la vessie, même des tumeurs dites bénignes ; si l’on songe également à la facilité avec laquelle ces dernières subissent la dégénérescence maligne, les avantages réalisés par l'intervention devront être contrôlés par une longue observation des malades opérés.

En résumé, seule l'étude des résultats éloignés de ces interventions, étude faite sur un grand nombre de cas, permettra de fixer les indications opératoires, suivant chaque variété de tumeur, et de connaître la valeur des procédés employés.

De plus, l'appréciation de ces résultats devra être basée sur leur comparaison avec les résultats de l’abstention opératoire, dans la mesure où l’on peut comparer des cas le plus souvent dissemblables.

Nous croyons donc faire œuvre utile en exposant ici les résultats éloignés d’un certain nombre d’interventions pour tumeurs vésicales, en regard desquels nous mettrons l'histoire de quelques cas ayant spontanément évolué.

Les observations présentées ici ont toutes été étudiées par nous dans leur texte original. Nous les devons en totalité à l’obligeance de notre maître, le Docteur Rafin, dont elles forment la statistique opératoire personnelle. Un assez grand nombre de

malades ont été examinés par nous-même; ainsi que la plupart des préparations ayant servi au diagnostic histologique des tumeurs. Ces préparations sont conservées au laboratoire de l'hôpital Saint-Joseph de Lyon. |

Nous nous sommes largement inspiré, dans la rédaction de ce travail, du Rapport présenté sur le même sujet par le Docteur Rafin, à la session 1905 de l’Association Française d'Urologie, rapport qui résumait alors l’état de la question, et dont les conclusions ne semblent pas avoir été ultérieurement modifiées.

Nous exposerons d’abord nos observations classées d’après la nature anatomique des tumeurs, et, pour chaque variété, d’après le mode opératoire. Cet exposé sera aussi complet que possible, et contiendra le résultat des examens histologiques pour tous les cas, et celui de toutes les autopsies autorisées.

L'histoire brève suivra de quelques cas non opérés, connus jusqu’au terme de leur évolution, pour nous

servir de base dans l'appréciation des résultats de l'intervention.

Les indications opératoires et les contr'indications seront discutées ensuite.

Les divers modes opératoires seront enfin exposés avec les autres variétés d'intervention actuellement en usage. Nous signalerons brièvement, malgré leur importance croissante, les opérations endo-vésicales. Nos observations personnelles, que nous étudions seules dans ce travail forcément limité, n'en comportent en effet aucune, et les résultats éloignés de cette

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forme, récente encore, de traitement nous paraissent insuffisamment connus.

Notre statistique de résultats opératoiresterminera ce travail, avec l'exposé bref de quelques autres statistiques recueillies dans la littérature ; elle nous permettra d'établir sur des bases relativement solides

la formule de nos conclusions,

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Division des tumeurs vésicales

Il existe, des tumeurs de la vessie, de multiples classifications.

La forme de ces tumeurs permet de les classer de facon simple et très clinique en même temps : les unes, pédiculées ou sessiles, font saillie dans la cavité vésicale (tumeurs intra-cavitaires) ; les autres, intrapariétales, peuvent avoir un faible développement dans cette cavité, ou n'intéresser que l’épaisseur de la paroi, ou encore faire saillie à la surface externe de l’organe ; dans ce dernier cas, au niveau des portions recouvertes par le péritoine, elles formeront la classe des tumeurs vésicales sous-séreuses, rares et d’un diagnostic très difficile.

On a divisé encore ces tumeurs suivant leur siège par rapport aux diverses régions de la vessie : l’importance du voisinage ou de l'envahissement des orifices uretéraux est alors primordiale, étant donné la fréquence et la gravité des complications rénales en ce cas.

Nous aurons donc un premier groupe de tumeurs intéressant cesorifices, particulièrement dangereuses

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du fait des difficultés opératoires dans la réimplantation des uretères et de la fréquence extrême de l’infection ascendante consécutive. Un second groupe sera subdivisé à son tour, suivant que la tumeur intéressera le col vésical, la prostate, les régions recouvertes par le péritoine, qui peut être infiltré et adhérent. La gravité opératoire sera considérable dans tous ces cas. Le cas le plus favorable est celui où la tumeur siège sur une «portion libre » de la paroi vésicale en dehors des points que nous venons de signaler.

Citons encore la division en tumeurs uniques et tumeurs multiples ; une dernière distingue les tumeurs primitives des tumeurs secondaires à des organes VOISINS, prostate, utèrus et annexes le plus souvent (Polloson. Congrès de gynécologie et d'obstétrique, 1910).

Toutes ces divisions ont leur valeur, surtout au point de vue des symptômeset des indications opératoires particulières. Mais nous adopterons de préférence la classification des tumeurs vésicales d’après leur nature anatomique, que nous connaissons chez tous nos malades opérés, car l'élément primordial du pronostic en matière de tumeurest la bénignité ou ou la malignité histologique.

Cette division est forcément arbitraire, car on trouve fréquemment en fait des types associés, et la dégénérescence maligne des tumeurs bénignes est toujours possible. Cependant, la plupart des cas rentrent dans la classification histologique habituelle (CF. Pousson, Mal. des voies urinaires, Paris 1909).