OBSERVATION XLII
Tumeur de la vessie, avec plaques d'infiltration. — Cancer, — Taille, — Thermocautérisation palliative.
M. S..., Emile, 43 ans, cantonnier. Vu pour la première fois, le 8 juin 1911, par le D' Rafin, pour hématurie.
Antécédents. — Rhumatisme. Pas d’antécédents urinaires. ; Début. — Il y a deux ans, par une douleur «dans le bas
des reins », à gauche, le faisant marcher « tordu », presque ininterrompue, plus sensible par la fatigue. Hématurie, il y a un mois, pendant un jour ou deux. Urine du sang de temps à autre depuis. Hématurie sans cause apparente, sauf influence de la fatigue ; surtout terminale, Pollakiurie depuis 6 mois.
Mictions. — Fréquence : la nuit, 3 à 4; le jour, toutes les heures ou toutes les deux heures. Douleur : seulement s’il y a des caiïllots.
Urine, — Deux verres uniformément troubles et hématiques. Au microscope : culot abondant; très nombreuses hématies. Globules blancs en quantité modérée. Nombreuses cellules épithéliales de forme variée, les unes rondes, granuleuses, les autres en raquettes.
Vessie. — Capacité : 150 grammes ? Le toucher, combiné au palper, ne fait pas sentir d’induration.
Cystoscopie (14 juin).— Dans la région du trigone, plutôt à droite, on voit une masse, arrondie du côté droit, plutôt villeuse du côté gauche. À gauche, démarcation visible entre la -vessie et la prostate, ce qui n’existe pas à droite.
Prostate normale.
Reins : 0. — Testicules : 0.
Etat général. — À maigri de 4 à 5 kgs. Un peu pâle.
15 juin. — On sent par le toucher rectal, en haut et à droite de la prostate, une petite bosselure, comme une gobille, roulant sous le doigt.
20 juin. — Intervention par le D" Rafin.
Anesthésie à l’éther, sans incident.
Taille hypogastrique. — Thermocautérisation palliative.
Incision médiane sus-pubienne de la paroi sur 10 centimètres.
Incision de la vessie, remplie de nitrate sur 6-7 centimètr. Suspension par des fils de catgut.
On aperçoit alors une masse bourgeonnante, située un peu à droite, relativement mobile. Mais en arrière d’elle on sent la paroi vésicale indurée, ligneuse (infiltration néoplasique probable). De plus, en haut et à droite, on voit un bourgeon pédiculé, véritable greffe cancéreuse.
Par endroits, plaques suspectes, — d’après leur aspect de plaies cautérisées au crayon de nitrate, — d’être des greffes plus ou moins ulcérées, blanchies par le nitrate injecté.
Mais ce qui attire le plus l'attention, c’est une petite végétation sur le col, à gauche de l’orifice urétral.
Un examen attentif en décèle la nature néoplasique.
On décide de ne pas tenter l’ablation et de cautériser au thermo. Pezzer dans l’urètre.
Suture de la vessie (non compris la muqueuse) en deux plans au Repin n° 0. Tube de Perrier-Guyon. Pansement.
Examen histologique de fragments de tumeur.— Tumeur d'origine glandulaire. Prolafération importante en boyaux pleins ou en nappes, de cellules épithéliales, surtout autour des vaisseaux. Dissociation des éléments de la paroi vésicale par ces néoproductions. Donc, épithélioma atypique (D: Faysse).
21 juin. — Le lendemain de l'opération, il ne sort rien par le tube de Perrier. Lavages.
3 juillet. — On fait le dernier lavage. Pas de fièvre.
à juillet. — On enlève la sonde. Le malade quitte l’hôpital fin juillet. Va bien.
Septembre 1911. — Malade revu : urine sanglante ; depuis trois semaines, fétide.
Mictions : 6 à 7 la nuit ; toutes les heures le jour. Douleur : très faible, sauf s’il y a des caïllots.
Etat général. — Assez bon.
19 octobre. — Urine trouble, purulente, fétide, sanglante.
Mictions : 6 à 7 la nuit; le jour, presque toutes les demiheures, non douloureuses.
Eventration assez marquée au niveau de la cicatrice.
Toucher : prostate normale, mais au-dessus, surtout à droite, induration très avancée. En somme, récidive évidente.
L'état général reste satisfaisant.
Observations de malades non opérés,
nd
OBSERVATION I a.
Tumeur vésicale probable. — Pollakiurie. — Hématuries. Mort 4 mois après la première hématurie.
D... Jean-Marie, 68 ans. Entre le 28 février 1891, à l’Hoôpital Saint-Joseph, pour hématuries.
Antécédents : 0. Deux mictions la nuit depuis 15 ans. Dysurie et pollakiurie depuis 8 mois. Première hématurie, il y a 3 mois 1/2, subite, indolore, renouvelée depuis fréquemment. Hématurie totale, capricieuse.
Pollakiurie extrême, douloureuse par intermittence.
Urines troubles, un peu de sang à la fin.
Prostate énorme, plate, non bosselée, très dure.
Etat général. — Très mauvais, contrindique toute exploration. Traitement palliatif.
Mort le 5 mars. — Moins de 4 mois après la première hématurie.
Autopsie refusée.
OBSERVATION II a.
Enorme tumeur vésicale. — Incision exploratrice. — Abstention. — Mort 6 mois après les premiers symptômes.
J... André, 63 ans, tailleur. Vu le 9 octobre 1891, par le D' Rafin, pour hématurie.
Antécédèents. — Chaudepisse à 24 ans, sans cystite.
Début. — Il y a 4 mois : urines troubles, pollakiurie douloureuse, plus marquée depuis un mois, avec hématurie,
Mictions. — Toutes les demi-heures la nuit, tous les trois quarts d'heure le jour. Douleur terminale.
Urine. — Rouge. Résidu : 20 grammes, fortement sanglant. Hématurie très abondante depuis 8 jours : caïllots.
Toucher combiné au palper : Enorme tumeur vésicale du volume d’un poing. Prostate grosse et dure, surtout à gauche.
Epididyme G. — Légère induration.
Etat général. — Anémie et dyspepsie marquées.
15 octobre 1891. — [ncision exploratrice de la paroi ; on voit une énorme tumeur sur la vessie; on s’en tient là. Cicatrisation rapide. Cachexie progressive. Hématuries.
23 février. — Mort. Autopsie. Vessie : gros ovoiïde très dur (long. : 12 centimètres). Cancer avec infiltration totale, faisant sur la paroi postérieure une saillie intracavitaire du volume d’une noix.
OBSERVATION III a.
Tumeurs vésicales multiples. — Hématuries. — Mort 2 ans après la première hématurie.
VYM..., 55 ans tisseuse. Vue le 28 mars, par le D' Rafin, pour hématurie.
Antécédents : 0.
Début. — I ya 1 an : hématurie indolore, renouvelée depuis fréquemment, capricieuse, modérée, surtout terminale.
Mictions. — Pollakiurie variable, parfois extrême. Douleur : depuis 3 mois, intermittente, terminale.
Etat général. — Passable, anémie marquée. Reins : perçus l’un et l’autre.
Cystoscopie. — A gauche, série de tuméfactions mamelonnées. |
Avril 1893. — Mort. Depuis quelques semaines, urines infectes, très sanglantes. Douleurs vésicales atroces.
OBSERVATION IV a.
Tameur vésicale probable. — Hématuries. — Anémie. Mort 2? ans après la première hématurie.
C..., mécanicien, 62 ans. Vu pour la première fois par le D' Rafin, le 14 août 1894.
Antécédents. — Nuls. |
Début. — Il y a2ans, par hématuries subites, indolores, peu abondantes pendant 8 semaines. Cessation sans traitement. Réapparition il y a 3 mois. Rétention complète d’une heure par un caillot, il y a 3 semaines. N’a jamais été sondé.
Mictions. — La nuit 5 à 6. Le jour 10 à 12. Douleur : démangeaison faible à la racine de la verge. Hématurie : nulle au premier examen.
Urines. — Sanguinolentes ; au fond détritus fétides.
Prostate un peu grosse.
Rein droit est le siège d’une douleur sourde, faiblement irradiée dans le testicule droit.
Etat général. — Médiocre : anémie, anorexie. Langue humide.
Mort 15 jours après. 2 ans après la première hématurie.
Pas d'autopsie.
OBSERVATION V a.
Tumeurs vésicales multiples. — Pollakiurie douloureuse. — Hématuries. — Mort ? ans 1/2 après les premiers symptômes.
P... Pierre, 58 ans, fleuriste. Entre le 8 octobre 1900, à l'Hôpital Saint-Joseph, pour hématurie et faiblesse.
Antécédents : 0.
Début. — Depuis 15 mois, pollakiurie modérément douloureuse. Urine louche. Hématurie depuis 7 mois. Anémie.
Mictions. — Toutes les 3 heures. Hématurie habituelle, totale. Douleur prémictionnelle de tension vésicale : premier jet brusque.
Urine. — Alcaline, trouble, uniformément sanglante.
Etat général. — Médiocre ; anémie et faiblesse marquées.
Prostate volumineuse.
Décembre 1901.— Cystoscopie. Vessie à colonnes. Mucosités voilant des élevures papillaires au niveau du col et du trigone.
Janvier 1902. — Hématurie, infection et cachexie progressives. Mort.
Autopsie. — Plusieurs élevures néoplasiques du bas-fond. Congestion viscèrale généralisée. Pyélonéphrite ancienne.
OBSERVATION VI a.
Tumeur vésicale ulcérée. — Hématurie, infection. — Mort 16 mois après la première hématurie.
Me de V..., sans profession, 72 ans. Vue pour la première fois le 1°° octobre 1902, par le D’ Rafin.
Antécédents : 0.
Début. — Il y a 9 mois, par une hématurie unique, indo-
lore, au lever, réapparue irrégulièrement. Incessante depuis 15 jours ; urine sale, plâtras.
Pollakiurie douloureuse.
Urine fétide (nombreux b. coli), sanglante.
Vessie. — Capacité : 40 gr.
Cystoscopie. — Au pôle supérieur, tumeur plate, grisâtre, ulcérée, comme une pièce de 5 francs.
Etat général. — Assez bon.
Traitement palliatif avec résultats satisfaisants.
Avril 1903. — Morte chez elle. Pas d’autopsie.
OBSERVATION VII a.
. Tumeur vésicale infiltrée probable. — Hématurie, pollakiurie, douleurs. — Urines sales et fétides. — Mort ? ans 1/2
aprés le début.
M. V.. Louis, 68 ans. Vu pour la première fois le 1° juillet 1903, par le D' Rafin.
Antécédents : 0.
Début. — Il y a 20 mois par hématurie, qui a persisté depuis, terminale, indolore, d’abondance modérée, puis pollakiurie.
Mictions. — Toutes les demi-heures jour et nuit, non influencées par marche ou chemin de fer. Douleur: cuisson à la verge et à l’hypogastre.
Urine sanglante, fétide,
Vessie. — Capacité : 50 gr., semble indurée à droite.
Reins, uretère, Prostate, Testicules : 0.
Etat général. — A maigri un peu.
Mort en décembre 1903. — Pas d’autopsie.
OBSERVATION VII a.
Tumeur vésicale. — Vieille pyélonéphrite, surtout droite. — Hématuries. — Mort 21 ans après la première hématurie.
M. E..., receveur-buraliste, 51 ans. Vu pour la première fois le 5 avril 1905, par le D’ Rafin.
. Antécédents. — Deux blennorrhagies vers 20 ans.
Début. — Il y a 20 ans, par hématurie avec douleur lombaire droite pendant 15 jours. Depuis, hématuries très espacées, irrégulièrement. A uriné des caillots à trois reprises depuis trois semaines. La douleur lombaire qui accompagne l’hématurie, s’irradie depuis 15 jours à la vessie et
au canal.
-Mictions. — La nuit, 3-4; le jour, 6-7, non influencées par marche ou voiture. Douleur terminale.
Urine. — Purulente, alcaline, très abondante (3 litres à 3.litres 1/2).
Cystoscopie. — Grosse masse blanche, comme une petite
noix, à surface villeuse, à base large.
Cathétérisme uretéral. -- Urine purulente des deux côtés, surtout à droite.
1906. — On apprend la mort par urémie du malade.
OBSERVATION IX a.
Tumeur vésicale probable. — Hématuries et pollakiurie. — Mort 14 mois aprés le début.
M. B..., Bernard, 69 ans. Vu pour la première fois par le D' Rafin, le 17 avril 1905.
Antécédents. — Chaudepisse à 25 ans.
Début. — En septembre 1904, hématurie intermittente,
surtout terminale. Pollakiurie depuis 2 mois, très marquée. Douleur vive. Hématurie terminale.
Urine. — Fétide, alcaline.
Vessie. — Induration constatée par le toucher combiné au palper hypogastrique ; on ne peut affirmer péricystite ou
néoplasme.
Rein gauche. — Un peu sensible.
Etat général. — Mauvais, aspect cachectique, frisson.
Œdème de la jambe gauche.
Mort en décembre 1905 de cachexie, 14 mois après le
début.
OBSERVATION X a.
Tumeur vésicale. — Pollakiurie. — Douleurs atroces. — Urines infectées avant tout sondage. — Hématuries rares.
— Mort 6 mois après le début.
M. M.., Benoît, cultivateur, 49 ans. Entre à l'Hôpital Saint-Joseph, le 30 juin 1905, pour pollakiurie.
Antécédents. — Une blennorrhagie, non compliquée, à 24 ans.
Début. — Depuis 5 mois, pollakiurie et dysurie. Depuis 2 mois, rétention incomplète après les écarts de régime et légère hématurie terminale. Deux ou trois fois, interruption brusque du jet avec douleurs violentes. N'a jamais été sondé, cependant urines troubles.
Mictions. — Fréquence, 8-10 Le jour ; 5-6 la nuit. Douleur avant, pendant, après. |
Urines. — Troubles, avec gros dépôt, alcalines, malodorantes. Hématurie : trois fois très marquée, totale. Sang plus pur à la fin de la miction.
Urètre. — Un explorateur à boule n° 16 est arrêté à la région bulbaire.
Vessie. — Perçue à deux doigts au-dessus de l’ombilic. Exploration au cathéter métallique négative.
Prostate. — Petite, plate.
Uretères : 0.
Testicules. — Petit noyau induré de l’épididyme gauche.
Etat général. — Médiocre : amaigrissement, emphysème. Douleurs atroces. Pollakiurie extrême. Cachexie.
Mort le 10 août. Six mois après les premiers signes de pseudo-cystite.
Autopsie. — Vessie : épaisse, dure, rétractée (30 grammes de capacité), scléreuse. Tumeur végétante comme une petite noix à la partie antéro-supérieure et ulcérations végétantes des méats uretéraux. Pyélonéphrite avec pus abondant des deux côtés. Symphyse pleurale totale à
droite.
OBSERVATION XI a.
Tumeur vésico-prostatique. — Hématurie, douleur, pollakiurie. — Passé urétral très chargé. — Mort en quelques mois. -
C..., 61 ans. Vu pour la première fois par le docteur Rafin, le 16 juillet 1906, pour hématurie.
Antécédents. — Rhumatisme. Histoire compliquée de rétrécissements blennorrhagiques avec urétrotomies multiples.
Début. — Il y a quelques mois, par des douleurs dans la station assise. Depuis 3 semaines ne peut plus se sonder, comme il le faisait habituellement ; hématuries.
Mictions : La nuit, 7 à 8 ; le jour, 6 à 7. Douleur : cuisson pendant et après la miction.
* Urine. — Fétide, non hématique.
Urètre. — Une bougie 10 va dans la vessie, mais une sonde conique olivaire et une béquille n° 8 s'arrêtent au bec de la
prostate.
Prostate. — Peu hypertrophiée, mais très irrégulière et dure. à
Vésicules. — Formant deux saillies dures.
Etat général. — Fort amaigrissement. Anorexie.
14 août. — Cystoscopie. Tumeur vésico-prostatique inopérable.
16 novembre 1906. — Cachexie. Mort. Pas d’autopsie.
OBSERVATION XII a.
Tumeur vésicale. — Signes de pseudo-cystite. — Hématuries microscopiques pendant # ans, puis abondantes. — Mort
à ans après les premiers signes.
M. M... Bruno, 62 ans. Vu pour la première fois le 11 novembre 1906, par le D' Rafin, pour « cystite ».
Antécédents. — Blennorrhagie dans la jeunesse.
Début. — Il y a 3 ou 4 ans par pollakiurie douloureuse. Depuis, cinq à six crises de ce genre, pendant huit jours chaque fois. La dernière crise remonte à huit jours.
Mictions. — Depuis 8 jours, toutes les demi-heures. Fréquence influencée par marche et voiture, en dehors même des crises. Douleur légère au gland et à l'anus.
Urine. — Un peu louche (quelques staphylocoques). Albumine. Quelques hématies.
Vessie. — De capacité normale.
Cystoscopie. — Pas de calcul. Prostate saillante, saillie framboisée, suspecte de néoplasme, sur le pôle supérieur.
Etat général. — Bon.
17 janvier. — Hématurie de plus en plus manifeste. Novembre. — Souffre de plus en plus.
Janvier 1908. — Mort.
OBSERVATION XII a.
Tumeur vésicale d'aspect cancroïdal. — Début par polla-
kiurie douloureuse, puis hématurie. — Mort un an après le début.
M. B..… Joseph, cultivateur, 54 ans. Entre le 21 août 1907, à l'Hôpital Saint-Joseph, pour hématuries.
Antécédents. — Père mort d’une tumeur à la jambe. Blennorrhagie bénigne à 34 ans. Sondé il y a 15 jours.
Début.— En avril 1907, par douleur à la miction et légère pollakiurie diurne. Hématuries depuis 2 mois, à 4 reprises, non influencées par la marche ou la voiture. Jet quelquefois interrompu par caillots. Il y a 15 jours, forte hématurie, avec douleur lombaire droite et rétention par caillots (1° sondage).
Mictions. — Fréquence : le jour, 5-6 ; la nuit, 2. Douleur, inconstante, postmictionnelle.
Urines. — Troubles, albumineuses, sanglantes, staphylocoques.
Vessie. — Non douloureuse. Pas de résidu. Capacité :
30 grammes. ;
Cystoscopie. — À gauche et en haut : ulcération entourée de végétation, aspect d’un cancroïde ulcéré. — Jugé inopérable.
Epidydime droit porte une petite induration.
Etat général. — Bon. Part le 28 août.
Mai 1908. — Mort.
OBSERVATION XIV a.
Tumeur vésicale probable. — Hématurie. — Mort 9 ans après les premiers symptômes.
L.. Louis-Joseph, 57 ans, magistrat. Entre à l'Hôpital Saint-Joseph, le 3 août 1908, pour hématuries.
Antécédents, — « Pisseur » de graviers et de sable.
Début. — 11 y a 9.ans, par petits caillots de sang dans l'urine, apparaissant après une courte dysurie. Il y à 4 ans: hématuries abondantes, capricieuses, non influencées par la marche ou la voiture. De temps à autre une hématurie.
Mictions. — Fréquence : 3 le jour, 3 la nuit. Douleur terminale légère.
Urine. — Légèrement hématique. Trouble. Coli et staphylocoques.
Vessie. — Capacité: 130 gr. Le toucher rectal donne la sensation d’une vessie pleine. Grosse tumeur ou parois infiltrées ?
Etat général. — Anémie marquée. Refuse l'intervention. Part.
Juin 1909. — On apprend la mort du malade.
OBSERVATION XV a.
Tumeur vésicale probable. — Début par pollakiurie douloureuse. — Hématuries rares. — Mort 18 mois après l'apparition de la pollakiurie.
Ch..., 80 ans. Vu pour la première fois le 21 octobre 1909, par le D' Rafin, pour hématurie.
Antécédents : 0.
Début. — Il y a 3 ou 4 mois par pollakiurie. S’est alité. Hématuries depuis 15 jours, à intervalles éloignés. Terminales.
Mictions. — Le jour toutes les 2 heures. Douleur légère. Soulagé par la marche. Hématurie par la voiture.
Urine. — Sanglante, sans odeur. Au microscope, sang pur.
Vessie. — Léger résidu. Capacité : 60 gr. Ne paraît pas
indurée. Pas de cystoscopie, l’âge contrindiquant toute inter= vention.
Prostate normale.
Rein droit volumineux. Pas de varicocèle.
Etat général. — Bon.
Décembre 1909. — La vessie donne, à gauche, une sensation d’induration par le toucher combiné au palper. Douleur dans la jambe gauche. Pollakiurie de plus en plus marquée.
20 mars 1910. — Mort.
OBSERVATION XVI a.
Tumeur vésicale siégeant sur le col. — Hématurie. — Anémie. Mort 9 mois après la première hématurie.
Me B..., 62 ans. Vue pour la première fois par le D' Rafin, le 11 avril 1911, pour hématurie.
Antécédents.— A uriné du sable; plusieurs séjours à Contrexéville.
Début. — En novembre 1910, il y a 5 mois, au cours d'une bronchite, hématurie totale, renouvelée souvent depuis, parfois quelques caillots.
Mictions. — La nuit, 2 ou trois; le jour 4 à 6, indolores,
ee
Urine. — Uniformément noire, hématique, quelques cellules en raquettes.
Vessie. — Capacité : 200 gr. Paroiï indurée à gauche.
Cystoscopie. — Masse arrondie, siégeant au ras du col; arrondie, végétante, irrégulière à droite, lisse et saillante à gauche. La partie droite est celle qui saigne. Développement de la tumeur à la fois intrapariétal et endovésical.
Etat général. — Obésité, mais anémie marquée. Alité depuis le début sur les conseils de son médecin. Se sent d’ailleurs trop faible pour se lever.
6 juillet 1911. — On apprend la mort de la malade.
Indications et contrindications opératoires des tumeurs vésicales,
Les indications opératoires des tumeurs de la vessie sont dominées par ces deux lois générales, à peu près universellement admises : 1°) Toute tumeur, même bénigne, doit être traitée comme une tumeur maligne, ou susceptible de le devenir. — 2°) Toute tumeur maligne qu'on peut enlever dans sa totalité doit être extirpée chirurgicalement. — Le bistouri reste, en effet, malgré les efforts accomplis pour appliquer divers agents physiques ou chimiques à la thérapeutique des néoplasmes, l’«ultima ratio » de leur traitement.
Cette indication, très générale, commande en première ligne l’intervention curative dans tous les cas ou elle est applicable. Il s’y ajoute souvent d’autres indications plus particulières et plus précises : la santé générale du malade peut être fortement compromise, et sa vie dans certains cas, du fait d’hématuries répétées ou très abondantes. Nos observations III, VI, VII, VIII, IX, XV, XVI, XXII, XXV, XXVI, en sont des exemples. Il est d'autres cas où des signes, soit de pseudo-cystite, douleur et
pollakiurie, dus à la tumeur seule, soit de cystite associée, alors particulièrement rebelle, rendent la vie insupportable aux malades qui réclament souvent eux-mêmes l'intervention, quelles qu'en doivent être les suites. Notons en passant la fréquence de ces troubles fonctionnels, apparus souvent avant toute hématurie, et inquiétant davantage les malades ou leur entourage. Nous les trouvons particulièrement marqués dans les observations XVII, XVIII, XIX, XXI, XXII, XXX, XXXIV. Dans ce dernier cas, la douleur atroce et la pollakiurie extrême ont imposé l'intervention, malgré les mauvaises conditions d’examenet d'opération. L'intervention curative qui aboutit le plus souvent à la récidive, comme nous le verrons plus loin, devient alors une opération euthanasique qui retarde la mort du malade et la rend plus douce.
Il nous faut,à propos de ces deux dernières indications, remarquer que l'hématurie est plus fréquente, au début du moins, dans le papillome, alors que les signes d'intolérance vésicale ont une prédilection spéciale pour les tumeurs malignes. L'infection vésicale elle-même, d’une extrême facilité dans les tumeurs, puisque beaucoup de ces malades sont infectés gravement dès le 1% cathétérisme, peut devenir une indication formelle. Elle est, nous l'avons dit après d’autres, très rebelle dans les vessies néoplasiques et la pyélonéphrite ascendante la complique souvent avec ses multiples dangers.
L'intervention peut être encore commandée par des troubles mécaniques graves dans le cours de
l'urine. Les malades des obs. VII, XV, XXIX, avaient fréquemment de la rétention vésicale par des caillots. Outre les inconvénients nombreux de cet accident, les dangers en sont encore accrus par la fréquence de l'infection au cours des sondages, même les plus minutieusement aseptiques, sur laquelle nous ne reviendrons pas.
Il'en est de même pour certains cas d'uronéphrose consécutive à l'obstruction d’un uretère par la tumeur ; on àa même signalé des cas de rupture vésicale consécutifs à l’obstruction du col de la vessie.
Quant aux interventions palliatives, elles relèvent presque toujours de ces indications particulières, lorsque la loi d'exérèse des tumeurs n'est pas applicable, et sont moins que les interventions curatives sujettes à des contrindications.
Les premières de ces contrindications sont évidemment, d’après la formule même de cette loi, la grande extension, l’infiltration ou la multiplicité des tumeurs qui en rendent l’extirpation complète impossible. La sensation d'induration vésicale étendue est alors très importante, et, dans ce cas particulier, le toucher rectal combiné au palper hypogastrique semble fournir des données plus utiles que la cystoscopie. La recherche des ganglions est trop souventnégative, pour donner des renseignements de quelque valeur. Les observations de malades non opérés Ia, Ila, Ia, Va, VIa, VIIa, XIa, XITTa, X Va sontdes exemples de cette contrindication, formelle au point de vue de l'intervention curative, mais qui peut-être limitée,
en vue de l'intervention palliative parles hématuries considérables, les douleurs ou lestroubles mécaniques graves.
Une contrindication plus absolue, s'étendant même aux opérations palliatives, est tirée du mauvais état général du malade. C'était le cas dans les obs. Ia, IXa, Xa. Dans l'obs. VIIIa, le cathétérisme uretéral avait révélé l'existence d'une pyélonéphrite double. Les malades des obs. la, Vla, VIla, IXa, Xa, âgés respectivement de 68, 72, 68, 69, SO ans, semblaient également ne devoir retirer de l'intervention que des avantages très hypothétiques, trop largement compensés par les risques courus.
Bien que nos observations n'en relatent pas d'exemple, disons encore que les tumeurs vésicales de l'enfant ne semblent guère judiciables du traitement chirurgical qui a presque toujours donné de mauvais résultats.
Ajoutons l'incertitude du diagnostic, mème avec la cystoscopie qui d’ailleurs peut être impossible ou en défaut (éclaircissement impossible du liquide vésical par suites des hématuries incessantes). Certaines tumeurs vésicales, les myomes extracavitaires surtout, sont souvent des trouvailles d'intervention exploratrice ou d’autopsie.
L'emploi du cystoscope dans le cas de tumeur a des contrindications nombreuses que ses avantages et les données précieuses qu'il fournit parfois, ne doivent pas faire oublier.Ces contrindications résultent de l’extrème facilité avec laquelle s’infectent la vessie néoplasique. De cette infection résulte une
sr e.
énorme aggravation de l’état du malade (infection générale, cystite douloureuse et rebelle). On n’emploiera donc ce procédé d'examen qu'avec de minutieuses précautions d’asepsie et en évitant tout trauma de la tumeur. Fréquemment, il vaut mieux renoncer à l'utiliser.
Ces indications et ces contrindications opératoires sont les plus universellement admises ; elles ont besoin d’être contrôlées par les résultats éloignés de l'intervention. Seule une statistique très étendue précisera leur valeur. Nous y apporterons notre contribution en étudiant les résultats éloignés de toutes les opérations pratiquées par notre maître, le D' Rafin, pour tumeurs vésicales. C’est ce que nous ferons dans un dernier chapitre, après avoir passé rapidement en revue les modes opératoires les plus employés. |
Les divers modes opératoires applicables aux tumeurs vésicales.
Lorsque le D' Rafin présentait, en 1905, à l'Association Française d’Urologie, son rapport si documenté sur le traitement chirurgical des tumeurs vésicales, la voie hypogastrique était de beaucoup la plus usitée pour aborder ces tumeurs.
Utilisée pour la première fois par Bilroth, en 1874, préconisée dès lors par le maître de l’école de Necker, elle avait détrôné rapidement la dilatation de l'urètre et la boutonnière périnéale, moins commodes, plus compliquées et ne permettant qu'une exploration vésicale presque toujours incomplète. L'apparition du cystoscope permit à Nitze de reprendre l'intervention par les voies naturelles, puisque l’objection n'existait plus du défaut d’exploration et de contrôle. Cette pratique, limitée en 1905, à l'école de Nitze, s'est depuis assez largement répandue.
Sont donc actuellement en présence, l'intervention sanglante par taille hypogastrique, de beaucoup encore la plus usitée, et la cystoscopie opératoire ardemment préconisée par ses partisans. Toutes nos
observations relèvent de la première méthode, mais les travaux récents ne nous permettent pas d'ignorer la seconde (Marion, Soc. Chirurg. Paris. La Presse médicale — Amici. 27 avril 1910. — Doré et Jack Mock. Ann. des Mal. des orge. gén.-ur. 1911). Nous étudierons d’abord la taille hypogastrique et ses diverses modalités.
L'incision peut être soit transversale, soit longitudinale. Dans le premier cas, l'éventration est souvent à craindre. La désinsertion des grands droits (Desnos, Cong. fr. d’ur. 1896) y remédierait suffisamment. L'incision longitidunale, habituelle, a été pratiquée chez tous nos opérés, avec section transversale ou désinsertion des grands droits lorsque le jour était insuffisant.
Nous ne signalons qu'à titre documentaire la résection temporaire ou définitive du pubis etla symphiséotomie, complètement abandonnées.
Après l’intervention vésicale proprement dite (que nous étudierons ensuite plus longuement), la suture peut être soit complète, soit incomplète avec drainage hypogastrique. Dans le premier cas, l’asepsie du milieu vésical est nécessaire. Lorsqu'elle est douteuse, le drainage vésical, réalisé à la fois par une sonde à demeure (sonde de Pezzer le plus souvent) et par le double tube hypogastrique est indispensable. Si l'intervention a nécessité un décollement cellulaire ou sous-péritonéal de la paroi vésicale, le drainage de la loge sera assuré par des drains ou des mêches. Exceptionnellement, le drainage périnéal sera utilisé.
L'opération vésicale proprement dite sera soit palliative, soit curative.
L'opération palliative consistera habituellement en un curettage plus ou moins profond du néoplasme, qu'on fera suivre le plus souvent de thermocautérisation (Obs. XXXV':à XLIT).
Les interventions radicales ou curatives pourront, suivant le nombre, l'étendue et le siège des tumeurs, comporter l’exérèse d’une portion seulement de la vessie, ou l’ablation de la vessie toute entière.
Les exérèses partielles, dans leur forme la plus simple, applicable aux néoplasmes n’intéressant que la muqueuse, et dans une petite partie de son étendue, pourront être réalisées de facons différentes. Pour les tumeurs à pédicule étroit, la section de ce pédicule, saisi entre des pinces, et sa ligature suffiront généralement. Si le pédicule est large, ou que la tumeur soit à la fois superficielle et sessile, on pourra la circonscrire au bistouri ou aux ciseaux. L'hémostase, réalisée par des ligatures, la thermocautérisation, ou une suture serrée, sera parfois nécessaire. Nos obs. I à X inclus et XIV pour les tumeurs bénignes, XV à XXV inclus pour les tumeurs malignes (soit 22 fois sur 42 interventions) relèvent de ce mode opératoire. Le siège de la tumeur est alors peu important. Dans les obs. Il et VIII, le méat uretéral était intéressé. On a pu abraser sa surface sans entraver son fonctionnement.
Lorsque le néoplasme pénètre en profondeur audelà de la muqueuse, tout en restant limité en surface, on devra enlever à son niveau la paroi vésicale dans
dl
toute son épaisseur. Suivant que l’on procédera, par rapport à la cavité,de dehors en dedans ou de dedans en dehors, les temps opératoires seront différents. Dans le premier cas, on commencera par décoller minutieusement la paroi vésicale du tissu cellulaire dela loge (couche graisseuse limitante de Clado)oude la séreuse péritonéale qu'on pourra isoler et protéger avant d'ouvrir la vessie. Ce sera la cystectomie partielle vraie. Si, au contraire, on va de dedans en dehors, la protection des tissus et des organes voisins est moins bien assurée. C'est le plus souvent après l’exérèse de la muqueuse, jugée insuffisante au cours même de l'intervention, que ce procédé moins parfait est employé. On l’appelle, pour le distinguer de la cystectomie proprement dite, résection partielle de dedans en dehors. Nos obs. XII (tumeurs bénignes) et XX VI à XXXII inclus (tumeurs malignes) comportent des cystectomies partielles. Nous trouvons 3 résections partielles de dehors en dedans : Obs. XI, tumeurs bénignes ; obs. XXXIII et XXXIV, tumeurs malignes.
Dans l’un et l’autre cas, l’exérèse intéresse toute l'épaisseur de la paroi. La présence du péritoine à son niveau devient alors un danger (obs. XXVIÏ). L'exérèse peut aussi être nécessaire au niveau d'un méat uretéral. Il faut alors sectionner l’uretère à la surface externe de la vessie et le réimplanter dans le voisinage (obs. XII, XXIX, XXX, XXXII). De ces deux constatations, il résulte évidemment que les difficultés et les risques opératoires dans la cystectomie et la résection partielles sont fonction du siège
de la tumeur, et nous pouvons, ainsi que l’a fait le D' Rafin dans son Rapport (loc. cit.), diviser à ce point de vue la vessie en 3 zones :
1°) Zone sous-péritonéale (Sommet : partie supérieure des facés latérales ; face postérieure). Danger d'ouverture et d'infection de la séreuse (obs. XXVT).
2 Zone uretérale. (On sait que le trigone est le siège fréquent des tumeurs vésicales). Danger d'arrachement, de coudure, d'infection de l’uretère réimplanté. |
3° Zone «libre», loin du péritoine et des uretères (face antérieure ; partie moyenne des faces latérales), où l'intervention est beaucoup plus facile. (Obs. XT, XXVII, XXVIIT, XXXI, XXXIII, XXXIV).
La protection du péritoine peut être réalisée par les soins apportés à son décollement. Certains chirurgiens (Suchard, Mikulicz, Bérard) l’incisent préalablement dans la cystectomie partielle, et le suturent en arrière de la zone vésicale à réséquer. L'ouverture de sa cavité est ainsi rendue presque impossible, au cours de l'intervention vésicale.
La réimplantation de l'uretère, sectionné au ras de la surface extérieure de la vessie, se fait soit sur la ligne de suture vésicale après l’exérèse, soit dans une boutonnière spécialement pratiquée à cet effet, en dehors d'elle. Quatre points cardinaux de catgut fin traversant toute l'épaisseur de la paroi de ce conduit suffisent généralement à en assurer la solidité. Si l'on constate un peu de tiraillement, on pourra le renforcer par des points plus superficiels reliant son adventice à la paroi vésicale. Le méat
ainsi formé fonctionne généralement bien. L’arrachement est rare, si la suture est soignée. Le rétrécissement est exceptionnel. Malheureusement, l’infection est assez fréquente, malgré les précautions d’asepsie et Ia pyélonéphrite en est la conséquence.
Ces difficultés et ces dangers se retrouvent au maximum, lorsque la multiplicité des tumeurs, leur étendue ou leur malignité imposent l'ablation du réservoir vésical tout entier, la cystectomie totale. L'obs. XIII relate un cas de papillomatose diffuse dont le seul traitement chirurgical possible était évidemment la cystectomie.
La vessie est au préalable décollée, sur toute sa surface, du tissu cellulaire environnant et du péritoine. Les uretères doivent être abouchés, soit à la peau, soit dans un organe voisin. L'ablation de la vessie sera faite soit par la voie hypogastrique, soit par le périnée, comme dans l’obs. citée.
La facilité avec laquelle se produisent l’ouverture et l'infection du péritoine, et leur gravité d’une part; l'absolue nécessité de conserver aux uretères leur bon fonctionnement d'autre part, font passer au second rang l’ablation proprement dite de la vessie.
L'isolement du péritoine, avec la conservation de son intégrité peut être le plussouvent réalisé par un décollement lent et minutieux. Il est assez fréquent cependant de trouver des adhérences dues soit à de la péricystite, soit à de l'infiltration néoplasique. L'ouverture de sa cavité peut alors se produire, et les morts par péritonite ne sont pas rares dans les
cystectomies.
Le traitement des uretères est le point capital, puisqu'il tient sous sa dépendance le fonctionnement des reins et la possibilité de leur infection.
Nous ne prétendons pas en étudier ici les détails de technique. Les traités classiques les décrivent fort bien. Le rapport cité du docteur Rafin en précise certains points spéciaux, les articles plus récents de Rowsing, Fenwick, Werhoogen et de Graeuve de même. De plus, nous n'avons qu'une observation personnelle de cystectomie totale. Mais l’abouchement des uretères est encore la cause principale d'échec du traitement idéal des tumeurs de la vessie que serait, sans elle, cette opération.
Nous devons donc noter les différentes méthodes destinées à la combattre.
L'ablation de la vessie supprime, en effet, non seulement un réservoir d’une grande utilité mécanique, mais une barrière contre l'infection des voies urinaires supérieures.
Le traitement le plus simple des uretères consiste à les abandonner dans la plaie opératoire. Absence de réservoir et danger d'infection sont alors manifestes (obs. XIIT. Première intervention).
Pour éviter de laisser le bout libre des uretères dans une plaie le plus souvent infectée, on a abouché les uretères à la peau : région lombaire (obs XII. Uretère droit), fosse iliaque (obs. XIII. Uretère gauche), périnée. Certains chirurgiens (Cf. statistique, publiée par Fenwick) ont même pratiqué cet abouchement dans une opération préalable (uretéronéostomie lombaire quelques jours ayant la cystectomie)
de façon systématique. Quoiqu'il en soit, le réservoir vésical n'est pas remplacé et le danger d'infection persiste. |
L'abouchement des uretères dans l’urètre, qui n aurait que le premier de ces inconvénients, n’a été réalisé que sur des animaux, à titre d'expérience, et semble présenter de très grandes difficultés pratiques, comme le montre l’échec des quelques tentatives faites sur le malade.
On à essayé, au moyen de divers procédés, de remplacer la vessie par un réservoir créé artificiellement aux dépens d'organes voisins.
Le premier en date consiste à réimplanter les uretères dans le rectum. Divers chirurgiens (Novaro, Vignoni, Krynski, Fowler, Duval et Terson, Boari, Martin, Maydl, etc.) ont proposé des formes spéciales de suture, destinées à empêcher l’infection ascendante, qui reste évidemment le danger capital de la méthode. Les résultats sont, pour la plupart, médiocres.
Il fallait éviter aux méats néformésle contact des fœces. On a proposé alors de dériver le cours des matières (anus contre nature. Giordano, Mauclaire, Muller, etc...) le rectum étant destiné à ne contenir que l'urine, qu’il tolère le plus souvent assez bien. On a pratiqué également l'exclusion d’une anse intestinale, reliée d’une part aux uretères, de l’autre à la peau (Goldenberg) ou à l’urètre (Poggi, Tizzoni). Il existe encore d’autres procédés. Les résultats en sont très irréguliers, et le plus souvent peu satisfai-
sants (Cf. Verhoogen, Cf. Rowsing, loc. cit.)
Enfin on a réimplanté les uretères dans le vagin partiellement fermé, qui semble à priort pouvoir s’adapter le mieux à cette fonction de réservoir contractile et relativement aseptique (Pawlick). Nous citerons à ce propos les essais intéressants du Professeur Pollosson (Pollosson, Cong. Gynéc. et obst. 6° sess. 1910. Thèse de Du Laurens de La Barre, Lyon, 1910). Les résultats ne sont pas en rapport avec l'ingéniosité de ce procédé si rationnel cependant chez la femme, etqui n’a pas d'équivalent chez l’homme. La réimplantation des uretères reste toujours la pierre d’achoppement de la cystectomie totale, et la vessie, selon le mot de Guyon, la vraie gardienne des uretères.
Quand aux interventions cystoscopiques rendues possibles par l'invention de Nitze et les nombreux appareils construits depuis dans ce but (Loévenhart, Kollman, Boehme, Lohnstein, Klose, Young, Casper, Stark, Baer, Strauss, Blum, Brenner, Valentin-Luys, et Marion notamment), leur mode opératoire esttrès simple pour un chirurgien connaissant bien son appareil. L'écrasement, la section par des pinces coupantes, un fil tranchant ou une anse galvanique, le curettage peuvent être employés selon les cas. L'avantage le plus net de la méthode est d'éviter les grands traumatismes et l’anesthésie générale. Nous renvoyons aux travaux du professeur Marion et de Messieurs J. Doré et Jack Mock pour l'étude détaillée de ce genre d'interventions, étude que nous n’avons pas à faire dans l'exposé des résultats opératoires éloignés d’observations personnelles.
Statistique des résultats éloignés.
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Avant de tirer de l'étude des observations qui précédent quelques conclusions, nous essaierons de leur donner pour base plus solide qu'une impression personnelle, sujette à caution, des chiffres aussi exacts que possible. Nous noterons brièvement les suites opératoires : (survie depuis l'intervention, survie depuis le premier examen, durée moyenne d'évolution des cas suivis de mort, depuis les premiers signes Jusqu'au décès, proportion de guérisons et de récidives), pour chaque mode opératoire, dans les tumeurs bénignes d’abord, ensuite dans les tumeurs malignes.
Nous comparerons à ces chiffres les moyennes leur correspondant chez les malades non opérés. Nous devons faire une réserve sur la valeur de ce parallèle. Les cas non opérés étaient ordinairement d'allure plus sévère et, toutes conditions égales d’ailleurs, devaient évoluer en un temps plus court.
Par compensation, la statistique correspondante des cas opérés n'embrasse que ceux suivis de mort opératoire ou de mort par récidive. La comparaison semble donc garder une valeur relative, puisque nous mettons en regard de part et d'autre les cas les plus
défavorables.
Sont exclus des moyennes (survie et durée totale d'évolution), les malades dont la guérison persiste actuellement ; ceux qui ont récidivé, mais survivent, ceux qui sont morts depuis sans récidive; une malade perdue de vue (XXI) et des malades pour lesquels il est impossible de fixer même approximativement le début de la maladie (XXXII, XXX VI, XXX VII). Pour l’obs. XXXVI, la première hématurie remontait à 19 ans avant l'intervention. Comme il s'agissait d’une tumeur maligne, nous ne pouvons lui attribuer avec vraisemblance ce premier symptôme
apparent.
Tumeurs bénignes — 14 opérés.
1° Exérèses simples — 11.
7 guérisons actuellement persistantes [, IV, VI, VIIL, IX, X, XIV. Le temps écoulé depuis l’opération est pour chacun d’eux, dans l’ordre, de 13 ans (mort d'affection intercurrente sans récidive), 4 ans, 3 ans, 6 mois, 3 mois, 3 ans D: 2 ans.
3 morts III, V, VIII. 1 mort par infection, 1 mois après (IT). 2 morts de récidive (V, VII), au bout, l’un de 2 ans 1/2, l’autre de 2 ans.
1 récidive avec survie persistante 6 ans 1/2 après (ID. |
£* Résection partielle de dedans en dehors 1 (obs. XI).
Récidive. Survie persistant À an et 9 mois après l'intervention avec bon état général.
+ Cystectomie partielle À (XI), avec réimplantation d’un uretère.
Récidive et mort. — Survie 5 ans.
Æ Cystectomie totale 1 (XIIT). Ablation en bloc de la
prostate et de la vessie.
Mort 3 mois après de pyélonéphrite.
La survie moyenne, après l'intervention, pour les 5 cas suivis de mort post-opératoire ou par récidive est de 2 ans.
La durée moyenne de leur évolution, depuis les premiers signes jusqu'à la mort, est de 9 ans.
Sur les 14 opérés nous avons:
14,28 °/, de mort opératoire.
35,72 °/, de récidive, dont deux survivent actuellement.
50 °/, de guérison persistant depuis une moyenne de 4 ans (de 13 ans à 3 mois).
Tumeurs malignes — 28 opérés.
A. Interventions radicales (20 cas).
1° Exérèses simples. 11 cas(XV à XXV inclus).
1 guérison persistant actuellement depuis 10 ans (XXII). Léger doute par défaut de cystocopie. Le malade écrit qu’il va € parfaitement bien ».
1 mort intercurrente sans récidive, | an après (XXIV).
1 cas perdu de vue sans récidive au bout de 3 ans et 8 mois (XXI).
1 cas en évolution avec incertitude sur la récidive,6 mois après (XXV).
7 morts. — À mort post-opératoire (XV), embolie cérébrale probable.
6 morts par récidive (XVI, XNILEXVUERSS XX, XXII), avec survie respective de 10 mois, 8 mois, 2? ans, 2 ans, 3 ans, 6 ans 1/2.
La survie moyenne des 7 cas suivis de mort est de 2 ans 1/2.
Durée moyenne d'évolution totale : 3 ans 5 mois. 2 Résections partielles de dedans en dehors — 2 cas (XXXIIT, XXXIV).
2 morts par récidive, avec survie moyenne de 3 ans.
Durée moyenne d'évolution : 3 ans 1/2.
3 Cystectomies partielles (7 cas).
a) N'intéressant pas l’uretère — 4 cas (XX VI, XX VII, XX VIII, XXXT).
2 morts opératoires.
2 morts par récidive, respectivement 8 mois et L'an après.
b) Avec réimplantation uretérale — 3 cas (XXIX, XXX, XXXIT).
3 morts par récidive respectivement 9 mois, 8 à 10 mois, 1 an et 8 mois après.
La survie moyenne des opérés pour cancer par cystectomie est de 8 mois et quelques jours.
Durée moyenne d'évolution : { an et 2 mois.
B. Interventions palliatives — 8 cas (XXXV à XLII inclus).
1 mort opératoire (XXXV). Pneumonie.
5 morts de récidive (XXXVI à XL inclus), avec survies de 3, 2, 6 mois, 2 et 3 ans.
2 récidives survivant actuellement (XLI, XLIT, 6 mois après.
Survie moyenne, { an environ.
Durée moyenne d'évolution, 2 ans et 5 mois.
Les tableaux ci-dessous portent sur l'ensemble de nos observations (tumeurs bénignes et tumeurs malignes), soit 37 opérés, après élimination de » malades opérés depuis moins d’un an, tous vivants (obs. IX, X, XXV, XLI, XLIT).
