INTRODUCTION

« De tous les ‘maux qui désolent l'humanité; Pulcère dé-‘jambe est sans contredit l’un des: plus fréquents et aussi lun des plus fâchieux paré qu'il atteint principalement la‘ classe inférieure: dé:

la société »,

Pn, Boyer

La guérison radicale des ulcères de jambe est un problème que les chirurgiens de tous les temps se sont posé: le nombre de procédés mis en usage pour attemdre ce résultat est considérable. C’est qu’il s’agit d’une affection si fréquente et si rebelle que malgré la patience et le talent des opérateurs, le succès n'a pas toujours été le prix de leurs efforts. En réalité « si la cure radicale des varices est une utopie, car on ne peut refaire les veines d’un membre », celle de l’ulcère variqueux demeure à juste titre un idéal thérapeutique.

Et cependant l'anatomie et la pathogénie des uleères de jambe montrent qu'il est théoriquement possible de modifier les troubles nerveux et circulatoires qui sont l’origine de ces ulcères dans des condi-

tions suffisantes pour en amener la guérison.

Aussi, croyons-nous utile, avant d'examiner et de comparer les principaux procédés opératoires de résumer les diverses opinions émises sur l’origine des ulcères variqueux (Ch. I) ;

Nous examinerons ensuite les différentes intervenventions chirurgicales dont la thérapeutique de cette affection s’est enrichie (Ch. IE) ;

Nous serons ainsi conduit à faire une sorte de parallèle entre chacune de ces interventions, à indiquer celle qui paraît le mieux indiquée dans tel ou tel autre cas. (Ch. TT).

Définitions et considérations pathogéniques.

On donne le nom. d’ulcère à une perte de substance qui au lieu d'évoluer vers la cicatrisation tend à persister et à s’accroître.

Cette définition convient aux ulcères de ‘jambe, mais à ce caractère essentiel de permanence ou de progrès qui différencie les ulcères des plaies ordinaires, il est nécessaire d’ajouter aux ulcères de jambe un autre caractère particulier : ils s’accompagnent toujours d’un état variqueux du membre inférieur.

La cause première des ulcères variqueux comme celle des varices semble bien résider dans un trouble de la nutrition générale produit par une dyscrasie, une diathèse héréditaire, telle que l’herpétisme ou l’arthritisme.

Mais quelle est la relation pathogénique qui unit l’ulcère à la varice? Y a-t-il entre ces deux faits anatomiques une relation directe de cause à effet ? Et si l’on tient compte du terrain arthritique de l'in-

ne ©

Se tr

dividu, de l’état variqueux des membres, ne doiton pas, d'après une théorie plus récente donner aux lésions nerveuses une part prépondérante dans l'évolution de ces ulcères ?

I convient donc, après avoir résumé les différentes théories qui ont cherché à expliquer la production de l’ulcère variqueux de faire dès le début la part de vérité qui révient à chacune d’eHes:

Un premier point doit être mis en tête de cette étude, c’est la disproportion fréquente entre le développement des varices et la production des ulcères variqueux. La ‘clinique a depuis longtemps remarqué ce fait : tels malades ont de grosses varices ‘bosses: lant le membre inférieur de gros pelotons variqueux, : etils échapperont toute leur vie à l'ulcère ; chez les autres, au contraire, qui ne présentent sur la peau‘ que de fines arborisations veineuses, sans gros peloi” tons apparents, on observera € ces plaies larges ‘et profürides, ces épaississements dans la peau, ces troubles profonds qui vont jusqu'à l'os et le couvrent d'hypérostose » (Forgue).

Ce‘contraste indique, à priori, comme l'a -dit Quénu, que pour faire une ulcération ‘il faut autre chose que des varices. Ce point de pathogénieé n’a! élec éclairé que par des Lravaux récents. Un membre variqueux est un lieu de moindre résistance que : contribuent à former les aftérations de la circulation périphérique artérielle et veineuse, Îles troubles de : son'inhervation trophique.

D’après les récherehes de Schreider, dé Riéhzi, de:

Quénuet de Gilson,la dégénérescence athéromateuse des artères a été fréquemment observée et celles-ci : auraient comme‘les veines leur part de responsabii® Htéss

Les troubles de la-circulation veineuse dont l'in: fluence est incontestable: sont dus surtout aux varie ces.

La théorie dé l'insuffisance valvulairé rend compte d’un très grand nombre de faits: L'excès depression" “Qui se-produit dans la saphène interne, insuffisante;" dès que le malade estdebout ou qu'il fait des efforts; se transmet dans les veinules de la jambe'jusqu'auxcapillaires. Puis cette pression devient ‘égale ou‘ supérieure à cellé des ramuscules artériels, d'où nütrition insuffisante de la peau et du tissu céllulaire sous-Cutané dela jambe:

Trendelenburg : insiste en outre sur ce fait: dans læveiné saphène interne, le sang qui reflue'à chaque: effort, aullieu de suivre‘une direction'‘centripète; suit” uné direction centifuge ; par les-anastomoses qui unissent de système veineux‘profond, il se précipite: dans les veines tibiales ou péronières et est ramené : ensuite dans la fémoôrale par la‘ veine poplitée. Maïs au niveau: de la saphène une partie du sang reflue: dans cette- dernière: et accomplit le même cireuit. Ainsi se forme un € cireulus veinosus », dans lequel le-sang perd de plus en plusses qualités nutritives.

Pour M.Delore enfin, les museles par leur'aetion sur des ‘veines à valvules ‘insuffisantes lancent le

sang:de la-profondeur: à ‘la: périphérie dans le terri-

OT

toire des saphènes par une sorte de « coup de bélier » et contribuent ainsi à lexagération des troubles: nutritifs.

Mais ces troubles nerveux et artériels n'expliquent pas tous les cas; c'est qu'en réalité la nutrition dés éléments anatomiques n'a point pour unique côndition l'irrigation sanguine : elle dépend aussi de l'excitation. nerveuse trophique. Les altérations trophiques du système nerveux ont un:rôle désormais incontestable. dans la pathogénie, des uleères de jambe. La preuve en a été fournie de deux: façons, —:par l'observation clinique des. faits, — par:lés. données -anatomo-pathologiques.

Dès 1812, Léveillé. signale le réfroidissément des. jambes atteintes d’ulcères variqueux, puis: Verneuil: décrit les crampes des mollets: En 1868, Auzihon: signale la diminution de la sensibilité du mémbre atteint duléère. Mais c'est depuis les recherches de M: Terrier et la thèse de son élève Séjournet (1833): que l'importance de ces troubles nerveux dans le: déterminisme de la nature de l’ulcère variqueux: a paru considérable,

M. Terrier à constaté leur existence € avant l’apparition de lulcère dans les cas où la peau déjà altéréc élait prête à s'ulcérer »; an lés ‘retrouve: at: niveau. de lulcère et après sa cicatrisation:

La sensibilité thermique est la première et la: plus constamment atteinte ; il y a retard dans la perceplion du chaud, erreur dans la perception du froid :

un Corps froid parait chaud dans des zones varia-